無錫市人民醫(yī)院倫理委員會FJ-SQ-17-1.0 1/4版本號：1.0/版本日期：2020年7月1日妊娠事件報告表?首次報告?隨訪報告報告日期：方案號中心編號受試者編號此為臨床試驗用妊娠報告表格，用于收集臨床試驗中受試者或其配偶的妊娠信息以及相關胎兒或嬰兒的不良事件日期的填寫須遵照格式“年年年年/月月/日日”，如2017/03/27。所有的內容需由研究者或被授權的相關人員填寫受試者信息國家：出生日期：身高：厘米cm體重：公斤kg性別：?男?女孕/產婦是否為男性受試者的女性伴侶？?是?否人種：?亞洲人?白人?黑人?其他若是“其他”，請注明：受試者相關病史?無?病史?家族史：開始時間：結束時間：?持續(xù)中?病史?家族史：開始時間：結束時間：?持續(xù)中?病史?家族史：開始時間：結束時間：?持續(xù)中?病史?家族史：開始時間：結束時間：?持續(xù)中?病史?家族史：開始時間：結束時間：?持續(xù)中孕/產婦相關病史（若孕/產婦為受試者女性伴侶）?無?病史?家族史：開始時間：結束時間：?持續(xù)中?病史?家族史：開始時間：結束時間：?持續(xù)中?病史?家族史：開始時間：結束時間：?持續(xù)中?病史?家族史：開始時間：結束時間：?持續(xù)中?病史?家族史：開始時間：結束時間：?持續(xù)中既往妊娠史既往妊娠次數(shù)：次正常分娩次數(shù)：次足月產次早產次自發(fā)性流產次數(shù)：次人工流產次數(shù)：次死產：次?不詳其他情況*（詳述）：*其他情況可描述如胎兒畸形、新生兒出生缺陷，或其他疾病。研究藥物信息（受試者）藥物名稱適應癥用藥途徑單次

劑量用藥

頻率開始時間首次暴露時間*結束時間?繼續(xù)使用?繼續(xù)使用合并用藥信息（受試者）?無藥物名稱適應癥用藥途徑單次

劑量用藥

頻率開始時間首次暴露時間*結束時間?繼續(xù)使用?繼續(xù)使用孕/產婦合并用藥信息（若孕/產婦為受試者女性伴侶）?無藥物名稱適應癥用藥途徑單次

劑量用藥

頻率開始時間首次暴露時間*結束時間?繼續(xù)使用?繼續(xù)使用*首次暴露時間須填寫“懷孕前”、“孕早期”、“孕中期”或“孕晚期”。孕/產婦實驗室檢查項目日期結果*正常值范圍***實驗結果若有計量單位須注明；**若正常值范圍有計量單位須注明。本次妊娠信息胎數(shù).：是否采取避孕措施：?是?否末次月經時間：是否為體外受精：?是?否預產期：妊娠結果?不詳?正在懷孕?自發(fā)性流產?失訪?正常分娩?人工流產（?社會因素*?胎兒異常詳述：）（轉至13）（轉至12）?早產?死產?畸胎?宮外孕時間：胎齡：周（死產/流產時間）（死產/流產時胎齡）*社會因素：出于非醫(yī)學因素考慮所致流產，包括計劃生育、自行要求等嚴重不良事件是否為嚴重不良事件？（核對所有選項）導致嚴重不良事件的可能性：?否?是?與研究藥物有關?死亡可能相關的其他原因：?無?與其他治療有關（伴隨治療或早先治療）?與研究醫(yī)療操作有關?其他（意外、新發(fā)疾病、并發(fā)癥等）

詳述：?導致住院/住院時間延長入院時間：出院時間：?導致顯著或永久的人體傷殘或者器官功能的損傷?危及生命?先天性畸形或出生缺陷?重要醫(yī)學事件新生兒信息出生日期：出生時胎齡：周若為多胎，活產數(shù)：分娩方式：?順產?剖腹產（詳述原因：）性別：?男?女?未知身長：厘米cm體重：公斤kg頭圍：厘米cmApgar評分（0-10）：1分鐘；5分鐘；10分鐘；體格檢查結果：?正常范圍?異常（詳述：