淺述中醫對腦的認識【摘要】本文從《內經》及歷代醫家對腦的生理解剖的認識入手，比較系統地闡述了腦的生理功能，腦與人身三寶一一精氣神的關系以及腦與腎的關系，認為腦是精氣神匯注之臟，以精氣為體，神明為用；腦髓之源濫觴與腎，腦之功能賴腎中精氣溫煦等，以期為中醫治療腦病提供思路。【關鍵詞】腦髓學說；腦病；中醫；腦與腎[Abstract]ThispapertakesalookatthetraditionalChinesemedicalunderstandingofthephysiologyandanatomyofthebrain，beginningwiththeYellowEmperor’sInternalClassicandtheopinionsofChinesemedicalpractitionersthroughouttheages.Asystematicdescriptionismadeofthephysiologicalfunctionsofthebrain，therelationshipbetweenthebrainandthe“threetreasures"(essence，qiandspirit)，andtherelationshipbetweenthebrainandthekidneys.Itistheauthors’opinionthatthebrainorgancollectsessence，qiandspirit：thebodyofthebrainisessenceandqi，anditusesclear-spirit.Inaddition，thesourceofbrain-marrowisthekidney，andthefunctionalityofthebraindependsonthewarmthprovidedbykidneyessenceandqi.ItishopedthatthethoughtsinthispapermayprovideabenefitfortheclinicaltreatmentofneurologicaldiseasesinTCM.[Keywords]brain-marrowtheory；neurologicaldisease；TCM；brainandkidney隨著人類疾病譜的變化，腦病已成為嚴重影響人類生命和生活質量的疾病。中醫學對腦的認識源遠流長，歷代文獻對腦的重要性的論述也頗見真諦，特別是明清時期及建國以后，中醫腦髓理論有了長足的發展。挖掘和整理中醫腦髓理論，對豐富中醫腦髓學理論和指導臨床無疑有著十分重要的意義。1腦的生成腦的生成始于胚胎，由先天之精化生而成。如《靈樞■經脈篇》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為十，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發長。”全元起注《黃帝內經■素問》第47篇說：“人先生于腦，緣有腦則有骨髓。”所以《內經》認為腦是由父精母血結合的先天之精而化生，生成于諸器官的形成之前。腦髓既生之后，補給來源又分為二，首先，由腎精不斷化生精髓以充沛。腎有藏精生髓的生理功能，腎精充盛，則髓海得以充養，腦也能發揮正常的生理功能，《素問■逆調論篇》云“腎不生，則髓不能滿”，程杏軒《醫述》曰“腦為髓海……髓本精生，下通督脈，命火溫養，則髓益充……精不足者，補之以味，皆上行至腦，以為化生之源”，說明了腎精化生為髓，充沛腦髓的整個過程。其次，后天水谷之精不斷補充，水谷之精是人體生長發育的物質基礎，是人體生命活動的主要來源，腦也賴水谷精微之充養。《靈樞■五癃津液別論》曰“五谷之津液，和合而為膏者，內滲于骨空，補益腦髓而下流于陰股”。王清任《醫林改錯?腦髓論》云：“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，又名腦髓。”水谷是氣血津液的來源之一，氣血津液對腦髓的生成和營養均至關重要，《靈樞■決氣篇》亦云“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄澤補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液”，一旦水谷所化之津液嚴重缺乏，必致“色夭腦髓消”。張錫純《醫學衷中參西錄■論腦貧血治法》說：“血生于心，上輸于腦。”由上可知，腦髓是由先天之精所化生，又得腎精的轉化為髓和后天水谷的補充以保持其充滿［1］。隨著醫學的發展，迨至清代對腦的生成過程又有了新的認識，如清■王惠源在《性原廣嗣■胎孕化形生稟元質次序論》中，作了形象性的描述“子宮既感凝成孕……如酵水和面，Z郁而熱發也，遂成三泡，如雨水滴水之水泡，三泡既成，首成三支，心一，肝一，腦顱一，是胎質模形之兆發也。三泡發后，名曰人胚……夫至三泡，以結成腦顱與頭之全體，所以須用多精質之體，與其德也……”。2腦的結構腦居于頭骨之內，合信的《全體新論》云“頭骨居上，共八骨湊合而成，以保護全腦”［2］。《寓意草-卷一》亦云“頭為一身之元首……其所主之臟，則以頭之外殼包藏腦髓”。其生理解剖，常與髓合并論述，《靈樞■海論》曰“腦為髓海，其輸上在于其蓋，下在風府”。有關腦的結構，在《道藏》中收載的歷代道書中均有較詳細的記述。人腦大體上分為“九瓣”或稱“九宮”，即四方四隅，并中央，皆為神靈居住之所。而現代神經解剖研究明確了人腦由兩個額葉、兩個頂葉、兩個顳葉、兩個枕葉以及中央部位間腦等九個部分構成。腦內九宮名稱及功能，從道書《大洞經》開始逐漸固定下來。《道藏■上清洞真九宮紫房圖一卷■九宮紫房三丹田訣》云“夫卻入者從南卻往就項后之北是也，兩眉間上卻入三分為守寸雙田……凡一頭中有九宮也”。這是對九宮的名稱和解剖位置的描述。古人通過研究發現，腦髓結構細致精巧，溝回眾多，復雜難分，謂有“百節”。如《道藏■云笈七簽■黃庭內景經?至道章》載“泥丸百節皆有神，腦神精根字泥丸”。古人還認識到腦與脊髓的關系，如宋■邵康節曰“今視藏象，其脊骨中髓，上至于腦，下至于尾骶，其兩旁附肋骨，每節兩向，皆有細絡，一道內連腹中，與心肺緣及五臟相通”（《觀物外篇》），說明腦與脊髓相連，并通過“細絡”和內臟相通。清代劉思敬在《徹剩八編內鏡■頭面臟腑形色觀》中對腦的解剖論述更為詳細，“……頸節膂髓，連腦為一……腦之皮分內外層，內柔而外堅，既以保全體氣，又以肇始諸筋，筋自腦出者六偶，獨一偶逾頸至胸，下垂胃口之前，余悉存頂內，導氣于五官，或令之動，或令之覺。又從膂髓出筋十三偶，各有細絡旁分，無膚不及。其以皮膚接處，稍變似膚，始緣以引氣入膚，充滿周身，無弗達矣。筋之體，瓤其里，皮其表，類于腦，以腦與周身聯系之要約”。雖與現代解剖學認識有出入，但說明古人對腦及脊髓、神經已有較類似的描述。3腦的生理功能腦為髓海，由精氣所化生，有九宮百節結構，為元神之府，能過經絡、脊髓等與全身密切相連，具有主持思維、發生感情、產生智慧、控制行為、支配感覺、統帥全身的綜合作用，因而腦是人體生命活動的根本。3.1腦為髓海，內蘊清靈之氣，為元神之府腦為至清之臟，不能容邪，犯之則病。如王肯堂《證治準繩■真頭痛》云“蓋髓海真氣所聚，卒不受邪，受邪則死，不可治”，因“六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆會于頭，為至清至高之處……至清而不可犯也”。又“頭為諸陽之會”，頭位居最高，屬天陽之位，只有陽氣通達，才能“若天與日”，使腦髓轉運疏泄，以敷布周身，故腦內蘊清靈純陽之氣，不能容邪，邪犯則病，病則難治。《醫述■卷十一■雜證匯參》云“腦為髓海……腦髓純者靈，雜者鈍，耳目皆由以稟令，故聰明焉”，腦以清靈為其性，腦清則神識清明，主持有度，靈動機敏。又腦為髓海，髓屬液，至清至純，水谷精微中和合而為膏者才能得藏。清靈之氣“喜靜謐而惡動擾，靜謐則清明內持，動擾則掉搖散亂”（《證治準繩■眩暈》）。在正常情況下，清陽出上竅，濁陰走下竅，以保持腦髓清純靈動之性。《素問?脈要精微論》說“頭者，精明之府”，《黃帝內經素問集注■脈要精微論》說“諸陽之神氣，上會于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭為精髓神明之府”，說明腦是精神匯聚之所，以主神志活動。《顱囪經》云“……元真在頭曰泥丸，總眾神也”，程杏軒引《會心錄》曰“夫六府清陽之氣，五臟精華之血皆會于頭，為至清至高之處，故謂人之元首，至尊而不可以犯也……蓋腦為神臟，謂之泥丸宮而精髓藏焉。人生精氣實于下，則髓海滿于上，精神內守，病安從來……腦藏髓，腦為元神之府以統全身”。以上所論皆言腦神之至尊至重。腦神總領眾神的作用，即言腦是人體生命活動的主宰，只有腦髓充盈，腦神得守，才能發揮其“以御邪氣，陶甄萬類”的作用，人體生理活動才能得以正常，正如《素問■五常政大論》曰“根于中者，命曰神機，神去則機息”。元神一語，本出于道家。元者，初也、始也、根也，動之端也（朱熹《性理精義》），此神乃五神之主宰。如唐《仙籍旨訣■道生旨》云“元神如主，千神如臣”，“陽神者，是純陽之精英，是元神也，非五藏諸體之神，能生其三魂七魄及諸體之神”。清?王宏翰《醫學原始■元神元質說》認為"元神即靈性，一曰靈魂，一曰神性，一曰神靈，即天之所命之靈性也”。元神之發生，是腦髓陰陽互相摩蕩之結果，故曰“腦散細微動覺之氣”[3]。“動覺”其意有二，“一使周身有運動之德，一使周身有知覺之德”[4]（《醫學原始■動覺至細之力德論》）。元神外發而表現為神機（張景岳曰“神為機之主，機為神之使”），神機為元神之使，將元神傳達至全身各處。神機所行之路為神經（明■方有執《本草抄■桂枝》“用經之權，神經之妙用也”），該“神經”內通清竅、經絡、臟腑、血道、氣道，外聯皮毛、肌腠、筋、骨，故腦髓通過元神、神機、神經，行使統御生命的“神明之主”功能。李時珍提出“腦為元神之府”，《本草綱目■辛夷發明》云“鼻氣通于天，天者，頭也，肺也。肺開竅于鼻，而陽明胃脈環鼻而上行。腦為元神之府，而鼻為命門之竅。人之中氣不足，清陽不升，則頭為之傾，九竅為之不利”。《實用中醫腦病學》認為李時珍雖然提出這一著名論斷，但是并未說透。認為“神”，廣義是指生命的外在征象，也即每一個活的機體一切生命機能狀態如思維意識、精神狀態、語言氣息、表情動態、面目五色等的外象表露，而狹義之神卻可以概括為三個方面的含義，一為直覺和思維過程，如《靈樞?本神》所指的神、魂、意、志、思、慮等，這主要是指感知、記憶、思維、想象、志意等過程；二是指情感過程，即喜怒憂思悲恐驚，稱為七情，亦稱五志，分屬五臟，五志的表露反映五神的變化；三是創造性思維，如《素問?八正神明論》所云“神乎神，耳不聞，目明，心開而志先，慧然獨悟，若風吹云，故曰神”，即超常智慧與靈感，這實際就是腦為元神的具體表現】5］。腦髓元神又為五官九竅之司。五官是靈機之窗，故腦又稱為“清竅”、“清空”、“機竅”、“竅絡”等。竅者，神機出入之所；絡者，傳導、反射之路。以上所說諸竅，皆由腦之祖竅所統，何以言之?祖竅受元神所主，具開合、升降、出入之能，諸竅為祖竅所使，而生傳導、反射之功。因此，腦髓既是接收之器，更是傳出指揮之官。五官九竅之生理作用，是腦神生理功能向外之表現】3］。總之，“夫腦者，一身之宗，百神之會，道合太玄，故曰泥丸”（《修真十書》），故陳紹勛曰：“頭腦為神、魂、魄、意、志會聚之所。”因此，五臟精華之血，六腑清陽之氣，皆上奉于腦，溫養祖竅，而生精神、感覺、意識、思維、記憶、運動以及喜、怒、憂、思、悲、恐、驚、哀、樂、愛、憎、視、聽、嗅、味、語言等功能（任繼學《腦髓述要》）。3.2維系經絡，內外協調從形神合一的觀點來看，因頭為精明之府，神機之源在腦，故邵子說“形統于腦”。《黃庭經■泥丸》亦云“泥丸百節皆有神”。《東醫寶監》亦云“神為一身之主”，“頭為天谷以藏神”。所以人體百節都與腦神有密切聯系，而經絡為傳導傳達之路，如唐容川曾明確指出“臟腑經脈，皆交于腦，源流出入，豈無其路”［6］。《靈樞■邪氣臟腑病形篇》云“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”，此語說明人身十二經脈與其相通的三百六十五絡所有的氣血運行都上達于頭面部，通過頭面空竅，腦與全身經脈相聯系。如督脈和足太陽經直接入絡于腦；手少陰、足厥陰、足太陰、足少陽、足陽明的經別從目系和腦相聯系；足太陽、足少陽、足陽明、手太陽、手少陽的經筋均從目周圍的孔竅聯系于腦。腦又和脊髓相接，占據人體中軸，通上貫下，聯內系外，使腦和周身組織發生密切聯系，神氣由此游行出入，發揮其重要的生理作用。在經絡與腦的關系中，尤應重視腦和督脈的關系。督脈總督諸陽，貫脊，入顱絡腦，統帥和調節全身陽經之氣血，如《難經■二十八難》說“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”，說明諸經脈上會于腦，在督脈監督下，接收腦的支配，進而調節全身的功能活動。另外，督脈還起著輸布精髓的作用，在李｛《醫學入門?卷首》中言“腦者髓之海，諸髓者皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之”，從現代解剖學觀點來看，督脈的循行部位正是中樞神經系統之所在，是腦聯絡全身臟腑肢節，溝通內外上下的樞紐，所以有“督為腦之經脈”之說。4腦與精、氣、神精、氣、神為人身三寶，生理情況下，精化氣，氣生精，精成髓，氣助精，氣旺則精足髓充，髓充則腦健。任繼學教授認為精、氣、神構成人生命之三維體系，并對三者關系論述甚詳。4.1精是腦生成的物質基礎“精”有先天與后天之分。腦為髓之海，腦髓是腦最基本物質，其生成來源于先天之精，《靈樞■經脈篇》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”先天之精又是如何生成新的生命而化生腦之真氣的呢?腦髓初生之時，形成而未判，左右不分，形質莫辨，此之謂無極。中國古代哲學家認為，萬事萬物之化生，皆始于無極。所謂“無極之真，二五之精妙合而凝……二氣交感，化生萬物”（《性理精義》），即指此而言。無極之真，“真”指真精、真氣，真精在真氣催化下，形成為腦髓，腦髓由陰精陽氣相互轉化，一分為二，分為左右。腦之左者主動、主升、主開，右者主靜、主降、主合，故腦髓為太極之象。這也是無極生太極，太極分兩儀之理。《性理精義》云“太極本無極也”，而萬物又“統體一太極也”。太極動而生陽，動極而靜，靜而生陰，一動一靜，互為其根。陰柔陽剛，陰舒陽縮，催化腦髓生出“多細絡如細腺（線）”，內涵“多精質之體”（《性原廣嗣》）。在太極的作用下，方化生出一百六十億個腦細胞，而編織成人體的重要器官一一腦。先天之精固然是腦髓生成之原，但依賴“腎精轉化”和水谷精微之氣以補充。腎精轉化的途徑是腎之精髓，灌注骨孔，供全身主骨的脊髓而上輸于腦，使腦得其養，水谷充養于腦，乃真氣之并而充身，其“五谷之津液，和合而為膏者，內滲于骨，外溢腦髓”（《靈樞■五癃津液別》）。由此可見，精是腦髓生成的基本物質。4.2氣是腦功能發揮的根本“氣”是生命起源化生之本，生長壯老已之能，故為人主要生理之淵藪，所以《靈樞經■本藏》說：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也。”而人身內外、上下之氣，皆稟受于父母之精。此精內胎祖氣，故清■黃元御《四圣心源》曰：“祖氣者，含抱陰陽。”也就是父母賦予陰氣、陽氣，二者相互滲透，相互為用，轉化為真氣。真氣者，為氣之根，又命元氣、原氣，“腦為真氣之所聚”。由于氣具有功能和物質的兩重意義，所以腦之真氣亦不例外。就功能而言，神的產生依賴于元氣與腎精，所謂“氣者，神也”。就物質而言，一方面“所受于天，與谷氣并而充身者也”（《靈樞■刺節真邪》）。另一方面，氣產生于精，精的化生又有賴于氣。所以精之活性，必須依賴氣之催化作用，才能發揮其功能。“三寶”中元氣是維系其他二者的橋梁，在病理情況下，元氣虛則精神俱衰。如王清任《醫林改錯■腦髓說》云：“腦髓中一時無氣，不但無靈機，必死一時，一刻無氣，必死一刻。”4.3神為腦之用神為生命起源之一，又是生命活動存在的象征。神始于男精女血交媾之中，“兩精相搏謂之神”（《靈樞■本神》），“夫神者，生之本”，“生者神之本，形者神之具”（《養生類纂?養生部》）。人之生長衰老死亡，無不與神息息相關。《靈樞■上古天真論》曰：“形與神具，而盡終其天年。”《靈樞■移精變氣論》則更明確指出：“得神者昌，失神者亡。”元氣是腦主神明的根本，如《素問■六節藏象論》說：“氣和而生，津液相成，神乃自生。”神是腦的核心功能，若精不化氣，氣不生精，精氣虧虛，腦失所養，則出現不同程度的神志改變。有神衰失用，腦神不足的表現，有神失本位，散亂迷惑的表現，有神明蒙蔽，明君失主的表現。綜上所述，腦是人身三寶（精、氣、神）匯注之臟，以精氣為體，神明為用，三者必須相互資生，相互轉化才能維持機體陰陽的平衡。5腦與腎腎為人體重要臟器之一，體具陰陽，系水火之宅。人之五臟六腑和經絡的生理活動，皆發源于腎。所以，腎是生命之根，精微之府，氣化之基。腎藏精，生髓以充養骨骼，腦為髓海，是精髓聚會之處，正因為腎精化生腦髓，腎為元氣之根，從而保證腦神之用，所以彭用光說“腎受精氣故神生焉，傳曰：聚精會神此也”（《體仁匯編》）。周學海亦稱：“大氣者，精之御也，精者，神之宅也，神者，氣與精之華也。各生于五臟，而五臟之中，又各有所主，是故氣之主，主于命門；精之主，主于腎；神之主，主于心［7］。”周氏雖云“神之主，主于心”，而“腦為元神之府”，故心之神實亦受命于腦，所以腎為精氣神之本，只有腎氣旺盛，腎精充足，才能生髓而上通于腦。5.1腦髓之源濫觴于腎腎藏精，精生髓，髓聚于腦，故腎為生髓之官，腦為聚髓之海。腦由先天之精所化生，形體生成后，又為腎精轉化為髓而充沛。管子曰“腎生腦”（《管子?水池》），《素問■經脈篇》曰“人始生，先成精，精成而腦髓生”，《素問■五臟生成篇》說“諸髓者，皆屬于腦”，《素問■奇病論》曰“髓者，以腦為主”。《靈樞■海論》中云“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”，指出了腦髓上界在天靈蓋的百會穴，下界在風府穴，“督脈貫脊，上至風府，入屬于腦”，風府以下為脊椎管，脊椎管內之髓為脊髓，脊髓經項后之髓孔上通于腦，合為腦髓，由此可見，脊髓原與腦髓相通。同時“督脈起于下極之俞，并于脊里”，故督脈上通于腦，下通于腎，而脊是精髓升降之通路。髓之生成皆由腎精所化，腎中水精得以命火激發，則直接入督脈注入脊髓，上行于腦，泌其津液以潤養腦髓。此理在《醫學衷中參西錄■治肢體痿廢方》描述甚詳：“背脊一條髓筋，乃是髓入腦之來路……細按其道路，則以腎系貫脊而生，脊髓上循入腦，于是而為腦髓，是腦為生髓之所，乃聚髓之所，故名髓海。”程杏軒在《醫述■卷十一?雜證匯參?腦》中對此也有所論述“腦為髓海……髓本精生，下通督脈，命門溫養則髓益充……精不足者，補之以味，皆上行之腦，以為生化之源”，具體地說明了腎精化生、填充腦髓的過程。王清任《醫林改錯■腦髓說》中也指出：“精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓，盛腦髓者，名曰髓海。”因此，腎為腦之本，腎氣之強健、腎精之充盈，于腦髓發育之健旺有密切關系。此即葉子雨《伏氣解》所言“腦髓即由腎氣從督上滋”，可見腦髓-脊髓-骨髓，皆由腎生，是一源三歧，腎腦關系甚為密切［3］。《中醫藥匯海■論腦以腎為本》中對此闡述得更為透徹：“腦為髓海……腦髓之充實，皆由脊髓上輸所致……故腦性最靈，善能記憶，人之靈固莫負于腦，然其實起于腎。”5.2腦之功能賴腎中精氣溫煦腎中精氣充盈，髓化生有源，髓海得養，髓海充足，則腦之功能健全，腦所主之功能得以正常發揮，則精力充沛，耳聰目明，思維敏捷，動作靈巧。“是腦者，精氣之所會，髓足則精氣能供五臟六腑之驅使，故知覺運動無不爽健”（《醫學衷中參西錄■治肢體痿廢方》）。腎藏精，又主命門之火，腎精能生髓充腦，命火能溫煦腦髓，所以能保持腦髓的經常充足，以發揮其正常功能。再者腎寓元陰元陽，為五臟之本，氣血生化之根，十二經脈之基，生元神而藏于腦，腎精足則髓足，髓足則腦充，發揮其寓化神機、帥遣陰陽、榮營四肢百末、轄管五臟六腑、行使統帥之功。反之若腎精不足，髓海空虛，則腦失所養，產生種種病變，《素問■逆調論篇》“腎不生，則髓不能滿”；陳修園《醫學從眾錄》指出“腎為肝之母，而主藏精，精虛則髓海空虛而頭重”；均從病理角度反證了腦髓必須靠腎精化生，髓海得滿，腦的生理功能才得以發揮。5.3精以生神，精足神強腎主作強而出伎巧，腎藏精，精生髓，髓充骨，髓又上通于腦，腦為髓海，府精神明，故精足則令人能力堅強、智慧靈活。而伎巧之所以出，乃腦之神明為用的結果。“腎藏志”，記憶事物者謂之志，唐容川說“事物之所以不忘，賴此記憶，記在何處，則在腎經，益腎生精化為髓，而藏之于腦中”（《中西匯通內經精義》），所以人之腦力足則才智精力從生，而生之者在腎。若腎精不足，還會影響到骨骼的發育和肢體的運動。《靈樞?海論》曰“髓海有余，則輕勁多力，自過其度，髓海不足，則腦轉耳鳴，目無所見，懈怠安臥”，唐容川云“精以生神，精足神強，自多伎巧，髓不足者，力不強”。張錫純在《醫學衷中參西錄■論腦貧血的治法》中更是明確地指出因髓