第二章臨床知識第一節結核病鑒別診斷

貴陽市肺科醫院張廷梅

第四講本節內容導航胸腔積液病例一病例二病例三病例四病例五MDR-TB病例一病例二防止誤診的對策結核病不典型的臨床表現結核病診斷本卷須知小結【診斷思路】確定是否有胸腔積液確定胸腔積液的性質：滲出性，漏出性，乳糜性【分析病因】感染、腫瘤、結締組織病變、其他結核是感染性胸腔積液中的最常見原因胸腔積液胸腔積液【影像學表現】患側大片狀致密陰影，注意有無肋間隙變化，縱隔心影位置變化，胸膜上或肺內其他病變，有無包裹性或葉間積液

【B超】檢查胸水靈敏，準確性93％【實驗室檢查】常規、生化、細胞學、細菌學或免疫學檢查、CEA、ADA、LDH等檢查病例一

胸膜炎鑒別病史：陳X，男，10歲，咳嗽胸痛發現左側胸水PPD：23x25mm，水泡雙圈在當地抽胸水并HRE抗結核治療4個月，胸水吸收，左肺門異影增大，PPD：(++)，繼續治療結核病經皮肺穿病理：結核球

病例一患者治療4個月，出現左肺門異影，左下葉斑片影病例一病例一經治療后胸水吸收，左上肺門旁類園型結節影并逐漸增大，經皮肺穿刺檢查：確診結核病例二胸膜炎鑒別病史：男，53歲，06

年6月發現胸水，清亮草黃色，反復檢查不能定診給予抗結核治療在治療過程中胸水反復出現，胸廓逐漸塌陷，胸膜增厚，病人一般情況差2006年8月病例三2006年8月胸片：胸水減少，胸膜增厚2006年10月06年8月病例三2006年10月肺CT：胸膜增厚并多發結節病例三2006.112006年11月經皮肺穿刺明確診斷：胸膜間皮瘤病例三病例四胸膜炎鑒別病史：男性，33歲，體檢發現左側胸腔積液，無發熱，咳嗽，胸疼病癥病例四膈疝注意與膈疝鑒別胸膜炎鑒別病史：吳祥鳳，女，51歲，咳嗽胸悶3個月，反復屢次抽出血性胸水痰及胸水中結核菌：(-)痰及胸水中癌細胞：(-)痰及胸水中CEA：(-)抗結核治療1個月胸水未見減少病例五肺CT檢查：發現胸水中實質病變經皮肺穿刺明確診斷：肺癌病例五MDR-TB往往發生在經過標準短程方案及復治方案反復治療而失敗的病人這類病人不僅難治，甚至還可能成為不可治愈的病人患者痰或其它標本〔如胸液、心包液或腦脊液等〕抗酸染色陽性，菌種鑒定，藥敏試驗證實為患者所感染的結核菌對不同的抗結核藥物〔HR或以上〕耐藥并且臨床上用該方案治療失敗完成療程后仍痰菌陽性者確診金標準：培養＋藥敏試驗MDR-TB

病史：歐哮元，男性，77歲，肺結核病史2年，間斷HRE治療1年多，10個月前咳嗽加重，再次規那么服HRE至今已經10個月，一直未檢查痰TBB：痰結核菌〔2＋〕MDR-TB病例一MDR-TB病例一病史：石滿，女，26歲，肺結核病史5年，反復咳嗽，曾痰結核菌(＋)5年前服板式藥3個月自停，05年10月規那么服HRZE共11個月，已停藥2個月1個月前咳血入院病例二肺CT檢查：右上尖后段空洞病變，左上散在結節影MDR-TB病例二提高綜合醫院對結核病的發現結核病的發現工作將由中心化(CDC)向非中心化(綜合醫院及各級醫療機構)開展80%以上的肺結核病人首診在綜合醫院90%以上的肺外結核靠綜合醫院發現與治療綜合醫院在肺結核病的發現上發揮極大的作用防止誤診的對策

“典型〞屬前人的經驗總結，“不典型〞不斷豐富著一般規律掌握新的“典型〞，可提高結核病的診斷水平以急性感染起病此類在綜合醫院誤診最多，病人有發熱、寒戰、咳嗽咳痰，全身中毒病癥重、膿性痰，WBC增高結核病不典型的臨床表現

肺部多為葉/多段浸潤灶，易誤診為肺感染血行播散性結核可呈稽留熱、昏迷、腹瀉、肝脾腫大、WBC減少，易誤為傷寒以“遷延性感冒〞或“流感〞為表現可占有病癥的病人的35%，常被延誤診斷結核病不典型的臨床表現結核病不典型的臨床表現老年患者臨床表現復雜乏力、厭食、不明原因的發熱、消瘦，可無呼吸道病癥，PPD可〔－〕，也可能因對抗結核藥反響差或不耐受而改診潼瀘報道老年肺結核患者因病癥不典型，生前未能確診達48.5%【細胞免疫缺陷】惡性腫瘤、HIV感染、免疫功能低下長期使用腎上腺皮質激素/細胞毒性藥者、營養不良繼發結核病后病癥不典型【結核變態反響表現】多發性關節炎、結節性紅斑、皰疹性結/角膜炎、慢性瞼緣炎可發生在結核病灶出現前數周到數月結核病不典型的臨床表現

【原有肺部慢性疾病掩蓋了結核病癥】塵肺、COPD、支氣管擴張、肺間質纖維化、或不易控制的糖尿病、肛瘺、貧血等【局部壓迫/阻塞病癥】肺門、縱隔淋巴結腫大壓迫周圍組織/支氣管結核引起支氣管阻塞出現的局限性哮鳴音、聲嘶、吞咽困難、上腔靜脈綜合征結核病不典型的臨床表現有以下情況的病人應高度警惕結核病的可能反復發作或遷延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染經抗炎治療2-3周無改善，不能用其他疾病解釋者痰中帶血或咯血者長期低熱或不規那么發熱者肩胛間區有濕羅音/有局限性哮鳴音者有結核好發因素者，出現呼吸道病癥或胸片異常結核病不典型的臨床表現結核病不典型的臨床表現充分利用現有檢查手段多指標聯合檢測痰、支氣管鏡灌洗液抗酸染色和培養重視病理學檢查對診斷困難者及時作氣管鏡檢查、肺活檢、支氣管肺泡灌洗液的細胞學及細菌學檢測，可提高陽性率結核病診斷本卷須知對巳診斷的肺結核選擇必要的補充/輔助檢查血行播散性肺結核需作眼底檢查、CSF檢查、骨髓檢查等結核性胸膜炎需B超檢查、胸水作常規、生化、細胞學、細菌學或免疫學檢查、CEA、ADA等檢查鑒別結核性或惡性結核治療效果差合并癥耐藥結核？結核病診斷本卷須知其他疾病有逐漸演化的過程，所以要詳細收集病史資料、充分利用現有診斷手段，按診斷程序進行沒有條件的單位應及時向上級單位轉診或請專家會診〔包括多學科會診及網絡會診〕結核病診斷本卷須知結核病診斷本卷須知試驗性治療，定期復查巳完成各項檢查，經詳細系統分析仍未能確診，但臨床高度疑心結核病者，可試驗性藥物治療在2-4周內密切觀察臨床反響及X線變化，對鑒別結核病、肺細菌感染、肺癌有