慢性腎衰的治療莫志寧450707慢性腎臟病(CKD〕定義：各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙〔腎臟損害病史大于3個(gè)月〕，包括腎GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因GFR下降〔<60ml/min·1.73m2〕超過3個(gè)月，即為CKD。一、原發(fā)疾病和加重因素的治療二、慢性腎衰的一體化治療治療一、水的平衡，即干體重。如何判斷：1)患者自覺舒適，沒有眼瞼、面部及兩下肢浮腫。2)患者無活動(dòng)后呼吸困難，無夜間胸悶而憋醒。3)血液透析后患者血壓根本正常。4)胸部X線片：心影不大，肺野清晰，無胸水征。5)超聲心動(dòng)圖示心臟大小正常。 二、糾正水、電解質(zhì)紊亂二、糾正水、電解質(zhì)紊亂高鉀血癥的處理應(yīng)當(dāng)每月監(jiān)測HCO3-，讓其維持在22.0mmol/l或以上糾正酸中毒有利于保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，改善肌肉功能和β2微球蛋白的代謝，降低合并癥和死亡率碳酸氫鈉片一般為，嚴(yán)重中可達(dá)3-15g/d，必要時(shí)靜脈輸入。三、糾正酸中毒CKD1-4期患者<130/80mmHg；CKD5期患者<140/90mmHg；維持性透析〔MHD〕患者有透析前和透析后血壓、透析間期的家庭血壓。數(shù)據(jù)說明透析前血壓和死亡率之間有一個(gè)“U〞形關(guān)聯(lián)MHD患者透析前血壓SBP控制在130～159mmHg是適宜的。四、高血壓的治療目標(biāo)對(duì)透析患者高血壓的治療應(yīng)該首先嚴(yán)格控制鹽分和容量超負(fù)荷，然后才是降壓藥物的劑量滴定或者強(qiáng)化治療。限制飲食中鈉的攝入，個(gè)體化調(diào)節(jié)透析液的鈉濃度，防止短時(shí)間透析，并且盡量到達(dá)干體重是控制容量超負(fù)荷主要的非藥物干預(yù)措施。選擇適宜的降壓藥物應(yīng)該個(gè)體化，并應(yīng)該基于血壓降低的效果、是否具有心臟保護(hù)作用、透析期和透析間期的藥代動(dòng)力學(xué)以及不良反響等方面來選擇，實(shí)驗(yàn)證明β受體阻斷劑、長效CCB能降低MHD的CVD發(fā)生率和死亡率。長效CCB不會(huì)被透析去除，它們的藥代動(dòng)力學(xué)不受腎衰竭影響，是最正確選擇。經(jīng)過優(yōu)化控制措施后血壓仍然控制不佳時(shí)，需要聯(lián)合其他降壓藥物治療時(shí)，除了利尿劑之外，主要的幾種降壓藥都可以用來治療透析患者的高血壓。高血壓的治療策略所有CRF的患者，初始無論有無CVD臨床病癥都需要評(píng)估心血管疾病，要篩查所有傳統(tǒng)或非傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因子。傳統(tǒng)因素：包括老年、男性、高血壓、糖尿病、脂質(zhì)代謝紊亂、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)等與一般人群相同的CVD危險(xiǎn)因素；非傳統(tǒng)因素，包括蛋白尿、貧血、鈣磷代謝紊亂、高甲狀旁腺素血癥、氧化應(yīng)激、微炎癥、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、潛在的血栓形成因子、高同型半胱氨酸血癥等。各項(xiàng)危險(xiǎn)因子指標(biāo)處理根本與各指南意見一致，但需注意該類藥物在CRF患者的藥動(dòng)學(xué)和藥代學(xué)不同，調(diào)整or慎用or禁用！四、心血管疾病排除失血、造血原料缺乏等因素外，HGB<100g/l時(shí)，就應(yīng)啟動(dòng)rHuEPO的治療。目標(biāo)值110-120g/l，115g/l最好；應(yīng)用rHuEPO治療時(shí)應(yīng)重視鐵劑的補(bǔ)充；除非存在極嚴(yán)重貧血需及性糾正時(shí)，CFR患者不主張積極輸血治療，因?yàn)檩斞嬖谳斞嚓P(guān)的各種必然風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致致敏狀態(tài)會(huì)影響移植效果。五、貧血以往叫做“腎性骨病〞，2005年正式更名為慢性腎臟病骨礦物質(zhì)代謝紊亂〔CKD-MBD〕。根據(jù)K/DOQI指南的建議，從CKD3期〔eGFR<60ml/min〕就應(yīng)開始進(jìn)行有關(guān)的檢測和治療，監(jiān)測的指標(biāo)包括矯正的血清總鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是慢性腎臟病礦物質(zhì)代謝紊亂的重要表現(xiàn)類型之一六、慢性腎臟病骨礦物質(zhì)代謝紊亂當(dāng)CKD3-5期患者血清鈣、磷、iPTH超過目標(biāo)值時(shí)就應(yīng)該盡早啟動(dòng)相應(yīng)治療措施！1〕小劑量持續(xù)療法:主要適用于輕度SHPT患者或中重度SHPT患者維持治療階段。用法:0.25

ug，每天1次，口服；2〕大劑量間歇療法(沖擊療法):主要適用于中重度SHPT患者。

iPTH

300-500

pg/ml，每次1-2

ug，每周2次，口服;

iPTH

500-1000

pg/ml，每次2-4

ug，每周2次，口服;

iPTH>1000

pg/ml，每次4-6

ug，每周2次，口服。活性維生素D使用方法：K/DOQI2021年以前七、透析時(shí)機(jī)的選擇早透析組GFR12ml/min，晚透析組GFR9.8ml/min2021KDOQI2021年最新的關(guān)于血液透析充分性的臨床實(shí)踐指南對(duì)透析時(shí)機(jī)描述如下：1〕對(duì)于CKD〕4期以上(GFR<<30ml/min/1.73m2的患者，應(yīng)開始進(jìn)行宣教，讓患者及其家屬知曉腎功能衰竭的后果和可以選擇的治療方式。治療方式包括腎移植、腹膜透析、血液透析、藥物保守治療。2)對(duì)于選擇血液透析的患者，應(yīng)主要根據(jù)他們的臨床表現(xiàn)來決定開始透析的時(shí)機(jī)，而不僅僅是腎功能的水平。需要評(píng)估的臨床表現(xiàn)包括尿毒癥的病癥體征、蛋白質(zhì)能量消耗的證據(jù)、代謝紊亂和容量負(fù)荷的程度。因此提出了“方案透析〞的觀點(diǎn)到目前，尚無循證證據(jù)可證明某種特定透析方式可作為伴有糖尿病ESKD患者的首選治療。醫(yī)師應(yīng)公正地告知患者信息后，建議由患者自主選擇透析方式。歐洲腎臟學(xué)會(huì)-歐洲透析和移植學(xué)會(huì)〔EDA-EDTA〕指出：同血液透析〔HD〕相比，腹膜透析〔PD〕在起始透析2年內(nèi)有更顯著的生存獲益，但長期透析的獲益那么較少。目前我國大局部患者因經(jīng)濟(jì)或工作原因無法維持每周三次的HD治療，因此PD可能是一個(gè)較好的選擇。八、透析方式的選擇九、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)每天屢次觸摸瘺管有無震顫。通暢的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，能捫及震顫或者聽到血管雜音，如果震顫感減弱或無震顫，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系保持瘺側(cè)肢體清潔，切勿抓傷、碰傷皮膚，保持傷口敷料清潔、枯燥。敷料沾濕或污染時(shí)要及時(shí)更換，以防傷口感染。一旦發(fā)現(xiàn)切口有紅腫、發(fā)熱、疼痛等感染跡象時(shí)，要立即根據(jù)情況進(jìn)一步處理。九、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)急性腎損傷：〔一〕嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀≥7.0mmol/L或有嚴(yán)重心律失常。〔二〕急性肺水腫，對(duì)利尿劑無反響。〔三〕嚴(yán)重代謝性酸中毒，pH<7.15，血HCO3-＜13mmol/L。慢性腎衰：1.

藥物不能控制的高血鉀＞6.5mmol/L；

2.

水鈉潴留、少尿、無尿、高度水腫伴有心力衰竭、肺水腫、高血壓等藥物不能控制時(shí)；

3.

藥物不能糾正的代謝性酸中毒pH＜7.2；

4.

并發(fā)尿毒癥性心包炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥如神智恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神病癥等。十、緊急透析指征1.維持原量或減量使用大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素、某些青霉素類〔例如氨芐西林、哌拉西林〕和頭孢菌素類中的頭孢曲松、頭孢哌酮當(dāng)屬此類。此類在腎功能輕度損