急性腎損傷(Acute KidneyInjury，AKI)急性腎衰竭（ARF）??急性腎衰竭（ARF）是由于各種原因使兩腎功能在短期內（數小時或數天）迅速減退，氮質代謝廢物堆積，水、電解質、酸堿平衡失調，血肌酐和血尿素氮呈進行性增高的綜合征急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)國際腎臟病和急救醫學界將ARF改為急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）–定義：病程<3個月的腎臟功能或結構異常，包括血、尿、組織學、影像學及腎損傷標志物–診斷標準：??48小時血肌酐絕對值上升≥0.3mg/dl或較基礎值增高50%??和/或尿量<0.5ml/（Kg.h)時間>6h（排除梗阻性腎病或脫水狀態）WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.20062012年KDIGO指南更新AKI標準血肌酐升高超過基線值1.5倍-確認或推測發生在7天內48小時內血肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.5umol/l)尿量＜0.5ml/kg/h，且持續6小時以上概念更新：?? 從急性腎衰竭（ARF）至急性腎損傷（AKI）至急性腎臟病（AKD）至腎臟病發作（kidneyattack）–ARF：主要指需要進行腎臟支持治療的急性腎損傷患者，并不是全部–AKD:-符合AKI標準；-3個月內腎小球濾過率（GFR）下降超過35%或Scr升高超過50%；-3個月內GFR下降至60ml/（min.1.73m2）以下；-腎臟損傷時間短于3個月–kidneyattack:急性腎臟疾病系列綜合征統稱為“kidneyattack”-包括單純腎臟缺血（中毒、過敏、代謝、梗阻以及膿毒癥）、-急性腎臟結構或功能異常AKDAKIARF急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)AKI覆蓋的腎臟損傷GFR正常伴腎臟損傷的標志物改變GFR開始下降GFR明顯異常FromAcuteRenalFailuretoAcuteKidneyInjury：What’sChanged？2002年急性透析質量倡議組(ADQI)制定了AKI的RIFLE分級診斷標準BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212嚴重程度分級預后分級AKI病因PrerenalIntrarenalPostrenal腎前性血容量降低有效血容量不足DiureticVomitingDiarrhea腎自主調節反應受損心排量降低全身血管擴張腎動脈收縮腎性-腎血管性病變腎臟大血管疾病ThrombosisAtheroembolism腎性-腎小球疾病毛細血管內增生性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎腎小球腎炎腎性-腎間質性病變RashFeverHematuria急性間質性腎炎腎性：急性腎小管壞死(ATN)IschemiaNephrotoxins定義：各種病因引起腎缺血及/或腎毒性損害導致腎功能急驟、進行性減退而出現的臨床綜合征病理??ATN病理改變肉眼觀：腎增大而質軟，剖面見髓質呈暗紅色，皮質腫脹，因缺血而呈蒼白色ATN病理改變光鏡：腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞臨床表現-ATN臨床病程分期：??起始期遭受導致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發生明顯的腎實質損傷此階段ARF是可以預防的??維持期典型為7～14天，也可短至幾天，長至４～６周出現少尿，尿量在400ml/d以下多系統臨床癥狀消化系統食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等嚴重者可發生消化道出血呼吸困難，憋氣高血壓，心力衰竭意識障礙，抽搐出血傾向代謝性酸中毒，高鉀血癥，低鈉、低氯血癥呼吸系統循環系統神經系統血液系統代謝紊亂多器官功能衰竭 死亡率高達７０％??恢復期及時正確的治療，腎小管上皮細胞再生、修復，出現多尿，晝夜排尿3～5L但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉鑒別診斷ATN與腎前性少尿鑒別補液試驗（+）,支持腎前性少尿尿液分析腎后性輸尿管梗阻膀胱頸部梗阻尿道梗阻如何診斷AKI??首先明確是AKI還是慢性腎臟病（CKD）–既往病史–影像學：腎臟大小–參考：貧血、鈣磷水平??明確腎前性、腎后性還是腎實質性??腎性ARF定位：腎小球、腎小管、腎間質或腎血管慢性腎臟病基礎上的AKI好發人群包括原有慢性腎臟病，特別是合并糖尿病、高血壓、動脈硬化患者，常見原因包括：藥物：造影劑、非甾體抗炎藥，抗生素1介入治療手術或長時間低血壓、脫水致腎缺血血壓控制不良發生惡性高血壓原有腎臟病加重或病變重新活動5實驗室檢查現在AKI常用血清肌酐及尿排除量作為診斷及分級指標，但是不夠敏感缺乏早期診斷指標致使診斷及治療延遲是AKI至今死亡率仍高的原因之一—— 診斷指標應敏感、特異，臨床應用方便AKI早期診斷指標?? 半胱氨酸蛋白酶抑制劑（cystatinC)CyctatinC對于診斷AKI更加敏感，比Scr預測腎功能衰竭危險指標早兩天?? 尿酶（NAG等）較常規指標早0.5～4.0天發現AKI腎小管損害，但是特異性較差?? 腎臟損傷分子-1（KIM-1）對缺血性或腎毒性AKI的早期診斷具有更高的敏感性，并不易受慢性腎臟疾病和尿路感染的影響。腎小管上皮細胞損傷后12h內從尿中排出?? 中性白細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）–腎缺血后2～6h血濃度及尿排泄量即增加，是敏感、特異的AKI早期診斷指標?? 白細胞介素18（IL-18）:–腎缺血后6h尿中IL-18即增加，早于SCr增高，而腎前性ARF尿中濃度不增加?? AKI的標志物組–尿NGAL和尿IL一18可以作為診斷AKI的早期預測性序貫標志物影像學檢查?? 尿路超聲對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助?? KUB?? IVP?? CT、MRI?? 放射性核素檢查?? 腎血管造影腎活檢重要的診斷手段在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性AKI都有腎活檢指征治療措施?? 明確病因?? 支持、對癥治療：維持體液平衡糾正電解質及酸堿平衡紊亂熱量-蛋白質營養支持?? 替代治療：RRTPreventionandTreatmentofAKI-KDIGO指南2012評估危險因素年齡>75歲CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2心力衰竭動脈粥樣硬化性周圍血管病變肝臟疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染評估容量狀態后適當補液HIGHRISKAKI高風險患者管理原則??停用腎毒性藥物??保證容量和灌注壓??監測血肌酐和尿量??盡量避免造影劑使用30AKI的治療-KDIGO指南2012一般治療(1A)營養支持治療??AKI任何分期病人總能量達到20-30Kcal/kg/d??不要為了避免或延遲RRT而限制蛋白質攝入??非高分解、非透析患者攝入蛋白質0.8-1.0g/kg/d,RRT治療患者1.0-1.5g/kg/d,CRRT及高分解患者1.7/kg/d??優先選用胃腸方式給AKI患者提供營養補液治療：?? 低血容量者：重復小劑量補液(250ml晶體液/膠體液）密切監測CVP和尿量監測乳酸和堿剩余水平?? 嚴重膿毒血癥者：慎用高分子量羥乙基淀粉藥物治療??藥代動力學改變（分布容積、清除、與蛋白結合）需要調整藥物劑量并發癥治療??糾正高血鉀??糾正酸中毒??治療心力衰竭??抗感染KDIGO Guidline2012The use of diuretics in AKI??不推薦用利尿劑預防AKI發生(1B)??不推薦用利尿劑治療AKI，除非有容量負荷過重(2C)袢利尿劑Against！！腎臟替代治療（RRT）的目的維持水、電解質、酸堿和溶質平衡防止或治療可引起腎臟進一步損害的因素，促進腎功能恢復為原發病和并發癥的治療創造條件HowRRTisManagedRRT開始治療的最佳時機？？？選擇不同RRT模式的標準？？？RRT治療的最佳劑量？？？RemainUncertain頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒PH<7.15難以糾正的電解質紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環障礙和有機酸尿癥導致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量<0.3ml/kg/h持續24h或者無尿12hAKI伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量負荷過重累及終末器官：心包炎，腦病，神經病變，肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營養重度中毒或藥物過量嚴重的低體溫或高體溫臨床適應癥生化指標適應癥KDIGO Guidline 2012RRT開始指征(1B)腎功能減退功不能夠滿足機體基本生理需要！！??透析方式：??間歇性血液透析（ＩＨＤ）??腹膜透析（ＰＤ）??連續性腎臟替代治療（