骨科診療規范診療指南診療常規2023版

第一篇創傷骨科第一章創傷與急救基本問題第一節多發骨與關節損傷一、首次檢查和搶救二、第二次檢查三、最終治療和第三次檢查第二節創傷性休克第三節骨筋膜室綜合征第四節擠壓綜合征第五節脂肪栓塞綜合征第六節開放性骨折第二章骨折第一節上肢骨折一、鎖骨骨折二、肱骨近端骨折三、肱骨干骨折四、肱骨髁上骨折五、肱骨髁間骨折六、肱骨內、外髁骨折七、尺骨鷹嘴骨折八、橈骨小頭骨折九、前臂雙骨折十、前臂單根骨折十一、孟氏骨折十二、蓋氏骨折十三、橈骨遠端骨十四、舟骨骨折第二節下肢骨折一、股骨頸骨折二、股骨轉子間骨折三、股骨轉子下骨折四、股骨干骨折五、股骨遠端骨折六、臏骨骨折七、脛骨平臺骨折八、脛、腓骨骨干骨折九、脛骨遠端骨折十、踝關節骨折十一、跟骨骨折十二、跖骨、明骨、趾骨骨折第三節骨盆及散臼骨折一、骨盆骨折二、欖臼骨折第四節脊柱骨折一、頸椎骨折二、胸椎及腰椎骨折脫位第五節脊髓損傷第六節肋骨及胸骨骨折一、胸骨骨折二、肋骨骨折第三章關節脫位第一節肩鎖關節脫位第二節肩關節脫位第三節肘關節脫位第四節腕部關節脫位一、腕舟狀骨脫位二、月狀骨脫位三、月骨周圍腕骨脫位第五節髖關節脫位第六節膝關節脫位第七節踝、足關節脫位一、距骨骨折和脫位二、中跚關節損傷三、跖跚關節脫位和骨折脫位第四章小兒骨浙損傷第五章手外傷一、開放損傷二、手部骨折三、手部關節脫位第二篇關節外科第六章肩部疾病第一節肩部撞擊癥第二節肩關節周圍炎第三節肩袖損傷第四節彈響肩第五節彈響肩胛第七章肘部疾病第一節肱骨外上罷炎第二節肘管綜合征第三節肘骨化性肌炎第八章腕及手部疾病第一節腕管綜合征第二節月骨骨軟骨病第九章髖部疾病第一節股骨頭骨軟骨炎第二節股骨頭骨髓滑脫第三節彈響髖一、關節外彈響二、關節內彈響第四節股骨頭壞死第十章膝部疾病第一節膝分離性骨軟骨炎與關節內游離體一、分離性骨軟骨炎二、關節內游離體第二節色素絨毛結節性滑膜炎第三節Baker囊腫第四節膝滑膜軟骨瘤病第五節髖骨軟化癥第六節膝部韌帶及半月板損傷一、內側副韌帶損傷二、外側副韌帶損傷三、前交叉韌帶損傷四、后交義韌帶損傷五、半月板損傷六、半月板囊腫七、盤狀半月板八、膝關節創傷性滑膜炎第十一章踝足部疾病第一節跟痛癥第二節平足癥第三節糖尿病足第三篇脊柱外科第十二章頸椎疾病第一節自發性寰樞椎脫位第二節頸椎病第三節急性頸椎間盤突岀癥第四節頸椎管狹窄癥第五節頸椎失穩癥第六節頸椎小關節創傷性關節炎第七節后縱韌帶骨化癥第十三章胸椎椎管狹窄癥第十四章腰椎疾病第一節腰椎間盤突岀癥第二節腰椎椎管狹窄癥第三節腰椎關節突關節紊亂癥第四節腰椎失穩癥第五節脊柱滑脫癥第六節腰椎退行性關節突關節炎第七節椎間盤炎第八節第三腰椎橫突綜合征第九節棘間韌帶與棘上韌帶勞損第十節腰背筋膜纖維織炎第十一節急性腰扭傷第十二節慢性腰肌勞損第十三節髖尾痛第十五章脊柱側凸第一節總論第二節特發性脊柱側凸第三節成人脊柱側凸第四節神經肌肉型脊柱側凸第五節先天性脊柱畸形一、先天性脊柱側凸二、先天性后凸畸形三、先天性前凸畸形第十六章先天性靛關節脫位第十七章先天性馬蹄內翻足第十八章膝內翻第十九章膝外翻第二十章足躍外翻第五篇骨與關節感染第二十一章化膿性骨髓炎一、急性血源性骨髖炎二、慢性骨航炎第二十二章化膿性關節炎第六篇骨與關節結核第二十三章概述第二十四章關節結核一、単純滑膜結核二、單純骨結核三、全關節結核第二十五章脊柱結核一、椎體結核二、椎弓結核三、脊柱結核治療原則第二十六章骨盆結核第七篇骨與軟組織腫瘤第二十七章骨與軟組織腫瘤的分類第二十八章骨與軟組織腫瘤的臨床分期第二十九章常見的良性骨與軟組織腫瘤一、骨樣膏瘤二、骨瘤三、成骨細胞瘤四、良性軟骨母細胞瘤五、內生軟骨痛六、骨皮質旁軟骨癌七、Ollier病八、Maffucci綜合征九、單發性骨軟骨瘤十、遺傳性多發性骨軟骨痛十一、軟骨黏液樣纖維瘤十二、非骨化性纖維瘤十三、骨化性纖維瘤十四、骨韌帶樣纖維痛十五、淋巴管瘤十六、血管瘤十七、血管球瘤十八、神經纖維瘤十九、神經鞘瘤二十、脂肪瘤二十一、腱鞘巨細胞瘤二十二、骨巨細胞瘤二十三、骨囊腫二十四、嗜酸性肉芽腫二十五、動脈瘤樣骨囊腫二十六、骨纖維異常增生癥二十七、畸形性骨炎二十八、滑膜軟骨痛病二十九、色素沉著絨毛結節性滑膜炎第三十章常見的惡性骨與軟組織腫瘤一、骨肉痛二、骨旁骨肉瘤三、軟骨肉瘤四、間胚葉性軟骨瘤五、骨外軟骨痛六、骨纖維肉瘤七、尤因肉瘤八、脊索瘤九、惡性纖維組織細胞瘤十、脂肪肉瘤十一、惡性淋巴瘤十二、血管肉瘤十三、滑膜肉瘤十四、多發性骨髓瘤十五、骨轉移瘤第八篇骨與軟骨發育及代謝性疾病第三十一章骨質疏松癥第三十二章痛風第九篇非化膿性骨關節炎第三十三章類風濕性關節炎第三十四章兒童型類風濕性關節炎第三十五章骨關節炎第三十六章強直性脊柱炎

第一章創傷與急救基本問題第一節多發骨與關節損傷一、首次檢查和搶救在首次檢査時應用“ABCDE”法則，包括氣道(Airway)、呼吸(Breathing)%循環(Circulation)%傷殘(Ⅲsability)和暴露(Exposure)。優先考慮的身體功能是主要核心器官的氧氣和營養的供應，如果這些功能受損，將很快導致死亡或永久性損傷。需要注意的是呼吸功能受損比血壓下降和循環衰竭更快地威脅生命?而氣道阻塞比呼吸功能受損更快地引起死亡。另外，發現隨時威脅生命的問題，應在首次檢査時立即實施搶救措施。1.氣道處理是對所有創傷患者應優先考慮的，呼吸噪聲、打鼾、發出咯咯聲或尖聲及呼吸困難都表明有氣流異常和口腔、氣管的不通暢。必須檢査口腔和咽部，清除所有阻塞物；必須給予吸氧；必須經常重復檢査氣道的通暢，尤其是對于有面部損傷的患者2.快速評估患者的呼吸精神狀態改變或呼吸音異常提示氧合或通氣功能受損。首次檢査最常發現的威脅生命的胸部損傷是張力性氣胸、大量血胸、心臟壓塞、連枷胸、胸部開放傷和氣胸。3.在建立靜脈通路、輸液的同時進行循環的判斷。二、第二次檢查在了解和穩定危及患者生命的損傷后，應從頭到腳進行徹底的檢査。對那些已經在首次檢查中發現的問題必須重復檢查。最重要的是持續監測、重新判斷?在第二次檢査和最終治療的同時進行復蘇。盡可能地獲取完整的病史。第二次檢査時應徹底體格檢査，應考慮進行其他診斷試驗。經鈍性傷后高度可疑脊柱損傷的患者，還應拍骨盆、胸椎和腰椎的正位及側位X線片。動脈造影、CT掃描、泌尿生殖系統造影等，可根據具體情況采用。應避免就醫于無法進行重要生命體征監測或不能進行急診搶救的地方。三、最終治療和第三次檢查在鑒別和處理威脅生命的損傷后，進行最終治療，包括可能需要的所有特殊檢查。此時可以實施總體治療計劃，同時根據患者的損傷類型考慮優先順序和專科會診意見。第三次檢査應在第二次檢查后盡早進行，重新仔細進行有序的評估和全面檢查。其他檢査應根據患者的病情穩定情況和繼續搶救的需要加以考慮。第二節創傷性休克頸動脈、股動脈和饒動脈水平脈搏存在與否有助于估計收縮壓。在以上三點捫及脈搏提示收縮壓高于80mmHg；在頸動脈和股動脈可捫及而在橈動脈不能捫及脈搏則提示收縮壓約在70mmHg；只能捫及頸動脈搏動提示收縮壓在60mmHgo還要注意皮膚顏色、溫度和毛細血管充盈時間。毛細血管充盈時間大于2秒為異常。根據多個臨床參數來判斷是否存在休克（定義為組織/器官灌注不良）及其程度，并對出血（會引起或加重休克）進行相應治療。出血性休克的搶救包括以最大限度地加快輸液。對大多數失血患者可首先給予2?3L溫的等滲鹽水。繼續監測患者的反應如何，:.I度休克岀血表現穩定，不需要立即輸血。II度和III度休克可能表現為短暫的好轉反應，但然后常常又加重，需要進一步輸液和（或）輸血。持續的出血可能需要手術處理，而反應不良必須大量輸液。監測應包括生命體征、中樞神經系統狀態、皮膚灌注和尿量等。對于不能維持反應或根本無反應的，應監測中心靜脈壓、動脈血氣，并進行序列的灌注，但迅速的手術止血常能收到最佳效果。高齡或疑有心肌功能障礙的患者，應考慮心電圖和Swan-Ganz導管。對短暫反應或無反應者常需重復輸血。在嚴重休克或出血患者（收縮壓低于80mmHg或對輸液無反應），應先輸入新鮮冷凍血漿、血小板和鈣，而不是晶體液，同時保持患者和輸入液體的溫暖。所有這些措施只能看作維持血壓的臨時或短期方法，只是在手術止血前作為支持生命使用的。不能試圖單獨依靠輸液來穩定失血患者的生命體征。第三節骨筋膜室綜合征【概述】骨筋膜室綜合征是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組成的骨筋膜室內的肌肉和神經因室內壓力增高、急性缺血而產生的一系列癥狀和體征。常見于前臂掌側和小腿閉合性嚴重創傷，間隔內組織進行性水腫、出血，或因肢體包扎過緊、嚴重局部壓迫導致相應間隔內壓力增高、肌肉、神經急性缺血?如不及時治療，常造成缺血性壞死、攣縮（如Volkmann攣縮），帶來嚴重病殘。【分類】1.瀕臨缺血性肌攣縮指嚴重缺血早期，經積極處理及時恢復血液供應，可避免發生或只發生少量的肌肉壞死，而不影響患肢的功能或影響很小。2.缺血性肌攣縮時間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺血經積極治療，恢復其血供后，有部分肌肉組織壞死，由纖維組織修復，、形成瘢痕攣縮，出現特有的畸形如爪形手、爪形足等。3.嚴重的完全缺血性組織壞疽。【診斷】骨筋膜室綜合征的早期臨床表現以局部為主。只是在持續缺血，發生廣泛壞死時，才岀現全身癥狀，如體溫升高、脈搏增快、血壓下降、血沉加快、尿中出現血紅蛋白等。臨床表現為：1.患肢持續進行性劇烈疼痛，為早期癥狀，到晚期疼痛消失。2.神經組織對缺血最敏感，感覺障礙出現早，表現為受壓神經支配區感覺麻木、異常。3.手指或足趾呈屈曲狀態，肌力減弱，被動牽伸指或趾時可引起劇烈疼痛，為肌缺血的早期癥狀。4.患肢表面皮膚略紅、溫度稍高、腫脹、壓痛、張力增高，到晚期出現患肢蒼白或發始。5.早期患肢遠端脈搏、毛細血管充盈時間可能正常，晚期脈搏消失。【治療】1.本癥一旦確診，應立即切開所有內壓增高的骨筋膜間隔。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經發生缺血壞死的唯一有效方法。如張力過高，傷口可不縫合，待消腫后進行二期縫合或植皮閉合傷口。2.處理全身癥狀，包括抗休克、糾正酸中毒和高鉀血癥、處理腎衰竭。3.必要時截肢。第四節擠壓綜合征【概述】擠壓綜合征通常指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受外界重物長時間的擠壓或長時間固定體位下軀體的自壓，而造成肌肉組織的缺血性壞死，出現以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特征的急性腎衰竭。該病早期不易被診斷，常延誤診斷和治療，病死率較高。【臨床表現】1.病史曾在長時間受重物壓迫或昏迷狀態下，患肢受自身軀體壓迫，多發生于地震、塌方、翻車等意外事故中。2.局部表現主要表現為外傷后肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬、皮下淤血，皮膚張力增加，受壓皮膚周圍有水皰形成。值得注意的是，即使壓迫肢體部位的遠端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發生缺血壞死的危險，要注意檢查肢體的肌肉和神經功能，以判斷受累的骨筋膜間隔區內肌群情況。3.全身反應（1）休克：可因擠壓傷引起強烈神經刺激、廣泛組織破壞和大量血容量丟失，而迅速發生休克。（2）肌紅蛋白尿：如擠壓傷，肢體解除壓力后，24小時之內出現“褐色尿”或“血尿”，應考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白在血中和尿中的濃度，于肢體受壓后12小時達高峰，以后逐漸下降，1?2天后可恢復到正常水平。（3）高鉀血癥：因肌肉壞死，大量的細胞內鉀進入循環，加以腎衰竭排鉀障礙，在少尿期，血鉀可以每日2mmol/L上升，直到致命的水平。高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂和低血鈣，可以加重高血鉀對心肌的抑制和毒性作用。（4）酸中毒及腎衰竭：肌肉缺血壞死，使大量酸性物質釋放，使體液pH降低，致代謝性酸中毒，加上外傷組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產物積聚體內，非蛋白氮、尿素氮迅速升高，出現急性腎功能不全，少尿、無尿，以及神志不清、呼吸深大、煩躁、口渴、惡心等酸中毒、尿毒癥表現。【診斷】1.詳細了解擠壓傷病史，褐色尿、血尿、休克等癥狀。2.少尿、無尿，尿量少于每日400ml時，或持續少于17ml/h或12小時內無尿。3.尿相對密度低而固定在1.010左右，尿液檢査蛋白陽性，有紅細胞、白細胞和顆粒管型。4.肌紅蛋白在血和尿中的濃度升高，但在1?2天后可漸恢復正常，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）增高。5.血鉀迅速增高，尿尿素氮/血尿素氮之比V10：1，尿肌酊/血肌酊之比V20:1o6.血pH小于7.35，標準碳酸氫鹽（SB）小于20mmol/L。7.連續監測心電圖異常。8.分級I級：肌紅蛋白尿試驗陽性，肌酸磷酸激酶（CPK）明顯增高，而無急性腎衰竭等全身反應者。II級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK増高更明顯，血肌酊和尿素氮增高而無少尿，但有明顯的血漿滲入組織間隙，有效血容量丟失，出現低血壓者。HI級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK明顯增高，少尿或無尿，休克，代謝性酸中毒以及髙鉀血癥。【治療】1.現場搶救與判斷在突發災難性事故中，肢體或軀干長時間受壓者應特別注意，現場不能處理者，應做標記，及時轉運。（1）早期預防措施：受壓超過1小時以上傷員，可用5%碳酸氫鈉150ml靜脈滴注，堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。（2）補充血容量，防止休克。（3）患肢早期切開減張，避免肌肉缺血壞死，防止和減少壞死肌肉釋放有害物質侵入血循環，減輕中毒癥狀，也有利于患肢功能恢復。2.患肢處理（1）截肢指征1）肢體長時間受壓，患肢無血運或有嚴重血供障礙者。2）估計即使保留肢體也確無功能者，或經減張等處理后患肢的毒素吸收所致的全身中毒癥狀不能緩解，并有進一步加重趨勢者。3）合并有特異性感染，如氣性壞疽。（2）切開減張術：不論肢體受壓時間的長短或患肢遠端脈搏的有無，凡局部明顯腫脹、張力高或局部有水皰發生，或有相應的運動感覺障礙者，均應切開減張，并做到每一受累的骨筋膜間隔完全徹底的切開，清除所有缺血壞死組織，如組織是否存活一時難以判斷，可24小時后再次清創。3.相應骨折處理如有骨折，宜用外固定支架、骨牽引等固定肢體。4.急性腎衰竭的處理（1）少尿期的治療1）控制入水量：詳細記錄入水量，除飲水或靜脈補液外應包括內生水，體溫升高1食可增加200ml水，估計失水量時應包括顯性失水和非顯性失水。2）糾正酸中毒。3）糾正高血鉀：禁忌含鉀飲食或藥物，或使用庫存血。如血鉀持續升高，應考慮腹膜透析、血液透析。應用利尿劑，控制感染。（2）多尿期的處理：多尿期早期仍有尿毒癥。在全身水腫高峰期，仍按少尿期處理，注意電解質平衡，防止低鈉、低氯。氮質血癥消失后，應增加蛋白質攝入。第五節脂肪栓塞綜合征【概述】脂肪栓塞綜合征多發生在嚴重創傷，特別是長管狀骨骨折以后，是以進行性低氧血癥、皮下及內臟出血點、意識障礙、呼吸困難為特征的綜合征。臨床上可無癥狀或癥狀輕微，亦可表現為暴死而無其他脂肪栓塞綜合征的表現。創傷越嚴重，脂肪栓塞發生率越高，癥狀也越嚴重。全身各臟器都可被侵犯，肺栓塞、腎栓塞在臨床上比較常見。【分類】根據臨床表現，大致可分為以下幾型：1.暴發型傷后短時間清醒，很快發生昏迷，或在長管狀骨骨折復位操作過程中，突然發生昏迷，有時出現痙攣、手足顫動等癥狀，1?3天內死亡。臨床診斷較困難，往往在尸檢后才明確診斷。2.完全型或典型癥候群型往往在損傷12天后由意識完全清醒轉向意識模糊不清，出現發熱、脈搏快、呼吸急促、胸悶、上腔靜脈分布區域內皮下點狀出血。3.不完全型或部分癥候群型臨床表現輕，但仍可顯示低氧血癥。【診斷】1.主要標準（1）點狀出血，常見于頭、頸、上胸部皮膚或黏膜部位點狀出血。（2）呼吸急促，發紺，胸片顯示彌漫性或暴風雪樣陰影。（3）非顱腦外傷所引起的昏迷、抽搐、痙攣等腦部癥狀。2.次要標準（1）血氧分壓下降，低于60mmHgo（2）血紅蛋白在傷后無明顯失血的情況下，持續、迅速下降。3.參考標準（1）脈搏加快。（2）發熱。（3）血小板下降。（4）尿中有脂肪滴。（5）血沉增快，可超過70mm/ho（6）血清酯酶增加。（7）血中游離脂肪酸增加。上述標準中，主要標準有2項，或主要標準有1項，而次要標準、參考標準有4項以上時可確定診斷。無主要標準項目，只有次要標準1項及參考標準4項以上者，疑為隱性脂肪栓塞綜合征。【治療】1.呼吸支持治療是脂肪栓塞綜合征最基本的治療措施。癥狀較輕者，面罩供氧，定時血氣分析，使氧分壓維持在7.98kPa以上。對進行性呼吸困難者，應即行氣管切開或氣管插管，盡早用人工呼吸機輔助呼吸。2.維持有效的循環容量，預防肺水腫，及時補充新鮮血液、白蛋白、保持血液膠體滲透壓，以減輕肺部間質水腫。如果有效容量的維持得到保證，補液應保持出入量的負平衡。3.藥物治療（1）激素：如在有效的呼吸支持下，血氧分壓仍不能維持7.98kPa以上時，應使用激素，從而減輕肺水腫，降低毛細血管通透性，減輕游離脂肪酸對呼吸膜的毒性作用。（2）高滲葡萄糖：對降低兒茶酚胺的分泌、緩解游離脂肪酸的毒性有一定效果。（3）白蛋白：能與游離脂肪酸結合，使后者毒性作用降低。4.骨折的治療應根據全身情況和骨折嚴重程度給予處理，強調有效的固定和輕柔的操作。第六節開放性骨折【概述】骨折端或骨折血腫經軟組織創口與外界空氣相通稱為開放性骨折。【臨床表現】患肢可見皮膚及軟組織創面，部分患者就診時骨折尖端尚暴露在外；多發生于交通事故、高空墜落、機械絞軋、槍彈傷等高能量損傷之后，患者可同時伴有煩躁、精神萎靡、虛汗、手足發冷、心率加快、血壓進行性下降等創傷性、失血性休克表現。【診斷】1.直視下見到骨折端，或傷口內流出漂浮油滴的血液，或急診探查時可直接觸及骨質，可診斷為開放性骨折。2.X線表現（1）X線片上骨折端露出于軟組織陰影之外。（2）軟組織內有空氣陰影。3.開放性骨折常合并血管、神經損傷，應檢查患肢遠端動脈搏動、皮溫皮色及肢體感覺、運動有無異常。疑有血管損傷者應行多普勒超聲波檢查。4.注意全身情況，警惕有無內臟或其他伴發損傷。5.分型開放性骨折Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型：傷口清潔，長度不足"m。Ⅱ型：傷口長度超過1cm，但無廣泛軟組織挫傷，骨折端仍有血供。Ⅲ型：軟組織損傷嚴重，創緣血供不良，可伴有重要神經血管損傷。6.潛在性開放骨折，由于重力碾鏗，在造成骨折的同時使皮膚廣泛皮下剝離；此時皮膚不一定有傷口，但以后往往部分或全部壞死，轉化為開放性骨折。【治療】1.視全身情況和生命體征而定，復合傷患者應由有關科室人員共同處理。2.止血帶的應用傷口內有活動性岀血時需加壓包扎或用止血帶，并立即轉送手術室探査血管損傷。如患者來院時已使用止血帶，必須詢問止血帶使用時間和是否曾定時放松，應即行傷口包扎后松除止血帶，松除止血帶后如仍有后續出血，應立即使用器械止血。如止血帶持續安放時間過久，估計組織已廣泛壞死，則止血帶不宜立即放松，必須做好輸血、補液等準備工作后方可緩慢松除止血帶，以免毒素驟入血循環引起血壓突降。3.傷口用消毒敷料或盡可能干凈的毛巾、衣物等加壓包扎，并抬高患肢，未經清創，切勿將外露的骨折端還納。4.治療原則為盡早變開放性骨折為閉合性骨折。傷口的關閉需考慮以下因素：（1）受傷時間：一般8小時以內的新鮮傷口可以徹底清創后一期縫合，傷口張力過大的可通過成形手術縫合或做減張切口；8?24小時以內傷口仍可做清創術，能否縫合則應根據傷H的具體情況而定；超過24小時的創口已有感染者，不宜做清創術?可去除傷口內可見到的異物。（2）傷口情況：如有嚴重污染、天弋炎熱、創面已轉灰暗并有異味時，即使傷后不滿8小時，清創后仍不宜一期縫合；反之如果傷后已超過8小時，但創面比較潔凈，清創后仍可縫合。（3）皮膚缺損：皮膚有缺損時首先考慮用中厚層皮膚移植。骨骼、神經、血管和髁露肌腱表面均不宜做游離植皮，可根據具體情況和條件采用轉移皮瓣、帶蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣移植來覆蓋創面。由于創傷區周圍皮膚可能也受過暴力，做轉移皮瓣需慎重考慮。（4）皮膚剝脫：廣泛的皮膚皮下剝脫傷，雖無明顯傷口或傷口較小，但經判斷已有明顯血運障礙者，應急診切除后植皮。若判斷不清時，應抽出皮下積血、密切觀察，可在傷后48?72小時在麻醉下檢視傷口，做第2次清創術，清除在48?72小時內新形成的壞死組織，并采用合適的皮瓣覆蓋創面。5.骨折固定傷后時間短且傷口潔凈可采用內固定，以簡便、可靠而又不增加軟組織損傷為原則，感染機會較多的小腿和大腿開放性骨折可考慮外固定架，或采用骨牽引，以便于更換敷料。如骨折復位不佳，需待傷口完全愈合后再行處理。在傷口未可靠愈合時強行手法復位可能使傷口感染。已做骨牽引者，可調整骨牽引以矯正畸形。6.血管、神經損傷的處理（1）神經斷裂者需爭取對端縫接。有缺損者應用黑絲線或金屬絲將兩斷端固定在鄰近軟組織上，有助于二期修復時辨認，且可防止神經回縮。（2）主要血管斷裂者應迅速吻合。動脈缺損可釆用自體靜脈倒置移植，血循環建立后應第2次清創。（3）動脈缺損又有皮膚缺損者可考慮運用顯微外科技術設計一期組織移植，同時解決皮膚和血管的缺損。7.常規使用破傷風抗毒素1500U，給藥前須做皮膚過敏試驗，陽性者需用脫敏注射。污染嚴重者應給4500U，或傷后每周1次，共給3次。對有糞便、污泥等重度污染的傷口，傷后應注射多價氣性壞疽抗毒素10000Uo如疑有氣性壞疽，應立即一次注射抗毒素30000?50000U。8-開放性骨折本身的主要潛在危險為感染。重度開放性骨折還涉及肢體能否保留的問題。預防感染主要依靠徹底的清創，同時應盡早使用抗生素預防感染，選用廣譜抗生素。術后嚴密觀察患肢的血循環和有無感染發生。如有感染需及早引流。第二章骨折第一節上肢骨折一、鎖骨骨折常見的骨折之一，約占全身骨折的5%左右，幼兒更多見。【概述】按解剖部位分類：①內側1/3骨折，由直接暴力引起，可以合并第11前肋骨折；②中1/3骨折；③外側1/3骨折。大約80%的鎖骨骨折發生在中1/3部位。外側1/3鎖骨骨折又可分成兩型：①無移位：喙鎖韌帶未斷。②有移位：喙鎖韌帶已斷。【診斷】1.臨床表現（1）典型表現：有明確外傷史，以間接暴力多見。骨折部位腫脹、淤血、疼痛、患肩及上臂拒絕活動。（2）查體：骨折部位腫脹、淤血、外觀可有凹陷畸形，可觸及骨擦感，鎖骨有叩痛。幼兒可根據外傷史；檢查時，頭傾向患側，下須部轉向健側，從腋下托起或提拉上肢出現哭鬧或痛苦面容，提示可能有骨折。2.檢査X線片可顯示骨折及移位情況，對疑有喙鎖韌帶損傷者，可加拍對稱持重時的X線片判定，即雙手持4kg左右之重物呈垂直狀態下拍雙肩正位片。如喙突與鎖骨間距加大及骨折端移位程度加劇，則表明喙鎖韌帶斷裂。【治療】1.內側1/3骨折三角巾懸吊上肢4?6周。2.中1/3骨折（1）兒童無移位骨折，用“8”字形繃帶外層用寬膠布加固，固定3?4周。（2）有移位者先行手法復位，然后做“8”字形石膏繃帶固定，固定時間為4?6周，老人、粉碎性骨折應延長固定期，疼痛消失，兩上臂高舉過頭時不痛，并可摸到鎖骨內側亦有動作，說明骨折部位已有連接。鎖骨中1/3骨折不強調解剖復位，即使畸形愈合，亦不影響上肢功能。多次復位會產生骨不連接。鎖骨中段骨折手術指征為：①開放性骨折；②有血管神經損傷；③骨不連接；④追求美觀或早期活動要求手術治療等情況。內固定方法有髓內針固定和接骨板螺絲釘固定。3.外側1/3骨折依據骨折線與喙鎖韌帶的關系可分為3型：Ⅰ型：骨折在喙鎖韌帶和肩鎖韌帶間，骨折相對穩定，無移位，最為常見。治療上可選擇三角巾懸吊保護6周左右。Ⅱ型：喙鎖韌帶與鎖骨近端分離，骨折中度移位。因骨折段與喙鎖韌帶分離，骨折移位不易手法復位，原則上考慮切開復位及內固定治療。Ⅲ型：鎖骨外端關節面骨折。一般釆取保守治療，如繼發創傷性關節炎可手術切除鎖骨遠端。二、肱骨近端骨折【概述】肱骨近端骨折系指肱骨頭骨折及肱骨解剖頸骨折、肱骨外科頸骨折及肱骨大、小結節骨折。【診斷】1.局部疼痛、腫脹，腋前皺褶處有瘀斑。2.需拍正側位X線片。有時正位片顯示骨折并無明顯移位，但在側位片上卻可看到有明顯的成角畸形。如因疼痛而上肢不能上舉者，可采用經胸投射法拍片。無移位或移位＜lcm或成角V45。解剖頸骨折外科頸骨折大結節骨折小結節骨折骨折脫位型【治療】1.無移位骨折一般采用保守治療，如三角巾懸吊等。1?2周腫脹消退，疼痛緩解后即開始功能鍛煉。2.解剖頸骨折易發生肱骨頭缺血壞死，保守治療效果多不佳，可考慮切開復位及內固定，對老年人或難以復位固定的骨折可考慮一期行關節置換。3.外科頸骨折首選閉合復位治療。對無移位骨折，用三角巾懸吊。外展型骨折不必復位，三角巾懸吊或石膏固定。內收型骨折，手法復位后外展位固定。粉碎骨折如移位不大也可保守治療。對骨折移位明顯，手法復位困難或有軟組織嵌入時，可選擇手術切開復位及內固定。4.大結節骨折單純大結節骨折常有明顯的移位，手法復位困難，可行切開復位內固定。如系肩關節脫位合并大結節脫位，肩關節復位后大結節常自發復位。5.小結節骨折少見。多合并關節后脫位。骨塊小可行保守治療。若內旋受限，可行手術復位固定。6.3部骨折和4部骨折手法復位困難，應行切開復位、簡單固定，盡量保留肱骨頭血運。如發生肱骨頭壞死，必要時可行關節置換。7.骨折脫位根據骨折脫位情況決定，2部骨折脫位首先行閉合復位，必要時進行切開復位。3部骨折脫位多考慮手術。4部骨折脫位、累及關節面或關節頭劈裂時可考慮關節置換。三、肱骨干骨折【概述】肱骨干骨折多見于青壯年患者，發生率占全身骨折的1%?1.5%。【診斷】1.有外傷病史，局部腫脹、瘀斑和畸形都比較明顯。輕微外傷即產生骨折時，應懷疑病理性骨折。2.肱骨干骨折可分為上1/3、中1/3和下1/3骨折。肱骨中下1/3骨折容易并發橈神經損傷，應檢査有無腕下垂，伸指、伸拇和外展拇指功能是否喪失，并詳細記錄。3.拍正側位X線片，上1/3骨折的骨折線在三角肌止點的近端，肱骨上段處于內收位，中1/3骨折的骨折線在三角肌止點的遠端，肱骨上段處于外展位。【治療】肱骨干骨折復位要求不高，接觸面達1/4?1/3、成角畸形不超過5°都可以獲得良好的功能和外觀的恢復。多次復位是肱骨干骨折骨不連接的原因之一。1.非手術治療（1）U型石膏夾（2）懸吊石膏-（3）胸肱石膏（4）尺骨鷹嘴突牽引后兩種方法已很少應用。2.手術治療手術指征：（1）骨折斷端間有軟組織嵌入。（2）開放性骨折有條件的在清創時即行內固定。（3）已產生骨不連接者。（4）復位位置不滿意，希望能達到解剖復位者。內固定方法很多，有各種接骨板、螺絲釘以及交鎖髓內針等。3.并發癥的處理橈神經損傷以觀察為主，但應使用肌電圖隨訪觀察神經恢復情況。大部分患者預后良好。四、肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是小兒常見的一種骨折，多發生于10歲以下。【分型】根據暴力來源和移位情況，可分為伸直型和屈曲型。跌倒時，肘關節半屈或全伸位、手掌著地，暴力經前臂向上傳遞而達肱骨下端，使肱骨髁上最薄弱處發生伸直型骨折。其骨折線從前下方斜向后上方，骨折近端移向前方，而骨折遠端移向后上方，骨折處向前形成成角畸形；當跌倒時肘關節屈曲、肘后著地，暴力由肘部傳至肱骨下端時，發生屈曲型骨折。其骨折線由后下方斜向前上方，骨折遠端向前上方移位。【合并傷】伸直型骨折近端向前方或側方移位，可壓迫或挫傷肱動脈、正中神經、橈神經。血管損傷后可并發前臂肌肉缺血性攣縮，導致“爪形手”畸形。【臨床表現】肘部明顯腫脹變形，有時出現皮下淤血和皮膚水皰。伸直型骨折時，鷹嘴與遠側骨折片向后方突出，骨折近側端向前移，外形上似肘關節脫位。但骨折時仍保持肘后三角的關系。合并肱動脈損傷時，橈動脈搏動消失。X線片可以明確診斷。【治療】1.對無移位或移位小不影響功能的肱骨餵上骨折，可用三角巾固定。移位明顯者需行手法復位和石膏固定。2.伸直型骨折復位時，用對抗牽引解決重疊移位，同時必須將骨折遠端推向橈側，防止肘內翻。復位后，石膏固定，肘關節屈曲90°。固定后，應密切注意末梢血液循環、手指的感覺和運動情況。手法復位不成功，或因骨折部腫脹和水皰嚴重無法進行復位時，可行前臂皮牽引或尺骨鷹嘴部骨牽引，經垂直牽引復位。如上述療法失敗，或為陳舊性移位骨折，或疑有血管、神經斷裂者，應及時切開探查。3.屈曲型骨折治療原則與伸直型相同，但復位的方向相反。復位后，用石膏托固定，肘關節置于半伸位或伸直位，一周以后改為功能位。五、肱骨髁間骨折【概述】此類骨折多見于成年人。因成年人肱骨下端發育較好，外傷情況下一般不易引起骨折，而是呈現出肘關節脫位的特點。若暴力較強，可出現該處骨折且多呈粉碎狀，單純髁間骨折并不多見。【診斷要點】1.外傷史，明顯腫脹、瘀斑，肘后三角關系被破壞。2.注意遠端肢體有無血液循環障礙和神經損傷跡象。3.閱讀X線片，注意分型特點：Ⅰ型：無移位。Ⅱ型：內、外保分離，但無旋轉。Ⅲ型：內、外驟分離并有旋轉。Ⅳ型：粉碎性骨折，分離明顯，關節面破碎。【治療】Ⅰ型可用石膏托固定，避免肢體進一步腫脹后壓迫血管，去除石膏后早期鍛煉。2.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型宜做切開復位內固定。六、肱骨內、外髁骨折【概述】肱骨外髁骨折為肘部多發骨折；肱骨內髁骨折雖不多見，但其損傷范圍累及整個肱骨滑車，對肘關節的功能影響至關重要。【診斷要點】1.依據外傷史、臨床癥狀及X線所見可明確診斷。2.少數診斷困難者可拍雙側肘部X線片進行對比，并觀察有無肘部其他伴發傷。【治療】1.肱骨外股骨折無移位者，屈肘90。，前臂略旋前位，以上肢石膏或超肘關節夾板固定；有移位者可先試行手法復位，如復位失敗，可考慮手術切開內固定。2.肱骨內像骨折I度骨折：無明顯移位者，用長臂石膏托固定4周。II度骨折：移位不明顯，仍可采用閉合復位的方法治療。Ⅲ度骨折：肘部腫脹嚴重，閉合復位難成功，應行開放手術內固定。七、尺骨鷹嘴骨折【概述】多為撕脫性骨折，往往移位明顯。如系粉碎性骨折，則常是直接暴力所致。【診斷】根據外傷史、臨床癥狀及X線所見（主要是側位片），診斷多無困難。個別病例需拍雙側肘關節片對比。【治療】1.未移位者用石膏托固定4周左右。2.有移位的撕脫骨折需切開復位及內固定，一般采用張力帶鋼絲或螺絲釘作內固定，手術時注意修復破裂的肱三頭肌腱膜擴張部分。3.粉碎性骨折復位困難者可切去碎骨片，將肱三頭肌腱重新固定在骨折端遠側。八、橈骨小頭骨折【概述】橈骨小頭骨折可見于兒童及成人，兒童表現為頸部或頭髖分離，成人為橈骨頭頸骨折。【診斷】1.外傷后肘關節外側腫脹，前臂旋轉動作嚴重受限。2.需攝正側位X線片，有時無移位的橈骨頭骨折正側位X線片都不能顯示，可攝斜位片。如果正、側和斜位片上都不能顯示骨折線，但又極度疑有骨折，可在1周后重復攝片。3.X線分型Ⅰ型：無移位。Ⅱ型：邊緣型骨折，伴移位。Ⅲ型：粉碎性骨折。-【治療】1.Ⅰ型石膏托固定4周左右，早期開始活動關節。2.Ⅱ型宜切開復位內固定。3.Ⅲ型盡量做切開復位內固定，尤其是小兒，應避免橈骨小頭切除。破碎嚴重無法復位的成年患者可將粉碎的橈骨頭切除。九、前臂雙骨折【概述】尺橈骨干骨折是常見的創傷、直接暴力造成的骨折，多在同一平面，可為橫形、粉碎的或多段骨折，間接暴力所致骨折常不在同一平面，常呈斜形。【診斷】1.尺饒骨雙骨折在診斷上多無困難，除注意一般骨折癥狀外，尚應注意有無血管、神經及肌肉組織的伴發傷。尤其是機器絞壓者，軟組織的損傷可能早于骨的損傷，易引起擠壓綜合征或缺血性攣縮等，臨床上應反復強調。2.X線檢査不但能明確診斷，且有助于分型、隨訪觀察及療效對比。拍X線片時應包括尺極上下關節以防漏診。3.診斷方法根據外傷史、臨床表現、査體及X線檢查可確診。【治療】1.無移位者可行石膏固定。2.有移位者首先采用閉合復位。橈骨干中、下1/3骨折時，骨折線位于旋前圓肌止點以下，近段因旋前圓肌和旋后肌的牽拉力量相抵消而處于中立位，遠段則受旋前方肌的影響而旋前，應在中立位復位和固定。復位成功后用長臂石音固定，消腫時容易產生再移位，必須定期隨訪并及時更換石膏。3.復位失敗者應做切開復位、接骨板或髓內針內固定。十、前臂單根骨折【概述】前臂單根骨折患者應注意上、下尺橈關節的關系是否正常。尺骨上1/3骨折可以合并有上尺橈關節脫位；橈骨中、下1/3骨折亦常可合并下尺橈關節脫位。由于有鄰近骨骼的支撐，前臂單根骨折不會出現重費畸形。單根骨折而有重疊移位，說明上或下尺橈關節有脫位。【診斷】根據外傷史、臨床表現、査體及X線檢査可確診。【治療】1.無移位者可用長臂石膏固定。橈骨上1/3骨折，前臂固定在旋后位。中、下1/3骨折時，前臂應固定于中立位。2.有移位者可試行閉合復位，一般比較困難。復位失敗者應切開復位內固定。前臂單根骨折內固定后有可能產生骨連接遲緩或骨不連接，術中可做植骨。十一、孟氏骨折【概述】孟氏（Monteggia）骨折為尺骨干上1/3骨折伴上尺橈關節脫位。【診斷】1.有外傷史。2.前臂中上段腫脹、畸形、壓痛，可捫及脫位的饒骨小頭；旋轉及伸屈肘功能障礙。應注意有無骨間背神經損傷。3.X線檢査有助于診斷與分型、隨訪觀察及療效對比。拍X線片時應包括尺橈上下關節以防漏診。4.診斷標準根據外傷史、臨床表現、查體及X線檢査可確診。分型：Ⅰ型：尺骨干中、上1/3骨折，骨折向前成角合并上尺橈關節向前脫位，本型最多見。Ⅱ型：尺骨干中、上1/3骨折，骨折向后成角，合并上尺饒關節向后脫位。Ⅲ型：尺骨的骨折線緊貼在喙突的遠端，橈骨頭向外側脫位，本型多見于兒童。IV型：除有尺骨干上1/3骨折外，還有橈骨干上1/3骨折和橈骨頭向前脫位。【治療】1.I、口、Ⅲ型的治療（1）首先采用閉合復位。復位時先使橈骨頭復位，同時糾正尺骨的成角畸形。（2）復位后用長臂石膏固定。肘關節屈曲，前臂置于旋后位。（3）石膏固定后容易再移位，必須定期隨訪。（4）復位失敗者需切開復位與內固定。2.IV型的治療手法復位困難，可切開復位內固定。十二、蓋氏骨折【概述】蓋氏（Galeazzi）骨折為橈骨干中下1/3骨折伴下尺槎關節脫位。【診斷】1.多無困難有時下尺恍關節脫位X線片表現為下尺橈關節間隙增寬。2.診斷方法根據外傷史、臨床表現、査體及X線檢査可確診。【治療】1.先做閉合復位。常發生再移位，需密切隨訪。2.閉合復位失敗者可切開復位。先用接骨板固定橈骨干，下尺橈關節即可自行復位，術后用屈肘位石膏固定，前臂固定于旋后位。十三、橈骨遠端骨折（一）伸直型骨折（Colles骨折）【概述】是饒骨遠端3cm以內的伸直型骨折，臨床上很常見。骨折遠端向背側及橈側移位，常伴旋后畸形、尺側副韌帶損傷或尺骨莖突骨折。【診斷】1.有跌倒用手掌撐地的病史。2.傷后有腕部腫脹，并岀現，?餐叉”畸形。3.X線片上具有三大特征①骨折遠端向背側及橈側移位；②橈骨遠端關節面改向背側傾斜，向尺側傾斜的角度亦消失；③橈骨長度縮短，橈骨莖突與尺骨莖突處于同一平面。4.必須與屈曲型骨折相鑒別，后者橈骨骨折遠端向掌側移位。【治療】絕大多數可采用閉合復位外固定取得滿意的療效。1.無移位骨折可用小夾板或石膏外固定。2.有移位者先行手法復位，復位完畢后用短臂石膏托，腕關節略掌屈與尺偏。如腫脹消退明顯，可更換功能位石商托。3.復位后位置不良的年輕患者，或骨折涉及關節且難以復位時，可手術切開內固定或應用骨外固定器治療。4.對陳舊性骨折畸形愈合者影響前臂旋轉活動者，考慮手術治療。（二）屈曲型骨折（Smith骨折）【概述】是指橈骨遠端2.5cm以內骨折、骨折遠端向掌側及尺側移位者。致傷機制與伸直型骨折相反，摔跌時手背著地。【診斷】1.典型外傷史（腕關節掌屈著地而受傷）。2.其臨床表現與Colles骨折相似，診斷多無困難。3.由于骨折遠端向掌側及尺側移位，腕關節畸形不顯著。4.結合X線片即可作岀診斷。注意有無并發神經及肌腱損傷。5.診斷方法根據外傷史、臨床表現、查體及X線檢查可確診。【治療】1.無移位骨折，可用小夾板或石膏固定前臂及腕關節于功能位；2.有移位者，可先行閉合復位；3.復位失敗或不穩定性骨折，可切開復位內固定。（三）橈骨遠端關節內骨折（Barton骨折）【概述】指橈骨遠端涉及橈骨關節面的骨折，骨折線為斜形，達橈骨腕關節面。【診斷】根據外傷史、臨床表現、査體及X線檢査，診斷多無困難。【治療】閉合復位不易保持對位，可行切開復位內固定。十四、舟骨骨折【概述】為腕部常見的骨折，多發于年輕男性，因其在腕部的特殊解剖位置及血液供應特點，易產生骨折的不愈合、延遲愈合及缺血壞死，影響腕關節的功能。【診斷】除骨折的一般癥狀外，有以下特點：1.鼻煙窩凹陷消失。2.鼻煙窩處壓痛。3.手指加壓試驗陽性。4.X線平片應注意三點：（1）攝正位、側位及斜位片。（2）臨床癥狀明顯而X線片骨折線不清楚者，仍應按舟骨骨折治療，2周左右需再次拍片驗證與確診。（3）對腕部外傷者，僅根據X線片下結論，易將舟骨骨折誤診為腕部扭傷、挫傷等軟組織損傷。【治療】1.新鮮骨折一般采用外固定，腕關節固定于功能位，拇指取對掌位。拆除外固定依據臨床檢查及X線片所示骨折愈合程度來定。2.陳舊骨折指傷后3周以上者，處理上仍按上法固定至愈合。3.假關節形成可根據情況行植骨融合術、橈骨莖突切除術、螺絲釘內固定術。4.無菌性壞死指舟骨壞死超過2/3者，因易致創傷性關節炎，應及早行舟骨切除或腕關節融合術。第二節下肢骨折一、股骨頸骨折股骨頸骨折多數為關節囊內骨折，是50歲以上老年人最常見的骨折，尤以女性或骨質疏松者多見。致殘和病死率較高，嚴重危害老年人生活質量。中青年股骨頸骨折常由較大暴力引起。由于局部血供因素，.常可導致骨不連接或股骨頭缺血性壞死等并發癥。【臨床表現】多見于老年女性，多有絆倒、扭傷或其他外傷病史，暴力有時不劇烈，可因疏忽而延誤診治。【診斷】1.癥狀（1）外傷后引起髖部疼痛。（2）髖關節主動活動受限。（3）除少數外展嵌頓型骨折以外，多數患者傷后站立、行走功能明顯受限。2.體征（1）患者髖部輕度屈曲、內收位。（2）下肢45。?60°外旋、短縮畸形。（3）髖關節被動活動感覺疼痛。（4）腹股溝中點壓痛。（5）大轉子上移并有叩痛。（6）下肢縱向叩擊痛陽性。3.輔助檢査髖關節X線正側位片可明確診斷，注意有無骨質疏松。按骨折線移位程度（Garden分類）可分為：（1）不完全骨折，外展嵌頓型。（2）無移位的完全骨折。（3）部分移位的完全骨折。（4）完全移位的完全骨折。如早期X線片陰性，而臨床癥狀明顯，懷疑有骨折可能，應臥床休息，穿防旋鞋制動，相隔2?3周后再次攝片，以排除骨折。【治療原則】1.無移位（GardenI）或外展嵌頓型骨折對于老年人，如條件允許，可行簡單內固定治療，穩定性骨折端，減少再移位可能，亦便于護理，減少并發癥。如無條件，可采用患肢外展位皮膚牽引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋轉中立位。鼓勵半臥位、股四頭肌舒縮活動。2.有移位（Gardenffl.IV）骨折明確診斷后，檢查和調節全身狀況，除外手術禁忌，擇期手術。手術治療方案應根據患者具體情況，包括年齡、體質、骨骼密度、內科疾病、外傷持續時間、骨折移位程度和經濟情況以及手術的醫師經驗與條件，選擇下列手術：（1）閉合復位內固定：內固定可選用多釘固定，如3枚加壓空心螺釘內固定。（2）人工股骨頭或全髖關節置換術：多根據患者生理年齡、體質、活動度、骨折類型、髖臼有無病變等諸多因素選擇。3.年齡過大、體力較差、伴有嚴重的內科疾病而不宜采用手術治療或患者與家屬拒絕進一步治療者，如骨折無移位，可做下肢皮膚或骨牽引。牽引時下肢外展、中立位，在抬高床腳的同時患者取半臥位，加強護理，避免并發癥的發生。如骨折已有移位，則不可能通過牽引使骨折愈合，可放棄骨折治療，早期坐起，有條件時即離床用雙拐或輪椅活動。-4.兒童和青少年股骨頸骨折骨骼牽引、閉合復位、細圓針或螺紋釘內固定，應推遲開始負重時間。二、股骨轉子間骨折股骨轉子間骨折指股骨頸基底到小轉子下平面區域內的骨折，為關節囊外骨折。該部位血供良好，因此很少有骨不連接或股骨頭缺血性壞死發生，但常可引起髖內翻畸形。【臨床表現】多見于老年患者。患韻直接暴力外傷史。【診斷】1.癥狀（1）外傷后引起髖部劇烈疼痛。（2）髖關節活動受限。（3）不能站立、行走。2.體征（1）患髖腫脹，局部皮下淤血。（2）下肢90°外旋、短縮畸形。（3）髖部前方壓痛。（4）大轉子有叩痛。（5）下肢傳導叩痛。3.輔助檢查對疑有骨折的患者均應拍髖部正側位X線片以明確診斷和分型。特別注意小轉子區骨折情況。通常按照骨折后穩定程度分類：Ⅰ型骨折：指骨折線自外上方向內下方延伸。（1）骨折沿股骨轉子間線延伸，自大轉子到小轉子而骨折無移位，屬穩定性骨折。（2）骨折復位后，骨折部位股骨內、后側皮質可獲得穩定接觸，屬穩定性骨折。（3）骨折復位后，骨折端股骨內、后側皮質未接觸，屬不穩定性骨折。（4）粉碎骨折，復位后不穩定，屬不穩定性骨折。Ⅱ型骨折：指骨折線從外下方向內上方延伸，屬不穩定性骨折。【治療原則】恢復或保持正常頸干角及前傾角，防止髖內翻畸形。1.穩定性骨折可行保守治療，多為骨牽引，但患者可因長期臥床引起其他并發癥，所以如果條件允許，建議手術內固定。固定方法有動力韻螺釘（DHS）等。術后可早期不負重活動。2.不穩定性骨折由于小轉子骨折，股骨距受損，內側支柱穩定性減弱，復位后有明顯髖內翻傾向，多采用手術內固定，固定方法有Gamma釘、角形接骨板、動力髖螺釘（DHS）等。術后宜早期活動，防止并發癥發生。三、股骨轉子下骨折轉子下骨折是指發生在小轉子平面至遠端5cm之間的骨折，該區具有特殊的生物力學特征，高應力集中，堅硬的皮質骨，易發生粉碎性骨折，可引起骨折畸形愈合或骨不連接。【臨床表現】多見于交通事故或工傷，直接暴力外傷史。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、肢體畸形、功能障礙。【診斷】臨床表現與轉子間骨折相似，X線片檢査有助于明確診斷和治療。注意有無合并多發性創傷。【治療原則】1.非手術治療閉合復位后骨骼牽引，以維持骨折斷端的穩定性，直至骨折愈合。由于骨折近端常處于屈由、外展位，可采用屈髏90。位牽引。該部位骨折大多為粉碎性，且骨皮質居多，非手術治療常引起愈合不良或畸形愈合。主張手術內固定。2.手術治療內固定是最常采用的治療手段，髓內固定系統為較好方法，如Gamma釘、股骨近端髓內釘（PFN）、交鎖髓內釘等。四、股骨干骨折股骨是人體最堅硬的長管狀骨之一，可承受較大的應力，對行走、負重、支撐均起重要作用。股骨骨折常由髙能址損傷所致，且股骨周圍有豐富的肌肉群-易造成廣泛軟組織損傷。此外，尚可能伴有內臟損傷，而導致創傷性、出血性休克。因此，骨折后的現場急救、全面檢査和初期抗休克處理均十分重要。【臨床表現】多見于交通事故或工傷-有暴力外傷史。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、肢體畸形、短縮、異常活動。韻關節、膝關節活動也受限。還伴有創傷性、出血性休克表現。，【診斷】典型的股骨干骨折，診斷并不困難。局部劇烈疼痛、腫脹、肢體畸形、功能障礙，甚至有骨擦音，而股骨正側位X線片可為最終診斷確立依據。X線片需包括相鄰關節，觀察髖部有無骨折脫位。有較嚴重損傷史的患者，應全面檢查，以排除其他合并損傷。并應注意有無血管神經損傷可能，股骨下1/3骨折尤應注意。【治療原則】應根據患者年齡、骨折部位、類型以及醫療條件、技術力量來決定治療方案。1.急救處理應注意合并損傷的急救和抗休克處理，注意脂肪栓塞綜合征。轉運時應對患肢做超關節的夾板臨時固定。防止損傷加重。2.非手術治療成年人穩定性或無移位股骨干骨折，患肢可放置在Brown架或Thomas架上行骨骼牽引，定期復查X線片，根據情況決定牽引時間。3.手術治療切開或閉合復位，內固定有利于早期功能鍛煉。目前多采用髓內固定的方法，如交鎖髓內釘、長柄Richard釘、Gamma釘。盡量采用閉合插釘，但需要影像設備及操作技術；也可用接骨板?不強調骨折解剖復位，只要恢復力線及長度，糾正旋轉及分離移位。手術應間接復位和微創操作，不要求以犧牲骨片軟組織血供來達到骨折解剖復位及堅固內固定。4.特殊患者處理方案（1）股骨干骨折伴有髖關節脫位：髖關節脫位易被忽視。因此，對股骨干骨折，尤其是近側股骨端明顯內收畸形者，應拍骨盆X線片，以排除脫位可能。髖關節脫位應做緊急復位，全身情況穩定后，即做股骨切開復位內固定。（2）股骨干骨折伴股骨頸骨折：甚為少見。如發生，應先處理股骨頸骨折，然后根據股骨干骨折具體情況做相應治療，也可行PFN固定。（3）人工股骨頭或全髖置換術后伴股骨干骨折，這一類損傷逐漸增多。通常這類損傷可根據骨折發生部位分為三類：Ⅰ型：骨折位于假體柄尖端的近側，骨折的穩定性被假體柄維持，治療可采用牽引。Ⅱ型：骨折位于假體柄尖端平面，可采用牽引治療，但常失敗。故可考慮施行接骨板內固定等。Ⅲ型：骨折位于假體柄尖端以遠，可根據骨折情況，采用形狀記憶環抱器或其他切開復位內固定。必須確定假體有無松動，如有松動應行翻修術。（4）陳舊性股骨干骨折不連接：采用各種合適的內固定裝置加自體和（或）異體骨移植。五、股骨遠端骨折股骨遠端骨折常累及膝關節及股四頭肌伸膝結構，造成后期功能障礙。如骨折累及關節面，要求盡可能解剖復位堅強固定，以達到早期不負重關節功能鍛煉的目的。【臨床表現】多見于膝關節屈曲位時受強烈的直接暴力，如交通事故或工傷。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹，膝關節活動也受限。【診斷】骨折后常造成膝關節上方明顯疼痛、腫脹、成角或短縮畸形，關節功能障礙，有時可有骨擦音，膝關節腫脹，關節穿刺發現帶脂肪滴的血液。注意是否伴有血管神經損傷。正側位X線片，有助于明確診斷和確定類型。可分為不影響關節的股骨鰥上骨折及累及關節的股部骨折，后者又可再分為單罷、雙髁或T型股間骨折。CT及三維重建有助于明確矢狀面及冠狀面骨折和粉碎性骨折。【治療原則】根據骨折類型、移位情況、患者全身情況和手術醫師經驗，選擇不同治療方案。注意血管神經損傷的處理。如疑骨筋膜間隔綜合征，應及時減壓。1.非手術治療骨折無移位或嵌插骨折，可采用非手術治療，包括牽引和石膏固定。但不能達到早期關節功能鍛煉的目的。2.手術治療（1）有移位的外條、內傑骨折或內股后部骨折，有移位或同時伴有髁間骨折或粉碎性骨折的股骨髁上骨折，可采用切開復位內固定。目的在于恢復正常解剖結構，固定骨折端，盡早開始膝關節和股四頭肌鍛煉。粉碎性骨折，注意軟組織保護。注意骨折內翻畸形。（2）對粉碎性股骨髁上骨折，如未累及關節面或關節面簡單骨折，也可用股骨牌上馳內釘內固定。結合關節鏡手術既利于進釘點定位，又可同期行鏡下修補清理術。3.人工膝關節置換術后伴股骨遠端骨折，這一類損傷逐漸增多。保守治療效果不佳，通常這類損傷可分為三類：（1）骨折無移位，假體無松動。保守治療，也可手術治療。達到早期關節功能鍛煉的目的。<（2）骨折移位，假體無松動。保守治療效果不佳，手術治療，但必須確定假體類型。可用股骨蹶上髓內釘（GSH釘）、髁接骨板螺釘、動力躲螺釘（DCS）等內固定。（3）骨折移位伴假體松動，行翻修術。六、骸骨骨折臏骨是人體中最大的籽骨，背面與股骨股形成貯股關節，是伸膝裝置的重要支點，傳導并增強股四頭肌作用力，維護膝關節穩定，同時也保護膝關節。【臨床表現】常因防止跌倒時滑倒，膝關節屈曲，股四頭肌的強力收縮所致；或跌倒后，貯骨著地，直接的撞擊造成骨折。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、膝關節活動受限。【診斷】臏骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部壓痛、膝關節腫脹、皮下淤血常常十分明顯。局部檢查常能觸摸到骨折凹陷區，伸膝功能喪失。注意排除貯韌帶或股四頭肌撕裂可能。X線檢査可明確骨折的類型和移位程度：（1）橫形骨折：骨折片有移位，還可伴有關節囊和骸骨兩側股四頭肌擴張部橫向撕裂。（2）粉碎性骨折：通常骨折移位較少，關節囊和股四頭肌擴張部的撕裂也較少，但館骨的關節面和股骨徵常有嚴重損傷。（3）縱形骨折：少數館骨骨折線呈縱形走向或呈邊緣型骨折，膝關節軸位片可明確，此時應與雙髖骨畸形相鑒別。【治療原則】1.非手術治療適合于無移位、移位少于0.5cm.關節面平整或老年體弱的各類骸骨骨折，可采用加壓包扎或各種抱膝固定。早期進行股四頭肌功能鍛煉。2.手術治療目的在于恢復貯骨關節面平整，恢復伸膝裝置連續和完整，膝關節和股四頭肌進行早期功能鍛煉。手術應盡早進行，方式主要有：（1）切開復位骸骨周圍縫合固定或閉合復位經皮館骨周圍縫合。（2）切開復位內固定，常用內固定方法有：①克氏針、張力帶鋼絲內固定；②鋼絲或螺釘內固定；③形狀記憶騎縫釘或抓骸器固定。同時修復關節囊和骸骨兩側股四頭肌擴張部橫向撕裂。（3）饌骨部分切除，適合于愀骨下極或上極骨折，切除不侵犯關節面的骨折片，將骨斷端與骸韌帶近端或股四頭肌遠端縫合。（4）髖骨全切除，適合于年齡偏大、嚴重粉碎性骨折。骸骨切除，將明顯影響伸膝功能，故應慎重考慮。七、脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折又稱脛骨罷骨折。該部位主要由松質骨組成，可因撞擊、膝內外翻或旋轉致傷，造成脛骨髁劈裂或塌陷，骨折常累及關節面，可伴韌帶或半月板損傷。因屬關節內骨折，治療要求很高。【臨床表現】多見于膝關節伸直位時受直接暴力，如側面的撞擊或縱向的撞擊。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、畸形，膝關節活動也受限。【診斷】1.癥狀（1）外傷后引起膝關節疼痛。（2）膝關節活動受限。（3）不能站立、行走。2.體征（1）髁部及側副韌帶壓痛。（2）膝關節腫脹，關節液穿刺檢査可抽得帶脂肪滴的血液。（3）內外翻畸形。（4）關節不穩定。3.輔助檢査正確診斷與分類則需要進行X線及CT檢查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。Ⅰ型：單純脛骨外髁劈裂骨折。Ⅱ型：脛骨外髁劈裂伴關節面塌陷骨折。皿型：單純中央型塌陷骨折。IV型：內髁骨折，可單純劈裂，也可為粉碎或塌陷性骨折，常累及脛骨棘。V型：雙餵骨折，脛骨內、外罷同時劈裂，但其下部的干詬端與骨干仍保持連續性。VⅠ型：脛骨罷骨折，同時伴干甑端與骨干分離。診斷時還必須明確是否伴有內、外側副韌帶、前交叉韌帶或半月板損傷，因此有時還需依靠MRI或膝關節鏡檢査。【治療原則】脛骨傑骨折屬關節內骨折，應按關節內骨折要求早期切開復位、骨折內固定，解剖復位關節面，恢復關節的力線和穩定性，早期不負重關節功能鍛煉，最大限度地恢復關節功能。注意韌帶或半月板損傷的治療。1.Ⅰ型骨折單純的髁骨骨折若能手法整復，可用石膏固定，否則宜切開復位、內固定。2.11型骨折若骨片塌陷超過8mm或不穩定，應做切開復位，內固定。骨折整復后如留有空隙，應植骨。3.IⅡ型骨折，如中央塌陷區下陷不超過10mm，外側皮質仍完整，關節穩定，可采用石商、支具等固定。若下陷超過10mm，或有明顯外翻不穩定，應手術復位，骨折片下填塞植骨片，并用螺釘或接骨板固定。4.IV型骨折治療原則與前幾型相類似，往往是高能量損傷，常累及脛骨棘，伴有交叉韌帶或側副韌帶損傷，盡量在關節鏡輔助下一并修復。5.V型骨折往往是高能量損傷，軟組織損傷嚴重，骨折極不穩定，應切開整復內固定，并做植骨。內髁亦應固定，關節鏡下恢復關節面平整，注意保護軟組織。6.VⅠ型骨折與V型骨折相似，常需手術整復，采用螺釘或接骨板固定。八、脛、腓骨骨干骨折脛、腓骨骨干骨折是最常見的損傷之一。因脛骨位于皮下，常見開放性骨折，可伴有骨髓炎、骨不連接等嚴重并發癥。【臨床表現】多見于交通事故、工傷或其他暴力外傷史。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、肢體畸形、異常活動。開放性骨折還可伴有創傷性、岀血性休克表現。【診斷】局部疼痛、腫脹、畸形較顯著，甚至有骨擦音，異常活動。骨折可有成角和重疊移位。應常規檢査足背動脈、脛后動脈、腓總神經有無損傷。注意骨筋膜間隔綜合征的發生。X線檢査，了解骨折類型。對于脛、腓骨遠端涉及干器端及關節面的骨折（Pilon骨折）診斷上除了標準的前后位和側位攝片，還可行CT及三維重建，了解骨折移位、壓縮方向及程度。【治療原則】1.無移位的脛、腓骨骨干骨折，可采用長腿石膏或小夾板固定，有移位的穩定型骨折，閉合復位后也可用石膏或夾板固定。2.不穩定性骨折雖可在閉合復位后用夾板和跟骨骨牽引維持骨折的穩定性，但固定時間較長且有再移位的可能。目前多采用交鎖髓內釘內固定，盡量采用閉合插釘間接復位技術，不強調骨折解剖復位，只要恢復力線及長度，達到糾正成角及旋轉畸形，早期行關節功能鍛煉的目的。也可采用切開復位、螺釘與接骨板內固定。對于近端和遠端骨折，髓內釘內固定不穩定，宜采用切開復位、螺釘與接骨板內固定的方法。采用接骨板固定時，宜微創操作，注意軟組織保護及覆蓋。3.脛腓骨開放性骨折十分常見。處理原則應遵循總論提出的各項原則。需特別注意軟組織創傷處理，盡早變開放骨折為閉合骨折并改善骨折部血液循環。跟骨骨牽引可用于某些開放損傷患者，而外固定支架也具獨特優點，為較佳方案。髓內釘、接骨板螺釘內固定應謹慎使用。九、脛骨遠端骨折脛骨遠端骨折（骨折在脛骨遠端關節面近端5cm內）發生率相對較低，只占所有下肢骨折的小部分。又稱Pilon骨折，也被稱作脛骨穹隆（plafond）骨折。【臨床表現】疼痛、腫脹、畸形、關節的骨擦音及負重功能喪失是急性Pilon骨折的主要癥狀和體征。昏迷、多發損傷的患者，特別是存在有嚴重外傷的患者，Pilon骨折往往易被漏診。對骨折肢體的檢査應該包括局部的皮膚及軟組織。損傷部位可以出現明顯的腫脹，甚至有張力性水皰形成。根據干號端骨折的粉碎程度及關節面損傷的情況將Pilon骨折分為三型：Ⅰ型骨折沒有移位；Ⅱ型骨折有移位；Ⅲ型骨折關節面有壓縮和（或）粉碎骨折。最近由AO/ASIF及骨科創傷協會（orthopaeⅢctraumaassociation，OTA）介紹了一種更細致的分型方法：A型骨折是沒有關節損傷的脛骨遠端干髖端的骨折；B型骨折有部分關節內骨折；C型骨折完全關節內骨折。又可根據骨折及關節的粉碎情況將這三型分為若干亞型。【診斷】1.癥狀（1）外傷后引起踝關節疼痛。（2）踝關節活動受限。（3）不能站立、行走。2.體征（1）踝部腫脹較明顯，有時會有張力性水皰出現。（2）局部壓痛，可觸及骨擦感。（3）嚴重損傷會伴有骨筋膜室綜合征的出現。3.輔助檢查骨折的診斷有賴于高質量的X線片。投照的范圍應包括膝關節、踝關節、足與脛骨。牽引后的前后、側位像以及對側踝關節的X線片對于切開復位內固定的治療計劃有很大的幫助。CT掃描對于Pilon骨折的診斷有極大的幫助，可清晰顯示出骨折線及骨折片移位的情況，了解骨折移位、塌陷方向及程度。【治療原則】，1.Pilon骨折的治療目的①重建關節面的適配性；②在保證力線與對位良好的情況下達到骨折干髖端與骨干的堅強固定；③防止醫源性并發癥的出現，使下肢功能盡快恢復到傷前水平。2.手術時機的選擇對于功能及預后至關重要，局部軟組織腫脹明顯消退時行手術治療效果較好。手術應力爭關節面的解剖復位，這對關節功能的恢復是必須的條件。3.治療方法的選擇，可使用接骨板及外固定架治療。目前使用的有限切開復位加外固定架治療的方法。4.術后處理，術后患肢應抬高。十、踝關節骨折踝關節骨折多數由間接暴力所引起，不僅骨性結構遭受破壞，而且常包含韌帶和軟組織復合損傷。踝關節骨折屬關節內骨折，治療需解剖復位，內固定要可靠，以達到早期關節功能鍛煉的目的。【臨床表現】踝關節扭傷史，外傷后局部疼痛、腫脹、畸形、踝關節活動受限。【診斷】踝關節骨折的臨床表現與踝關節扭傷相類似，均表現為踝關節疼痛、局部壓痛，腫脹、瘀斑、畸形、功能障礙。關于X線檢査：1.確診與分類需依靠踝關節X線正側位片，根據腓骨骨折平面來分類：A型：腓骨骨折低于踝關節面，內旋內收引起。B型：腓骨骨折位于下脛腓聯合韌帶水平，外旋力引起，脛腓前韌帶有50%部分撕裂，而脛腓后韌帶常完整。C型：腓骨骨折位于下脛腓聯合韌帶之上，外展外旋力引起，下脛腓韌帶往往損傷。2.踝關節踝穴攝片（小腿內旋20。位）反映腓骨外形及關節間隙。距骨的關節面應與脛骨遠端關節面一致，距骨與內、外踝的關節間隙應相等。如間隙不相等，或下脛腓聯合間隙大于5mm，提示下脛腓分離。'3.雙側應力X線片以排除韌帶損傷和距骨移位。4.小腿全長片，防止漏診腓骨近端骨折甚至上脛腓分離。【治療原則】與其他關節內骨折一樣，盡可能恢復關節面的完整性，牢固的內固定，達到早期功能鍛煉的目的。1.無移位骨折，可用小腿石膏或支具固定。2.閉合復位外固定，一般的移位骨折均可采用閉合復位，如證實復位良好，石膏固定患踝于復位后位置，2周后更換功能位石膏。某些骨折，如垂直壓縮骨折可做跟骨牽引以維持骨折穩定性。3.對不穩定的移位骨折，切開復位堅強內固定，恢復外踝外翻角及關節正常解剖結構，為早期功能鍛煉提供基礎。手術應及早進行。十一、跟骨骨折跟骨骨折較其他跆骨骨折更為多見。跟骨主要為骨松質，遭受暴力損傷后常引起粉碎性塌陷骨折，造成治療困難。跟骨解剖形態有其特殊性，正常跟距角（Bolher角，結節間角）為25°?40°，跟骨前后關節面形成Gissane交叉角為135°±10°，這對評估骨折的嚴重度和評價復位效果有重要參考意義。【臨床表現】青壯年受傷較多，為墜落著地或同時伴跟骨內外翻所致，外傷后局部疼痛、腫脹，不能負重。【診斷】1.癥狀與體征典型的跟骨骨折臨床表現包括后跟痛、腫脹、淤血、跟骨橫徑增寬、跟部外翻畸形、足底扁平，應注意有無脊柱骨折。2.輔助檢査正確診斷與分類則有賴于X線及CT檢査，了解骨折移位、塌陷方向及程度。（1）側位片對識別骨折線、跟距角和Gissane角，明確關節面塌陷以及骨片旋轉程度有一定幫助。（2）特殊的斜位片能更清楚地顯示距骨下關節。（3）跟骨軸位片能清晰顯示距下關節面載距突解剖形態和跟骨寬度。（4）CT加三維重建檢查對診斷有重要參考價值。【治療原則】1.不累及距骨下關節面的跟骨骨折，治療較為簡單，手法復位，小腿管形石膏固定4?6周即可，但應注意跟骨包括足弓的塑形。對鳥嘴狀撕脫骨片分離者，若手法復位失敗，應切開復位內固定。2.累及距骨下關節面的跟骨骨折治療較為復雜，意見尚不完全統一。有人主張對嚴重跟骨骨折，尤其粉碎性骨折早期可不作任何處理，僅用棉墊繃帶包扎，防止水腫發生。腫退后石膏固定。手術治療適應證：明顯移位的跟骨關節內骨折，明顯壓縮和增寬的跟骨關節外骨折。目的：恢復關節面，恢復跟距角和Gissane角，恢復跟骨寬度，恢復正常解剖關系，采用異形接骨板內固定，空隙內應植骨，術中注意軟組織的保護，術后引流。十二、跖骨、附骨、趾骨骨折足由28塊短管狀骨或形態不規則的跚骨所組成，以足的第2序列，即第2趾骨、第2跖骨和第2楔骨為中心軸，骨、關節及軟組織互相關聯，保持足的穩定及承重功能的發揮。足部骨折臨床常見的有跖骨干骨折、第5跖骨基底部骨折（Jones骨折）、第2跖骨基底部骨折脫位（Lisfranc骨折）。【臨床表現】常因極度旋轉暴力、直接暴力或強力肌肉牽拉致傷，外傷后局部疼痛、腫脹、不能負重。【診斷】由于大部分足部骨位于皮下，足部骨折后局部腫脹、瘀斑、壓痛、畸形一般十分明顯。注意骨筋膜間隔綜合征的發生。足正位、側位、斜位X線檢査幫助明確骨折部位和移位程度，為治療提供依據。特別注意中心軸線完整連續性，防止漏診。【治療原則】1.跖骨骨折多數跖骨骨折，可用非手術療法得到滿意的效果，跖趾間關節有嚴重移位的關節內骨折，可能需要手術整復內固定以防止畸形和關節變形。跖骨骨折手法整復失敗，預計畸形愈合將影響足部功能時，應行手術切開復位內固定。2.附骨骨折跑骨骨折如有明顯移位，閉合復位整復不滿意，特別影響到距舟、楔舟或跟骰等關節完整性時，應考慮手術治療，對大的移位骨片須做解剖復位內固定，小的骨片可切除。如預計發生損傷性骨關節炎可能性很大者，可行附中關節固定術或三關節融合術。3.跖跚關節脫位跖踏關節脫位應先試行手法整復，必要時可加做閉合穿釘固定；如手法復位失敗，應行切開復位內固定。應注意和維持足的縱弓和橫弓，恢復其內在穩定性。4.趾骨骨折一般手法復位后固定，或將其與健恥一并固定，一般畸形愈合對足趾功能亦多無影響。第三節骨盆及髖臼骨折一、骨盆骨折骨盆骨折雖不如四肢骨折多見，僅占全身骨折的1.5%左右，但損傷出血多，創傷反應大且后果嚴重，其中開放性骨盆骨折死亡率為30%?50%，閉合性為10%?30%，因此必須高度重視。【臨床表現】1.多為高能量創傷所致，如高處墜落傷或車禍傷。2.傷后骨盆處疼痛，不能翻身、站立。3.常伴有失血性、創傷性休克。【診斷】1.有明確的外傷史，且多為高能量暴力損傷所致?常合并全身多發損傷。2.局部腫脹、淤血、疼痛，骨盆擠壓及分離試驗陽性。常合并血尿或會陰流血，可見會陰、腹股溝等處皮下瘀斑，可有下肢感覺障礙與運動障礙。3.X線平片可顯示骨盆骨折及其移位情況。應力X線檢査有助于判斷骨折穩定程度，CT檢查及三維重建可明確骨盆骨折類型并避免遺漏。伴神經損傷癥狀時，可行腰髖部MRI檢查，以排除脊髓神經根損傷、壓迫。【治療原則】首先是治療危及生命的內臟損傷及出血性休克等并發癥，其次才是處理骨折。1.并發癥治療（1）出血性休克：一般應輸血、快速補液，若快速輸血900ml以上仍不能維持血壓，或血壓進行性下降者可先結扎儲內動脈，再找出血原因，然后再作進一步處理。同時采用其他抗休克措施，如休克臥位、穿抗休克褲、保溫、吸氧、鎮靜等，也可經血管造影后，行動脈栓塞等。（2）膀胱破裂及尿道損傷：膀胱破裂應手術修補，尿道斷裂可行尿道會師術，然后定期擴張尿道。（3）神經損傷可先保守治療，必要時手術探査。（4）直腸肛管損傷：徹底清創、修補、引流，行暫時性結腸造痿，同時合理使用抗生素。（5）女性合并生殖道、尿道損傷，應及時修補。2.骨折治療（1）非手術治療1）骨盆環未完全斷裂，如同側恥骨上下支骨折，恥骨聯合分離無明顯移位者；或單處骨盆骨折如髖骨翼、一側恥骨支、坐骨支、髖骨、尾骨骨折或撕脫骨折者。無并發癥，可臥床4周左右后下地行走。2）骨盆環完全斷裂者，且有明顯移位或熊信關節脫位，可作骨盆兜懸吊牽引。（2）手術治療1）恥骨聯合分離、骨折移位明顯者可復位后手術內固定，骨折牽引復位療效不理想亦可考慮手術治療。2）髖臼骨折無移位及除臼頂骨折以外的1度脫位可牽引復位3周，以后更換為石膏三角褲。3）2度以上脫位的前、后柱骨折，先盡早牽引，一周后再選擇相應的手術方式。4）骨盆損傷移位明顯、不穩定者可先用骨盆兜或雙側脛骨結節牽引加以糾正，對復位不佳、穩定性差及晚期病例，可行雙側或單側骶骼關節融合術及恥骨聯合縫合術。二、髖臼骨折髖臼骨折根據損傷部位可分為后柱、前柱、前壁、后壁骨折、橫行骨折及復雜骨折組合。常伴髓關節中心性脫位。【臨床表現】1.疼痛較廣泛，局部腫脹、皮下瘀斑及壓痛均極為顯著。2.關節脫位時，患側髒后上棘較健側明顯凸起，并較健側為高，與棘突間距離也較健側縮短。3.并發癥腹膜血腫、尿道或膀胱損傷、直腸損傷、神經損傷等。【診斷】1.明確的外傷史。2.患側疼痛、腫脹、皮下淤血，活動障礙。股骨頭突入盆腔明顯者，有患肢短縮。3.X線檢查可確立髖臼骨折的類型。4.CT檢查及三維重建可清晰顯示髖臼損傷后的立體形狀，為手術提供立體直觀的指導。【治療原則】目標：恢復髖關節運動功能，避免創傷性關節炎發生。1.無移位髖臼骨折，如髖臼橫行骨折（累及前后柱）、輕微移位的二柱骨折，可采用非手術療法。2.有移位者，切開復位內固定為首選。3.陳舊性復雜多發骨盆骨折者，需行人工全髖關節置換術。第四節脊柱骨折一、頸椎骨折【概述】有頭部外傷痕跡者，應注意是否有頸椎損傷的可能。【頸椎骨折分類】1.按損傷節段（1）寰樞椎骨折脫位（2）寰椎爆裂性骨折（Jefferson骨折）（3）樞椎齒狀突骨折及伸展型骨折（Hangman骨折）（4）C3?C7椎體骨折2.按損傷部位（1）單純椎體壓縮骨折（2）椎體壓縮骨折合并附件骨折、脫位（3）一側或兩側小關節交鎖導致頸椎脫位（4）無骨折脫位的頸脊髓損傷（揮鞭傷）3.按穩定程度（1）穩定性頸椎損傷1）單純椎體楔形壓縮骨折，椎體前緣壓縮不超過1/3，后縱韌帶無損傷。2）椎體前緣撕脫骨折3）單純椎板骨折4）單純棘突骨折5）無移位的側塊骨折6）單純橫突骨折（2）不穩定性頸椎損傷1）頸椎屈曲壓縮型骨折2）淚滴樣骨折3）頸椎前脫位4）頸椎爆裂骨折5）頸椎后脫位【臨床表現】頸椎損傷后，頭頸枕部疼痛，活動受限，損傷部位有壓痛。脊髓休克表現：損傷平面以下感覺消失，胸式呼吸消失；四肢遲緩性癱瘓，生理反射消失。肢體感覺運動障礙：上頸髓（C1?C4）：累及呼吸中樞，導致呼吸麻痹，同時因膈肌癱瘓造成呼吸困難。不同程度的四肢痙攣性癱瘓。可伴有心血管癥狀。中頸髓（C5?C7）：累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢遲緩性癱瘓。下頸髓（C8?T1）：累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢可見爪形手。【診斷】根據嚴重外傷史，臨床表現和X線檢査可以明確診斷。X線正側位片不僅可以顯示骨折，并能判斷骨折的類型和移位情況，必要時應行脊髓造影、CT或MRL以明確骨折、椎間盤突出及脊髓損傷。注意評估患者的生命體征和脊髓損傷情況。【治療】1.現場急救2.支持治療首先對患者的生命體征進行評估，積極搶救患者生命。呼吸困難者，要保持呼吸道的通暢，甚至機械通氣。待病情穩定后再處理脊柱骨折。3.保守治療穩定性頸椎骨折脫位、壓縮或移位較輕者，可行保守治療。常用方法包括：臥床休息、枕頜帶臥位牽引復位、顱骨牽引、Halo頭胸固定架牽引等。除去牽引后，改用頭頸胸石膏或支具固定。4.手術治療手術治療的目的是通過脊髓和神經根減壓、骨折和脫位的.復位以及早期的固定，使頸椎的正常生理序列和穩定性得到恢復。手術方式較多，應根據外傷的類型和脊髓神經根受壓的具體情況加以選擇。內固定的指征是：各種不穩定的頸椎外傷。按照手術入路可將內固定分為前方內固定和后方內固定兩類。前者用于脊髓和神經根前方受壓，行前方減壓和植骨后。二、胸椎及腰椎骨折脫位胸椎及腰椎骨折脫位的損傷機制和分類與C3?C7骨折相似。最常見的是