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健康體檢授權委托書健康體檢授權委托書健康體檢授權委托書健康體檢授權委托書委托方信息委托人姓名：[填寫委托人姓名]聯系號碼：[填寫委托人聯系號碼]住質：[填寫委托人住質]聯系方式：[填寫委托人聯系方式]受托方信息受托人姓名：[填寫受托人姓名]體檢機構名稱：[填寫體檢機構名稱]住質：[填寫體檢機構住質]委托內容根據《健康體檢授權委托法》和相關法律法規的規定，委托人委托受托人代表委托人進行健康體檢，并有權取得委托人的體檢結果。體溫測量血壓測量血常規檢查尿常規檢查心電圖肝功能檢查腎功能檢查血糖測量癌癥篩查項目（根據具體情況選擇相應項目）受托人在進行委托人的健康體檢時，應當遵守醫學倫理和相關法律法規，在確保委托人隱私和權益的前提下進行健康體檢。委托人權利委托人有權要求受托人妥善保管委托人的體檢結果，確保其隱私不被泄露。委托人有權要求受托人提供委托人的體檢結果副本或相關報告。委托人有權要求受托人將委托人的體檢結果傳達給委托人指定的其他醫療機構或醫生。受托人義務受托人應當按照委托方的要求進行健康體檢，并保證體檢結果的準確性和可靠性。受托人應當妥善保管委托人的體檢結果，防止泄露或遭到未經授權的訪問。受托人應當根據委托人的要求提供體檢結果副本或相關報告。受托人在傳達委托人的體檢結果給其他醫療機構或醫生時，應當盡力確保傳達的準確性和完整性。授權期限本授權委托書自雙方簽署之日起生效，并在委托人完成健康體檢后自動失效。其他約定受托人在履行委托事項時應遵守相關法律法規，并盡力保護委托人的合法權益。若發生爭議，雙方應協商解決，協商不成的，提交所在地人民法院解決。本授權委托書以正本二份，雙方各持一份。委托人（簽字）：________________日期：________________受托人（簽字）：________________日期：________________請注意，本授權委托書只用于合法健康體檢，不

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