解讀“結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南〔2021〕〞概述概述3結直腸癌淋巴引流概述推薦級別的分類概述5概述5-FU/LVLV500mg/m2靜脈滴注2h，每周1次×65-FU500mg/m2在LV滴注開始1h后靜脈推注，每周1次×65-FU370~400mg/m2+LV400mg/m2每日1次×5，每28d重復卡培他濱卡培他濱1250mg/m2每日2次口服，第1~14天，每3周重復FOLFOXFLOX奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2h，第1、3、5周各1次，每8周重復×3周期5-FU500mg/m2靜脈推注+LV500mg/m2靜脈滴注，每周1次×6周，每8周重復×3周期mFOLFOX6奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2h，第1天LV400mg/m2靜脈滴注2h，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，1200mg/〔m2·d〕×2持續靜脈輸注〔總量2400mg/m2，輸注46~48h，每2周重復CapeOX奧沙利鉑130mg/m2，第1天，卡培他濱850~1000mg/m2，每日2次，持續14d，每3周重復FOLFIRI伊立替康180mg/m2靜脈滴注30~120min，第1天LV400mg/m2與伊立替康同時輸注，持續時間相同，在5-FU之前，第1天和第2天5-FU400mg/m2靜脈推注，然后600mg/m2持續靜脈輸注22h，第1天和第2天，每2周重復FOLFOXIRI伊立替康165mg/m2，奧沙利鉑85mg/m2，LV400mg/m2靜脈滴注，第1天5-FU3200mg/m248h持續滴注，第1天開始，每2周重復6化療方案概述西妥昔單抗：是一種IgG1單克隆抗體，通過與細胞表皮生長因子〔EGFR〕配體結合區結合，干擾EGFR以及下游信號激活，從而抑制細胞分化、血管生成、轉移以及促進了凋亡貝伐珠單抗：是一種重組的人源化單克隆抗體，選擇性與人血管內皮生長因子〔VEGF〕結合，抑制VEGF與其受體Flt-1和KDR結合，失去活性減少腫瘤血管生成，從而抑制了腫瘤生長奧沙利鉑：作用機制尚未完全清楚，主要通過產生水化衍生物作用于DNA,形成鏈內或鏈間交聯，抑制DNA合成伊立替康：喜樹堿的水溶性衍生物，可抑制Ⅰ型DNA拓樸異構酶而阻礙DNA合成氟尿嘧啶：抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻斷脫氧尿嘧啶核苷酸轉變為脫氧胸腺嘧啶核苷酸，從而抑制DNA合成Kras基因：為ras基因家族一種，定位在12號染色體上，又名p21基因，正常時能調控細胞生長路徑，變異時導致細胞持續生長，并阻止細胞自我消滅〔正常時稱野生型，異常時稱突變型〕781CCLM的診斷和隨訪2CCLM的預防3MDT在診治過程中的作用4CCLM的手術治療5可切除的CCLM的新、輔助治療6不可切除的CCLM的綜合治療CCLM的診斷和隨訪9結直腸癌確診時肝轉移的診斷常規

10CCLM的診斷和隨訪1a類，A級推薦CEACA19-9AFP1a類，A級推薦超聲增強CT肝臟MRI2a類，B級推薦PET-CT3a類，B級推薦可疑肝臟病灶術中活檢4類，C級推薦經皮穿刺活檢CCLM的診斷和隨訪每3-6月病史詢問、體格檢查和肝臟超聲，持續2年，以后每6月一次，滿5年每3-6月檢測一次CEA、CA19-9，持續2年，以后每6月一次，滿5年（1a類，A級推薦）Ⅱ、Ⅲ期結直腸癌患者，每年進行一次胸、腹、盆腔增強CT掃描，共3-5年（1b類證據，A級推薦）懷疑肝轉移的患者加行MRI檢查，PET-CT不作常規推薦1年行結腸鏡檢查，發現異常，一年內復查；無異常3年復查，以后每5年復查術前未行結腸鏡者術后3-6月完成首次結腸鏡檢查（1a類，A級推薦）11CCLM的診斷和隨訪術后2年每3月CEA、CA199，以后3-5年每6月一次（1a類，A級推薦）術后2年每3-6月進行一次胸、腹、盆腔增強CT掃描，以后每6-12月一次，共5年（1b類證據，A級推薦）PET-CT不作常規推薦其他參照原發灶根治術術后隨訪規范12CCLM的診斷和隨訪結直腸癌及其肝轉移的相關基因檢測KRAS檢測：推薦在所有結直腸癌肝轉移的患者行KRAS第2外顯子12、13密碼子檢測，原發灶和轉移灶的KRAS基因狀態大多無差別（1a類，A級推薦）BRAF檢測：建議在KRAS基因野生型的CCLM患者中檢測，作為預后指標（1a類，A級推薦）UGT1A1檢測：UGT1A1是伊立替康的藥物代謝酶，其基因的多樣性顯著影響該酶的活性。非野生型UGT1A1患者接受伊立替康化療，會增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹瀉的風險13結直腸癌肝轉移的預防根治性切除為最有效的治愈方法，也是預防轉移最重要環節切除范圍：腫瘤全部及兩端足夠長腸段和周圍可能被浸潤的組織器官、相關系膜、淋巴引流區直腸中下段腫瘤應遵循全直腸系膜切除〔TME〕原那么切除范圍外可疑淋巴結，應切除14結直腸癌肝轉移的預防15結直腸癌肝轉移的預防不作常規推薦，臨床研究可關注16MDT在CCLM中的作用17建議所有CCLM患者均應進入MDT治療模式〔Dr.House〕，成員應包括胃腸外科、肝膽外科、腫瘤內科、放療科、影像科等18192021可切除CCLM的新輔助及輔助治療22新輔助治療新輔助治療弊端可切除CCLM的新輔助及輔助治療23結直腸癌確診時合并肝轉移的新輔助治療可切除CCLM的新輔助及輔助治療24不可切除CCLM的綜合治療25不可切除CCLM的綜合治療治療策略26不可切除CCLM的綜合治療治療策略27不可切除CCLM的綜合治療治療方法全身化療和肝動脈灌注化療組1病人：有潛在R0切除可能，5-FU/LV〔或卡培他濱〕聯合L-OHP或伊立替康具有較高的轉化切除率〔1b類，A級推薦〕，應該作為首選化療聯合靶向可以進一步提高轉化率〔1b類，A級推薦〕KRAS野生型病人應首先考慮化療聯合西妥昔單抗〔1b類證據，A級推薦〕KRAS突變型病人應考慮化療聯合貝伐珠單抗FOLFOXIRI可以作為替代方案，在靶向藥物無法使用情況下應該作為首選〔1b類證據，A級推薦〕不良反響增加，應慎用28不可切除CCLM的綜合治療治療方法全身化療和肝動脈灌注化療組2病人：首選5-FU/LV〔或卡培他濱〕聯合L-OHP或伊立替康，也可以聯合靶向藥物治療〔2b類，B級推薦〕FOLFOXIRI盡管有較高的反響率，但毒性較大，是否應在此類病人中應用尚不明確組3病人：建議以5-FU/LV或卡培他濱單藥開始的序貫治療，如病情進展再聯合奧沙利鉑或伊立替康，可能對延長生存有益〔2a類，B級推薦〕。也有研究說明，5-FU/LV或卡培他濱單藥聯合貝伐珠單抗是一種有效且耐受性良好的治療〔2b類，B級推薦〕29不可切除CCLM的綜合治療治療方法病情進展后的化療選擇〔1〕FOLFOX〔或CapeOX〕、FOLFIRI方案或聯合分子靶向治療，病情進展可以考慮互為二線，仍可考慮與分子靶向藥物的聯合。如果病情第二次進展，那么可以改用西妥昔單抗治療〔未用過此類藥者〕或進行最正確支持治療〔2a類證據，B級推薦〕〔2〕5-FU/LV聯合分子靶向治療后如果病情進展，應改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX〔均可聯合靶向治療〕，病情再次進展時進行最正確支持治療〔3b類，B級推薦〕上述治療期間可在適當時機聯合應用肝動脈灌注化療，可能有助于延長總體生存期，單純肝動脈灌注化療并不比全身化療更具優勢。30不可切除CCLM的綜合治療治療方法分子靶向治療化療聯合應用靶向分子藥物治療是提高肝轉移灶切除率的最有前景的治療方法西妥昔單抗：西妥昔單抗單用或聯合化療有良好的臨床效果，其中西妥昔單抗和伊立替康聯合應用具有更高的局部緩解率。化療聯合西妥昔單抗可以使肝轉移灶的反響率提高1倍，提高切除率〔1b類，A級推薦〕。KRAS基因相關，KRAS基因野生型病人治療有。BRAF的突變與西妥昔單抗的療效