肝臟疾病肝臟疾病掌握：早期原發性肝癌診斷和鑒別診斷及治療原則熟悉：原發性肝癌的病因、病理熟悉：肝膿腫的診斷、鑒別診斷和治療了解：原發性肝癌的治療進展了解：肝膿腫的病因了解：肝臟的生理解剖概要肝臟的解剖概要人體最大的實質臟器重量：1200～1500g左右徑：25cm前后徑：15cm上下徑：6cm部位：隔下上腹部（以右上腹為主）毗鄰：胃、十二指腸、膽囊、結腸肝曲、右腎、腎上腺韌帶：左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶、肝圓韌帶、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、肝結腸韌帶、肝腎韌帶肝十二指腸韌帶（肝蒂）：“三大件”，

肝動脈、門靜脈、肝總管肝門：第一肝門、第二肝門、第三肝門Glisson鞘：包括門靜脈、肝動脈、肝膽管肝臟的解剖概要分區：左半肝:左內葉左外葉右半肝:右前葉右后葉尾狀葉Couinaud分段（8段）法：Ⅰ段：尾狀葉，Ⅱ段：左外葉上段，Ⅲ段：左外葉下段，Ⅳ段：左內葉下段，Ⅴ段：右前葉下段，Ⅵ段：右后葉下段，Ⅶ段：右后葉上段，Ⅷ右前葉上段。Kupffercell：附在肝竇壁上，屬單核巨噬C。肝臟的解剖概要圖血液供應：肝A：供血量25%～30%，供氧量70%～75%。門V：供血量70%～75%，供氧量25%～30%。肝臟的解剖概要脂肪代謝：磷脂、膽固醇維生素代謝：胡蘿卜素→Vit-A凝血功能：纖維蛋白原、凝血酶原凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ解毒功能：分解、氧化、結合吞噬功能：Kupffercell參與選血功能：鐵、銅、Vit-B12、葉酸再生功能：切除60～70%一年后可恢復肝臟的解剖概要肝腫瘤良性，血綿狀血管瘤；肝腺瘤肝腫瘤惡性→原發性肝癌，肝肉瘤↘繼發（轉移）原發性肝癌一般狀態40～49歲，男>女，惡性度高，死亡率高。病因病理肝硬變、病毒性肝炎、黃曲霉素分型及分期大體分型：結節型，多見，伴有肝硬變。巨塊型，硬變程度輕。彌漫型，少見。病理組織分型：肝細胞型，91.5%膽管細胞型混合型分期：早期小于5cm中期大于5cm局限晚期半肝轉移門靜脈系統→肝內播散

血行轉移→肺、骨、腦

淋巴→肝門淋巴結→胰→腹膜后臨床表現之癥狀肝區疼痛：持續性，最為常見，若侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩；若腫瘤破潰→劇痛（急腹癥）全身及消化道癥狀：主要表現為乏力、消瘦、食欲下降、腹脹等；部分患者伴惡心、嘔吐、腹瀉、發熱。晚期出現黃疸、惡病質腹部包塊：左肝劍突下或右肝的肋緣下腫塊出血傾向：如鼻、牙齦出血，與肝功能障礙及脾亢有關臨床表現之癥狀轉移灶癥狀：可轉移至肺、骨、腎上腺、胃、腹膜和顱內等處，出現相應的癥狀癌旁綜合征：指由于癌腫本身代謝異常或癌組織對機體產生各種異常作用而引起的機體內分泌或代謝等方面紊亂的綜合征，常見兩種類型為：低血糖癥和紅細胞增多癥。臨床表現之體征肝大：進行性肝大為最常見的特征性體征之一，多屬晚期征象脾大：多見合并肝硬化或門靜脈高壓癥的病例，門靜脈或脾靜脈內癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起脾大腹水：多因合并肝硬化門靜脈高壓癥，門靜脈、肝靜脈甚至下腔靜脈癌栓所致，腫瘤侵潤還可引起癌性腹水合并肝硬化的其他表現：肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張轉移癌體征：可出現鎖骨上淋巴結腫大、胸腔積液臨床癥狀之并發癥肝性昏迷：為終末期的并發癥上消化道出血：合并肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓者，可因門靜脈高壓癥引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血，也可因胃底黏膜糜爛、凝血機制障礙而出血肝癌結節破裂出血：肝包膜下破裂可出現肝區突發疼痛，且肝臟迅速增大；若破裂破入腹腔可引起急腹癥，嚴重者出現失血性休克繼發感染：因腫瘤長期消耗、抵抗力下降，尤其放化療后，容易并發肺炎、腸道感染、真菌感染等診斷要點1.有肝炎病史，同時有上述臨床癥狀者應高度懷疑肝癌；2.如無其他肝癌證據，AFP對流法陽性或放射免疫法≥400ug/L，持續4周以上；或AFP≥200ug/L，持續8周以上，并能除外妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌者；3.影像學檢查有明確肝內實質性占位病變，排除肝血管瘤和轉移性肝癌；4.肝組織學檢查證實為原發性肝癌，或肝外組織的組織學檢查證實為肝細胞癌。1.繼發性肝癌在發現肝癌前，常有肝臟以外臟器的原發癌病史，常見者為結直腸癌、胰腺癌、胃癌等；2.原發性肝癌常合并乙肝、丙肝病毒感染；而繼發性肝癌常無肝病史，HBV、HCV常為陰性；3.原發性肝癌常伴有肝硬化的表現；而繼發性肝癌很少伴有肝硬化表現；4.繼發性肝癌癌胚抗原（CEA）常升高；5.繼發性肝癌行影像學檢查常顯示多發、孤立、邊界清晰的病灶，超聲現象示“牛眼征”；6.繼發性肝癌血管造影示血管較少；而原發性常有豐富血供；7.除個別來源于胃、胰腺的繼發性肝癌外，繼發性肝癌血清AFP多為陰性。與繼發性肝癌的鑒別診斷圖治療1．手術適應證：單發或局限半肝無嚴重肝硬變，切除<50%肝功分級二級以下腫瘤未侵及一、二肝門方法；部分肝切除，區段切除，再切除肝A結扎、栓塞+化療冷凍微波熱凝肝移植圖2．化療：全身化療肝A插管化療介入治療3．放療4．局部無水酒精注射法5．免疫治療6．生物治療7．中醫中藥治療繼發性肝癌轉移癌血清A-FP多為陰性治療：手術切除化療肝良性腫瘤肝血管瘤：切除術捆