醫院醫療質量檢查方案為進一步加強對臨床、醫技科室醫療質量水平的監督考核、動態監管和科學評價，建立健全并深化落實系統、規范的醫療質量指標控制體系和評價辦法，建立醫療質量管理的長效工作機制，根據相關文件要求，結合醫院實際，制定本方案。一、醫院管理辦公室、醫務科、質控辦負責對全院臨床、醫技科室的醫療質量進行檢查，為加強組織領導，成立以醫院管理辦公室負責人為組長、醫務科、質控辦為副組長、選取的臨床專家和工作人員組成的醫療質量檢查小組（見附件）。二、檢查形式：（一）依據臨床、醫技科室醫療質量檢查考核指標，進行日巡視醫療質量檢查，每月對全院臨床醫技科室的醫療質量檢查不少于1個輪次。（二）不定期對新制度或修訂制度的落實情況進行專項檢查。（三）利用“追蹤檢查法”每季度對每個臨床、醫技科室醫療流程及環節進行追蹤檢查。（四）根據年度或階段醫療工作重點任務進行專項檢查。（五）邀請院外專家進行醫療質量專項檢查。（六）針對患者對醫師的投訴或舉報內容，每月進行梳理、總結，做為檢查內容列入醫療質量檢查考核中。三、檢查考核結果應用（一）醫院管理辦公室每月將檢查考核結果提交院務會匯報并呈送醫院領導。（二）醫院管理辦公室每季度將檢查考核結果匯報醫院醫療質量與安全委員會，進行研究分析，提出整改措施。（三）通過院周會、紙質材料科主任簽收、醫院內網公示等形式向臨床、醫技科室進行反饋，臨床、醫技科室把反饋結果及整改措施作為科室醫療質量管理的重要內容。（四）醫療質量檢查考核結果每年匯總報人事科，納入科主任任期考核內容。（五）檢查考核結果每月15日前匯總報醫院管理辦公室，納入科室、醫療組、醫務人員績效管理體系。（六）醫療質量檢查考核結果年度排名后三位科室，取消其先進科室評選資格，同時取消科主任及醫療組成員先進個人評選資格。（七）醫療質量檢查考核結果納入醫務人員職稱晉升醫療量化賦分內容中；實行積分制，根據每年檢查頻次，每人全年累計醫療質量分數200分。每年累計扣分超過60分，全院通報批評，取消其評優選先資格；每年累計扣分超過120分，全院通報批評，取消科主任及主診組成員評優選先資格，取消主診組成員職稱晉升資格一次。四、醫療質量檢查賦分原則說明（滿分100分）（一）醫療制度、技術操作規范、診療指南知曉落實情況：外科25分、內科：45分（其中知曉均為5分，制度、技術操作規范、診療指南落實外科20分、內科40分，無介入手術內科科室20分）。（二）電子病歷書寫規范質控點：10分。（三）圍手術期管理：外科及有介入手術內科科室20分。（四）抗菌藥物臨床應用管理：內、外科各為10分。（五）單病種、臨床路徑管理：內、外科各為10分；其中單病種5分、臨床路徑5分。（六）醫療核心質量數據指標、重點疾病數據指標：（1）醫療核心質量數據全院指標內、外科統一為10分；重點疾病、重點手術數據指標各為5分。（2）無重點疾病、無重點手術科室：疑難危重病例（5分）；科室最常見的2種疾?。?分）。①檢查二類、三類技術是否按要求進行申報和審批（發現1項，直接扣2分）；②檢查工作人員是否在授權范圍內進行高風險技術操作（發現1項，可直接扣至2分）；③檢查工作人員是否在授權范圍內進行手術（發現1人可直接扣2分）；④檢查科室有創操作（手術前）是否進行了術前討論（發現1項，可直接扣至2分）。（8）新技術準入及臨床應用管理制度（2分）①檢查新技術開展有無申報和審批（0.5分，無則可扣至2分）；②檢查新技術開展有無效果評價及和原有老技術比較（1分）；③檢查新技術開展有無授權開展（0.5分，無則可扣至2分）。（9）關于尊重和維護患者合法權益的管理制度（2分）①檢查入院記錄是否有患者簽名確認（0.5分），無則直接扣至2分；②檢查病歷中特殊檢查、貴重藥品知情同意（1分，每項0.5分）；③檢查患者隱私保護情況（0.5分）。（10）處方制度（2分）根據藥學部每月處方點評情況予以賦分，每份不合格處方扣0.5分。（11）患者病情評估制度（2分）①檢查危重患者評估是否進行，無進行則直接扣至2分；②新入院患者是否在入院24小時內進行了評估，無則直接扣至2分。（12）臨床輸血管理辦法（2分）①檢查輸血前、手術前是否進行了病毒系列檢查（1分，無則扣至2分）；②輸血科提供科室、醫療組用血評估情況（1分，達不到醫院規定，扣1分）。（13）醫患溝通制度（2分）①詢問患者或家屬是否知曉主管醫師（0.5分）；②詢問患者或家屬是否知曉貴重耗材價格（0.5分）；③詢問患者或家屬是否了解疾病狀況、治療情況、主刀是誰（1分，每項0.5分，累計可扣至1分）。（14）病歷管理制度（2分）根據每月病案室檢查結果①乙級病歷，每份扣4分；②丙級病歷，每份扣6分；③因個人原因，申請電子病歷解鎖修改病歷，每次1分，可累計扣至4分。（15）醫師定期考核制度（2分）每年進行一次考核，科室參考人員平均考核成績折算后計入（16）危重病人搶救制度（2分）①檢查病危、病重醫囑下達是否及時、合適（0.5分）；②檢查搶救是否有上級醫師參加（1分）；③檢查有無搶救記錄、記錄是否在搶救結束后6小時內補記完畢。（0.5分）。（17）危重患者收治、轉科制度①檢查有無轉出、轉入記錄（0.5分）②檢查有無告知患者、家屬及簽署意見（1分）③檢查轉出前是否有相關科室會診意見（0.5分）（二）電子病歷書寫規范質控點（10分）根據每月電子病歷質控情況，電子病歷質控每降低5分，扣電子病歷書寫規范質控點分數1分，可累計扣至10分。（三）圍手術期管理（20分）1．手術安全核查制度（2分）（1）檢查三方是否進行了核查并審核確認（0.5分）；（2）檢查核查是否在三個階段進行（1.5分，每一時間0.5分）。2．手術分級管理制度（2分）（1）檢查病歷中手術醫師級別是否符合資質（1分，不符合可直接扣分至2分）；（2）檢查科室醫療質量與安全記錄是否有對醫師手術資質能力的評定（1分）。3．重大手術審批報告制度（2分）（1）檢查重大手術是否進行了科內討論（1分）；（2）檢查有無審批報告（1分，無則直接扣至2分）。4．非計劃再次手術管理制度（2分）（1）檢查非計劃再次手術有無科室討論（0.5分）；（2）檢查非計劃再次手術是否上報（1分，無上報則可直接扣至4分）；（3）檢查非計劃再次手術是否有個案分析、階段分析、整改措施（1.5分，每項0.5分）。5．手術風險評估制度（2分）（1）檢查有無對手術風險進行評估并審核確認（1分）；（2）高風險患者，檢查主刀醫師查房是否對此有分析，并有明確應對措施。（1分）。6．急癥手術管理規定落實（2分）（1）檢查急診手術醫師是否符合手術級別授權（1分）；（2）檢查急癥手術是否按規定留取血樣，血樣留取有無確切時間（1分，2項中一項無可直接扣至2分）。7．手術標示制度（2分）（1）到手術室查看術前病人是否按要求進行了標示（1分，未按要求可直接扣至2分）；（2）詢問患者及家屬是否參與了標示（1分）。8．手術知情同意書（2分）（1）檢查知情同意有無替代方案及替代方案風險說明（1分，每項0.5分）；（2）詢問患者是否是主刀進行的談話（1分，非主刀談話可直接扣至2分）；（3）無簽字者直接扣至2分。9．術前術后準備情況（4分）（1）檢查術前是否按要求進行了常規檢查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常規、胸片、心電圖等，每項缺少扣0.5分）；（2）檢查術前討論是否按要求進行，是否明確由誰主刀和手術名稱和診療計劃等（1分），無簽字者直接扣至1分；（3）檢查手術醫囑是否是參與手術者下達（0.5分）；（4）檢查術后首次病程記錄、手術記錄是否按時完成（0.5分）。（四）抗菌藥物臨床應用管理（10分）依據抗菌藥物臨床應用指導原則和衛生部38號文件要求，每月由臨床藥師抽查各個臨床科室30份當月病歷，檢查以下內容：1.清潔手術預防使用抗菌藥物品種選擇合理率：（1）≥90%3分；（2）71-89%2分；（3）51-70%1分；（4）≤50%0分。2.清潔手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率合理率=（清潔手術前0.5-2.0小時內給藥病例數/同期清潔手術抽樣病例數）×100%（1）≥90%3分；（2）71-89%2分；（3）51-70%1分；（4）≤50%0分。3、清潔手術預防用抗菌藥物使用療程合理率（一般不超過24小時）（1）≥90%3分；（2）71-89%2分；（3）51-70%1分；（4）≤50%0分。4、清潔手術預防使用抗菌藥物聯合用藥情況（1）無1分；（2）有0分。（五）單病種、臨床路徑管理（10分）1．單病種質量管理（5分）（無單病種科室選擇科室第一位疾病進行管理）（1）診斷質量指標：出入院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設備檢查陽性率（CT、MRI、X線）（1.5分），一項達不到衛生部標準，可扣至1.5分；（2）治療質量指標：好轉率、病死率（1.5分）（每項較前升高可扣至1.5分）；（3）效率指標：平均住院日、術前平均住院日（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）；（4）常用指標：平均住院費用、手術費用（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）。2．臨床路徑質量管理（5分）（無單病種科室選擇科室第一位疾病進行管理）（1）效率指標：平均住院日、平均住院費用（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）；（2）符合進入臨床路徑的患者入組率≥50%（1分）；（3）符合進入臨床路徑的患者完成率≥70%（2分）；（4）臨床路徑表單填寫質量：當月一份漏填或錯填的表單扣1分，可以累積，扣完5分為止。（六）醫療核心質量指標（20分）1.全院指標，根據科室前3年運行相關數據，對照衛生部、衛生廳有關要求制定每個科室指標：10分（1）藥品使用比例（醫院的專項治理措施）；（2）平均住院日（2分）；（3）住院病患者死亡率---手術患者死亡率（2分）；（4）病危重患者比例---外科手術比例（產科剖腹產率）（2分）；（5）平均住院費用（2分）；（6）大型設備檢查陽性率（2分）。2.重點疾病指標（10分）（1）十八種重點疾?。?分）：①死亡率（1分）；②平均住院日（1分）；③平均住院花費費用（1分）；④好轉率（2分）。（2）住院重點手術（5分）：①術后死亡例數（2分，每發生1例扣2分，累計可扣至5分）；②非計劃再次手術（2分，每發生1例扣1分，累計可扣至5分）；③平均住院日與平均住院費用（1項指標不合格扣1分，累計可扣至5分）。（3）其他科室重點疾病指標（10分）①檢查重點選擇病歷a疑難危重病例（5分）；b科室最常見的2種疾?。?分）。②檢查指標a死亡率（1分）；b平均住院日（1分）；c平均住院費用（1分）；d好轉率（2分）。（七）科室醫療質量與安全管理小組活動記錄、科主任參加科主任例會情況和科室醫師參加院內培訓情況（5分）1．檢查科室是否每月進行醫療質量自查和改進。（2分）2．檢查科室每月是否有科室質量匯總分析和整改措施，并體現質量持續改進。（2分）3．檢查科室每季度是否邀請醫院管理辦公室、醫務科和質控辦參加一次科室質量與安全小組會議。（1分）4.科主任參加每院周會情況：科室正主任缺會1次扣2分，他人替會1次扣1分。5.科室醫師參加醫院培訓情況：各科室有一人無故不參加當月院內培訓，扣1分，可以累積，扣完5分為止。六、本方案自發布之日起實行。附件：醫院醫療質量檢查小組