白內障超聲乳化人工晶體植入術護理教學查房查房目的：1.掌握眼球局部解剖。2.掌握“白內障超聲乳化人工晶體植入術”的手術配合——洗手護士配合要點。3.掌握“白內障超聲乳化人工晶體植入術”的手術配合——巡回護士配合要點。4.掌握“白內障超聲乳化人工晶體植入術”術中常見護理問題及護理措施。查房重點：1.白內障疾病及手術相關知識2.“白內障超聲乳化人工晶體植入術”的手術配合——洗手護士配合。3.“白內障超聲乳化人工晶體植入術”的手術配合——巡回護士配合。4.“白內障超聲乳化人工晶體植入術”術中常見護理問題及護理措施。思考題：1.眼的屈光系統有哪些?各有什么特點和功能?2.試述老年性白內障的分期?3.白內障的手術方法有哪些?護士長：各位同事，大家下午好！自從1967年Kelman將超聲乳化儀引入白內障，白內障超聲乳化技術開始廣泛應用，并以其切口小、術后反應輕、并發癥少等優點成為世界公認而有效的治療白內障的手術方式。現代白內障超聲乳化技術需通過2.5～3.2mm的手術切口來完成，相比最初的囊外摘除術9~11mm的手術切口明顯減小，手術效果也有了顯著的改善，但是仍存在術中前房穩定性差、術源性散光大及術后感染性眼內炎發生率較高等不足。近年來微切口白內障手術發展迅速。微切口是指手術切口<2mm的白內障手術，臨床上把2.4mm以下的切口均歸為微切口白內障手術的范疇。如今微切口白內障手術已成為當前臨床白內障手術的主要趨勢。為了更好地順應這一手術發展趨勢，不斷提高我們的手術護理配合質量，今天，我們將針對一例微切口“白內障超聲乳化人工晶體植入術”的手術配合進行護理查房。下面請洗手護士匯報一下病歷資料。洗手護士：病歷資料匯報。患者孟某，女性，68歲。診斷：雙眼老年性白內障。因“雙眼漸進性視物不清6年”于20XX年10月9日入院。入院體查：T36.8℃，P72次/分，R18次1分，BP136/88mmHg，肝腎功能、血尿常規、凝血功能、術前免疫四項，心電圖及胸片均正常。眼科檢查：視力：右眼0.3，左眼0.05；眼壓：右眼12.7mmHg，左眼13mmHg。雙眼結膜無充血，無水腫，鞏膜無黃染，角膜清，KP(-)，前房深淺正常，未見浮游物，房閃(-)，虹膜紋理清，未見新生血管，瞳孔圓，直徑3mm，對光反射靈敏，無后粘連，晶狀體中重度混濁，玻璃體未見明顯混濁，眼底視盤邊界清，色橘紅，視網膜上未見明顯出血及滲出，黃斑中心凹反射欠清。輔助檢查：眼部B超示：雙眼晶狀體增厚，回聲增強，人工晶狀體設計右眼21.0D，左眼20.5D。角膜內皮鏡檢查示：右眼角膜內皮細胞計數為2400cells/mm2，左眼角膜內皮細胞計數為2100cells/mm2。施行手術：于20XX年10月12日在局麻下行“左眼白內障超聲乳化人工晶體植入術”。護士長：通過病歷介紹我們知道這是一例典型的老年性白內障手術，下面我們來進行一下該疾病相關知識點的學習，請先介紹一下眼屈光系統的組成及各自的功能特點?護士A：在了解眼的屈光系統組成之前，我們先來復習一下眼球的結構。眼球由眼球壁和眼球內容物兩部分組成。眼球壁又分為三層：外層為纖維膜，中層為葡萄膜，內層為視網膜。而眼球壁外層則由前1/6透明的角膜和后5/6瓷白色的鞏膜構成。眼球內容物包括房水、晶狀體和玻璃體，為無血管和神經的透明物質，它們和角膜一并稱為眼的屈光介質，共同構成眼的屈光系統。1.角膜位于眼睛最前面，覆蓋虹膜、瞳孔及前房；透明，表層無角化，含水量和曲折率恒定，是重要的屈光間質，其屈光力占眼球總屈光力的3/4；角膜無血管，其營養主要來自角膜緣血管網和房水，代謝所需的氧主要來自空氣；三叉神經末梢分布豐富且無髓鞘，使角膜知覺特別敏感。2.房水為透明液體，由睫狀體的睫狀突上皮產生，充滿后房與前房，全量為0.25～0.3ml，具有營養角膜、晶狀體、玻璃體和維持正常眼壓的作用。3.晶狀體位于虹膜之后玻璃體之前，形如雙凸透鏡，透明無血管，與睫狀體一起共同完成眼的調節功能。4.玻璃體為透明的膠質體，無血管，具有屈光作用和對視網膜及眼球的支撐作用。護士長：請問老年性白內障的病程分為哪幾個階段?護士B：老年性白內障是最常見的后天性原發性白內障，其發病可能與代謝、全身性疾病、輻射、外傷和遺傳等多種因素有關，是最主要的致盲原因之一。發病隨年齡而增長，多為雙眼發病，但發病可有先后，主要表現為無痛性、進行性視力減退。老年性白內障按病程的發展分為四期：1.初期晶狀體皮質內有楔形渾濁。2.腫脹期晶狀體水分增加、腫脹，前房變淺。此期容易引起青光眼。3.成熟期整個晶狀體渾濁，前房恢復正常。4.過熟期晶狀體液化成乳狀，核沉于囊底，頭動時可見核浮動于囊內，名Morgagni白內障。有時水分過度消失，晶狀體囊發生皺縮，產生石灰樣變或膽固醇沉著。在過熟期可出現前房加深、虹膜震顫等癥狀。護士長：白內障屬于最主要的一種致盲性眼病，全世界約有兩千萬人因白內障而失明。對于這些患者來說，手術是最主要的治療方式。下面請護士C介紹一下白內障的手術方法有哪些?護士C：白內障的常用手術方法有以下幾種：1.白內障囊內摘除術(ICCE):將晶狀體連同晶狀體囊一并摘除。2.白內障囊外摘除術(ECCE):將晶狀體摘除，保留完整的后囊膜，可減少眼內結構的顫動。此手術可同時聯合人工晶體植入，是目前采用最廣泛的手術方法之一。3.白內障超聲乳化術：用超聲乳化儀將硬的晶狀體核粉碎使其呈乳糜狀，通過小切口將之吸出，保留后囊膜。其優點是手術時間短，切口小，不需要縫合，炎癥反應輕，術后散光小，視力恢復快，并可同時進行人工晶體植入，是目前被公認的最安全有效的白內障手術方法之一。4.激光乳化白內障吸出術：應用激光對混濁晶狀體進行切割，然后切除。這是繼超聲乳化術后切口更小、對組織損傷更小的手術方法。目前該技術還處于研究探索階段，尚未完全成熟。護士長：好的，謝謝。以上我們一起學習了白內障及其手術的基本理論知識，接下來，請巡回護士介紹患者的護理問題和采取的護理措施。巡回護士：術前1日對該患者進行了術前訪視，收集患者的病情資料，了解有無特殊需求。患者為老年女性，除視力障礙外，患者聽力也明顯下降；通過交談我們發現，患者及其家屬一方面對手術效果充滿期待，但同時又對手術感到懼怕，害怕疼痛，對疾病的預后也很擔心。于是，我們向她們講解了白內障疾病的基本知識，以及“白內障超聲乳化人工晶體植入術”的治療原理及預期效果，并向其進行了健康知識宣教，交代術前注意事項，請其放松心情，以樂觀態度迎接手術。通過訪視我對患者的術中護理提出以下護理問題：1.緊張焦慮患者入室后，應注意與其交流，多加安慰，態度應親切友好，以幫助其放松身體，減緩緊張；說話音量應適當提高，以便讓其聽清；進行各種操作前要耐心做好解釋，且動作宜輕；注意保暖，防止受涼，在不影響手術操作的情況下，盡量使患者躺臥舒適；術中應注意對其多加安慰，做好心理支持，幫助其積極配合完成手術。2.有受傷的危險患者視力下降，行動受限，接送患者及上下車、床時，須特別注意保護患者，對其進行幫扶，嚴防發生跌倒、墜床而導致患者受傷；術中宜對患者進行適當約束，以防發生墜床，并防止其用手觸摸眼部及手術臺而造成污染，影響手術進行。3.有感染的危險內眼手術一旦發生感染，將會導致手術徹底失敗，給患者造成嚴重的傷害。因此從術前開始，即應對患者進行嚴格的準備工作。術前3日即應開始點抗生素眼藥水，以清潔結膜囊；術前1日剪去術眼睫毛，用生理鹽水沖洗結膜囊，并加強結膜囊的消毒；手術宜安排在潔凈手術室內進行，潔凈度應達到5級標準；手術開始前須用0.05%安爾碘沖洗術眼；術中須嚴格執行無菌技術操作原則，確保手術器械、敷料滅菌合格；手術應用灌注液和藥品時須注意嚴格把關，嚴防污染，一般打開后4小時內用完，超時后應棄之不用；術中使用的一次性物品要嚴格核對，打開包裝時動作應穩妥，由臺上手術人員親自拿取，以確保使用安全；須加強術中手術室管理，注意監督手術人員的無菌操作，規范室內人員的行為，盡量限制和減少人員出入；術后為患者涂抗生素眼膏，并妥善包扎。此外，還應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，合理預防性使用抗菌藥物。護士長：以上巡回護士提出的幾點非常重要，在預防感染的措施中還要向患者交代術后不揉眼、眼部不沾水、不擠壓眼球等，以防止手術切口裂開，造成感染。除此之外，還有兩個重要的情況，我希望大家在術中要特別注意：1.人工晶狀體度數誤差的預防：大家都知道，人工晶體度數的正確與否直接關系到術后患者的生活質量，也是手術成功與否的關鍵所在。所以，作為手術護士必須熟知常用晶狀體的A常數，打開晶體前一定要與患者A超或IOLmaster檢查結果及醫囑認真進行核對，確保正確無誤。2.眼內灌注液的參數設定和眼內壓的維持：眼內壓及前房的穩定性決定著白內障手術的成功與否，而眼內灌注液的供給是保持眼內壓及前房穩定性的關鍵措施。手術進行中，巡回護士和洗手護士均應密切關注灌注液的及時供給，根據手術醫師的要求及時調整灌注液的高度及參數；并在白內障超聲乳化機上設定報警參數，防止灌注液走空，以確保白內障超聲乳化的順利完成，保證手術的安全。以上兩點是白內障手術的關鍵，請大家務必牢記。接下來，我們請洗手護士和巡回護士分別匯報對該患者手術的配合和護理。洗手護士：洗手護士配合。一、物品準備1.一般物品準備：眼科敷料包、眼科專用手術巾、粘彈劑、無菌棉簽、紗布、手套、注射器等。2.特殊手術器械：穿刺刀150、裂隙刀3.0mm、劈核器、晶狀體調位鉤、顯微牙鑷、撕囊鑷、晶狀體植入鑷、開瞼器、超聲乳化手柄、超聲乳化手柄配套超乳頭、超乳頭套管、注吸手柄，備顯微針持、顯微剪、囊膜剪等。3.特殊儀器設備：超聲乳化儀、顯微鏡。二、麻醉方法表面麻醉或球后神經阻滯麻醉。三、手術體位水平仰臥位。四、手術步驟1.洗手護士提前15分鐘刷手，整理無菌器械臺，與巡回護士嚴格清點器械、物品。調試超聲乳化手柄。2.消毒鋪單：用安爾碘消毒眼周皮膚，鋪無菌手術單。3.手術開始前，與手術醫生一起對患者的手術信息進行核查，確保正確無誤。4.協助局麻：配置麻藥，協助術者進行表面麻醉或球后神經阻滯麻醉。5.切口：分別用150刀、3.0mm刀做透明角膜隧道式切口，通過側切口或主切口注入粘彈劑，盡量朝6點方向推注，逐漸把房水從切口擠出，在囊袋表面形成均勻的張力。6.撕囊：遞撕囊鑷子做居中連續環形撕囊。7.水分離與水分層：將無菌眼內水緊貼囊膜注入，注水適量，一般選擇2～3個點完成水化，直到晶狀體核可以活動。8.超聲乳化晶狀體核：自角膜主切口伸入超聲乳化針頭，自輔助切口伸入劈核器，配合超聲乳化吸除晶狀體核，用注吸手柄吸除晶狀體皮質。9.植入人工晶體：洗手護士將人工晶體裝入推注器備用，術者將前房注入粘彈劑，然后將推注器內人工晶狀體推入晶體囊袋，用調位鉤調整人工晶體位置，最后用注吸手柄吸出粘彈劑。10.封閉角膜切口：用無菌眼內水將角膜切口封閉，以維持眼內壓的穩定，促進術后視力恢復。11.認真清點所有器械、物品準確無誤后，用酒精棉球清潔消毒眼周皮膚，涂眼藥膏，覆蓋敷料，用膠布妥善固定。12.再次將所有器械、物品核對一遍，整理用物，按規定程序分類處理。巡回護士：巡回護士配合。1.手術室準備。手術安排在I級手術室內進行，提前30分鐘打開凈化空調，調節好溫濕度；備齊各種器械及物品，調試手術顯微鏡及超聲乳化機等設備待用。2.接患者入室。按手術通知單核對患者姓名、年齡、性別、手術眼別等各項信息無誤后，將患者接入手術間，攙扶至手術床上，協助其躺臥舒適。3.心理疏導與干預。親切問候患者，詢問其休息可好，有無不適情況；認真評估患者的心理狀態，進行安慰疏導，指導患者放松身體，鼓勵其積極配合手術。4.檢查患者術前準備工作。檢查術前各項常規檢查是否正常；術眼結膜、角膜有無炎癥；詢問患者有無不適及術前是否滴用抗生素眼藥水。5.安置手術體位。患者平臥，頭下墊以頭圈，將雙手放于身體兩側，用約束帶固定適當約束；為患者蓋好棉被以防著涼。6.用0.05%的安爾碘沖洗術眼。7.與洗手護士共同清點手術器械及敷料，協助手術醫生消毒鋪單，連接各種儀器設備。8.手術開始前核查。與手術醫生一起核對患者姓名、性別、眼別、晶狀體度數和手術名稱等信息，確認無誤后開始手術。9.做好術中物品供應及設備管理。密切關注手術進程，及時供應所需用物，注意根據術者要求調節儀器設備的程序及參數，密切注意眼內灌注液的供給情況，確保手術順利進行。10.加強監督執行術中無菌操作。發現污染須及時提醒手術人員進行處理；取用各種無菌物品時，須嚴格查驗包裝、效期等是否合格；各種藥品或液體打開后須及時注明開啟時間，并保證在規定時間內使用；取用人工晶體，宜由手術人員親自取用，以保證安全。11.加強術中巡視。密切監測患者的呼吸、心率、血壓變化，防止術中操作影響患者呼吸；囑患者如有不適要及時說出，并予以認真解釋和處理；對其多加安慰，以緩解患者的緊張不適。12.做好室內環境管理。注意保持術中室內環境清潔整齊，指導和規范室內人員的行為與操作，盡量減少不必要的人員流動，注意保持手術室門處于關閉狀態，保持室內空氣的潔凈度，以降低手術感染的概率。13.手術結束前與洗手護士一起清點所有手術器械和物品，協助術者妥善進行包扎固定。14.出室前核查。與手術醫生再次核查確認患者的身份，確認手術信息無誤，