社會保障理論〔第三版〕李珍主編中國勞動社會保障出版社楊妮主講上篇根底理論篇第一章社會保障制度概論第二章中國社會保障制度概論第三章現代政府與社會保障制度第四章社會保障與資源配置理論第五章公共財政與社會保障制度第六章西方社會保障思想史的演變

概覽下篇應用理論篇第七章老年收入保障制度的理論與實踐

第八章醫療保障的理論與實踐

第九章失業保險的理論與實踐

第十章社會救助制度的理論與實踐

第十一章社會福利制度的理論與實踐

第十二章住房保障的理論與實踐

第八章醫療保障的理論與實踐第八章12市場失靈與政府干預醫療保障制度的典型模式3第三方支付制度下醫療保險市場主體間的博弈4中國醫療保障制度的開展第一節市場失靈與政府干預一醫療服務市場的特殊性及市場失靈二保險市場的特點及保險市場的失靈三

政府干預醫療保障領域的方式一、醫療效勞市場的特殊性及市場失靈二、保險市場的特點及保險市場的失靈醫療費用損失風險管理疾病可能導致兩種損失：醫療費用損失，因病引起的收入損失。對于醫療費用的損失風險，人們可以將風險自留，也可以將風險轉移出去。保險是最為重要的風險轉移方法。醫療保險市場的特點及市場失靈保險市場一般都存在廣泛的信息不對稱的問題，而醫療保險市場除了信息不對稱問題外，與其他的保險不同的是，它與醫療服務市場相連，在某種意義上，保險市場能否有效運行取決于醫療服務市場是否有效。醫療保險市場信息不對稱導致市場失靈：保單產品設計中的“風險選擇”、保單產品交易環節的“逆選擇”、保單賠付環節“最終解釋權利”的應用。這就決定了醫療保險市場不能出清（供需無法有效匹配）：大量低風險者不愿投保、高風險者沒有能力或被限制參保，導致醫療保險覆蓋面無法擴大，醫療費用損失的風險無法分散。當醫療保險機構作為第三方補償機制出場時，醫療服務的異質性、醫療服務價格缺乏彈性、醫療服務的供方壟斷、醫生誘導需求等引起的“醫療費用剛性”又不可避免地加劇醫療保險費率的上漲，即出現醫療服務市場與私人醫療保險市場失靈的互動。健康的重要性、醫療效勞市場和保險市場的失靈使得政府的干預成為必要。三、政府干預醫療保障領域的方式醫療服務領域-對醫療服務供需雙方的補助-對醫療服務需方的補助-對醫療服務供方的補助醫療保險領域-建立社會醫療保險制度-保費補助為什么會產生醫療保險制度？繁重的勞動強度為什么會產生醫療保險制度？AddYourTitleAddYourTitleAddYourTitle為什么會產生醫療保險制度？意外事故所造成的。。。第二節醫療保障制度的典型模式一國家衛生服務模式二社會醫療保險模式三

商業醫療保險模式政府直接提供醫療效勞保險的方式提供醫療保障儲蓄型的醫療保障制度一、國家衛生效勞模式醫療保障資金主要來自于普通稅收，政府通過預算分配方式，有方案地撥給醫療效勞提供方，向居民直接提供免費或低收費的效勞，保障本國居民公平獲得醫療保健效勞如英國、瑞典等國家衛生服務制度本質上是一種普享的福利制度。醫療保障資金主要來自于稅收，主體是政府，通過政府財政預算撥款的方式分配給醫療服務機構和醫生。政府通過舉辦醫療機構，或通過合同購買私人醫療服務的方式直接向全體居民提供免費或低收費醫療服務，不存在“第三方付費”。衛生資源的配置具有較強的計劃性，市場機制對其基本不起調節作用。特征二、社會醫療保險模式通過國家立法強制公民參保和籌集醫療保險基金。強調權利與義務相對應，醫療保險基金來源于雇主和雇員的繳費。有些國家也會對參保人進行財政補貼。

社會醫療保險基金由依法設立的醫療保險機構作為“第三方”組織統一籌集和管理，并按規定向合同醫療機構支付醫療費用。

基金“以收定支、收支平衡”，專款專用；待遇水平根據基金的支付能力確定；所提供的醫療服務通常不是全部免費的，被保險人需自付一部分醫療費用。社會醫療保險與就業和收入相關聯，保障的人群從部分產業工人開始，逐步擴大到其他就業人口及其家屬。

高收入國家逐步將預防、免疫、疾病的早期診斷、保健、老年護理和康復等項目納入到社會醫療保險的范圍。123546三、商業醫療保險模式

醫療保險是在自愿的基礎上，由保險人和投保人簽訂保險合同，締結契約關系，當被保險人發生相關醫療費用時，保險人按契約給以補償。

醫療保險作為一種特殊商品，其供求關系由市場進行調節，保險機構根據市場的不同需求開展業務。

政府責任是制訂與監管醫療保險的法律法規，從制度上規范醫療保險市場和醫療服務市場的行為，保護保險人和被保險人的利益，一般不承擔商業醫療保險的經濟責任，也不干預商業醫療保險本身的經營行為。

商業醫療保險一般也采用第三方支付機制，參保人發生的除自付外的其它醫療費用由保險機構向醫療服務提供方支付。

商業醫療保險的險種是根據不同項目的風險概率通過精算產生的，所以保險產品的費率是與參保人的年齡、職業、健康狀況以及生活習慣和個人行為有關的。強調精算公平。12354欄8-1商業醫療保險與私人醫療保險

商業保險與私人保險的運行機制都依托于市場，但私人醫療保險的內涵比商業醫療保險更為寬泛。商業醫療保險通常指以盈利為目的的商業保險公司向投保人提供醫療保險產品。私人醫療保險的供方既包括營利性的商業醫療保險，又包括非營利性的民間團體或私人組織。

在美國，除傳統的商業醫療保險機構外，還存在大量的非營利性的醫療保險組織與合作社組織。著名的“藍盾〞〔BlueShield〕和“藍十字〞〔BlueCross〕是醫生與醫院的聯合體，從本質上看，雙藍組織并不是保險機構，而是一種醫療效勞生產者合作社，但其通過向購置者〔患者〕預售效勞到達了保險的目的。四、

儲蓄型醫療保險模式

醫療保障基金的籌集采用的是法律強制性儲蓄的方式，要求每個有收入的國民在年輕時就要為其終生醫療需求儲蓄資金。它不能分散風險。

醫療保障基金強調積累，突出個人的自我保障意識和責任。個人儲蓄賬戶只能用于個人和家庭成員的醫療消費。

患者可根據自己的經濟支付能力自主選擇醫療服務的項目，發生的醫療費用從儲蓄賬戶中按規定支付，享受的醫療服務水平越高，個人自付的費用就越高，旨在控制醫療費用的過度利用。123五、醫療保障制度模式績效比較系統反響性〔即衛生系統對居民健康需求的回應與滿足程度〕美國衛生系統在世界排名第1，德國排名第5，新加坡排名20～21，英國排名26～27。以市場為主體的醫療保障模式對居民健康需求的回應性與滿足程度最好，以國民衛生效勞體制為主的英國模式在醫療衛生效勞的反響性上表現不佳總體健康狀況人口的健康分布滿足需求的總體水平滿足需求的分配狀況財政支出的分布情況“優質〞的要求“公正〞性的表達世界衛生組織認為，評估衛生系統需進行五方面的檢測：總體效能〔即健康投入與健康產出的關系〕圖8-2四國醫療衛生總支出占GDP的比重之比較圖8-3四國人均醫療衛生費用比較指標國家人口預期壽命（歲）出生嬰兒死亡率（‰）孕產婦死亡數（每100,000個）19801990200020101980199020002010199020002010英

國73.6875.8877.7480.412.17.85.64.5101212德

國72.8275.3277.9379.9912.574.43.41377美

國73.6675.2176.6478.2412.69.47.16.5121421新加坡71.6875.5878.0581.6411.46.12.92.16153表8-2四國健康狀況的衡量指標比較公正性〔即衛生資源的分配是否有利于改善弱勢群體的健康狀況〕總體成就

指標排名系統反應性(世界排名)總體效能(世界排名)公正性(世界排名)總體成就(世界排名)1美國(1)新加坡(6)德國(6-7)英國(9)2德國(5)英國(18)英國(8-11)德國(14)3新加坡(20-21)德國(25)美國(54-55)美國(15)4英國(26-27)美國(37)新加坡(101-102)新加坡(27)表8-3四種醫療保障典型模式的績效比較〔WHO2000年評估〕你想知道世界上其他國家醫療保險制度是怎樣的嗎？？美國當前的醫療保險制度美國當前的醫療保險制度美國醫保制度問題在哪里？高度的市場化和復雜性，導致各類醫療保險機構的管理本錢在保險費的20%左右保險覆蓋面窄，保障力度有限醫療費用高且增長速度過快改革難，阻力大曙光——奧巴馬醫療制度改革總統競選之時，提出“全民醫保〞方案在2023財年預算報告中要求國會同意建立一筆高達6340億美元的醫療儲藏基金政府提供全民醫保，介入市場競爭目的：保障成百上千萬沒有保險的人奧巴馬的醫療戰略是資本主義方案經濟嗎？奧巴馬醫療制度改革奧巴馬2023年3月23日在白宮簽署了醫療保險改革法案改革核心：“全覆蓋〞和“低本錢〞，通過適當的政府干預實現全民覆蓋，改善醫療體系公平性；通過調整醫保支出結構，削減不必要開支，提高醫保體系運行效率覆蓋范圍：向中產階級提供稅收減免，擴大針對低收入群體救助方案覆蓋范圍，使目前3200萬沒有醫保的國人獲保，醫保覆蓋率升至95%左右。該規定將于2023年生效。年收入低于43320美元個人和低于73240美元三口之家，聯邦政府將給予醫保補貼。保險商：保險公司不得以投保者過往病史為由拒保或收取高額保費；不得在投保人患病后單方面終止保險合同；不得對投保人終身保險賠付金額設置上限等。待續。。。奧巴馬醫療制度改革雇主：雇傭超過50名員工的企業必須向員工提供醫保；子女可以享用父母的醫保效勞至26歲。將建立以州為根底的醫療保險交易所，小企業和個人可在交易所里通過聯合議價，享受與大公司員工或聯邦政府雇員同樣優惠保險費率。政府干預：創設“醫療保險費率管理局〞，監管保險公司保費政策，監督和評估保險公司保險費率調整，有權否決不合理保費上調方案。政府將對為員工購置醫療保險的小企業減免稅收。向州提供資金，幫助改革醫療事故處理體系；防止醫療體系內浪費、欺詐和瀆職行為。很多有工作的窮人賴以生存的社區醫療中心會得到更多資金支持資金：對高收入群體加征所得稅并對高額保單加征消費稅。年收入超過20萬美元的個人和年收入超過25萬美元的家庭加征所得稅，稅率從1.45%提高至2.35%。征收“豪華保單〞稅，保單超過1.02萬美元的個人和超過2.75萬美元的家庭征收40%消費稅。該規定暫定從2023年開始執行。ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.其他國家的醫療保險制公立醫院不收費窮人可以看病公費醫療ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.其他國家的醫療保險制高福利低效率醫藥費負擔一半得病也有收入ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.其他國家的醫療保險制完全積累制公費負擔全體全民醫療第三節第三方支付制度下醫療保險市場主體間的博弈一從患方自付到第三方支付二第三方支付時醫療服務市場供需雙方的反應三

醫療保險機構的博弈一、從患方自付到第三方支付醫療費用損失風險風險分攤—醫療保險制度第三方支付“第三方支付〞是指醫療效勞市場發生的醫療費用不再由患者直接支付給醫療效勞提供方〔要求自付的局部除外〕，而是由醫療保險機構全部或局部支付費用給醫療效勞提供者。二、第三方支付時醫療效勞市場供需雙方的反響醫療服務市場需方醫療服務市場供方道德風險三、醫療保險機構的博弈控需方醫療效勞提供者患者〔被保險人〕醫療保險機構保費付費醫療效勞補償〔一〕對醫療效勞市場需方道德風險的控制費用分擔機制自付額〔Deductible〕共同保險〔Co-insurance〕最高限額〔Ceiling〕限定保險報銷范圍一般指將那些主要由個人行為習慣引起的疾病和道德風險發生頻率較高的病種被排除在承保賠付范圍之外。圖8-4第三方對醫療效勞需方的控制〔二〕對醫療效勞市場供方道德風險的控制保費支付費用醫療效勞醫療效勞提供者患者〔被保險人〕醫療保險機構控供方

圖8-5第三方對醫療效勞供方的控制按效勞工程支付〔FeeforService〕按住院床日費用支付〔PerDiem〕單病種支付〔PerCase〕疾病診斷相關分組〔DRGs〕總額預付制〔GlobalBudget〕按人頭付費〔Capitation〕第四節中國醫療保障制度的開展一計劃經濟時期的醫療保障制度二城鎮職工基本醫療保險制度三

新型農村合作醫療四

城鎮居民醫療保險制度一、方案經濟時期的醫療保障制度城鎮醫療保障制度農村合作醫療制度方案經濟時期的醫療保障制度勞保醫療制度：企業職工及其供養的直系親屬；從企業福利費中提取，職工不繳費；職工在本企業自辦或指定社會醫療機構就醫可報銷全額醫療費用，家屬享受半費醫療。公費醫療制度：政府機關、黨派、社會團體及文化、教育、科研、衛生等事業單位的職工，以及在鄉二等乙級革命傷殘軍人和高等學校的在校學生；就醫時一般需到指定醫院；經費來源于政府財政的撥款。衛生資源浪費，醫療費用迅速增加；企業保險；覆蓋面越來越小，制約了勞動力流動。被世界銀行和世界衛生組織譽為“開展中國家群體解決衛生經費的唯一典范〞。“合作醫療〞與合作社的“保健站〞及“赤腳醫生〞隊伍一起，成為解決中國廣闊農村缺醫少藥的三件法寶。存在問題二、城鎮職工根本醫療保險制度1998年12月14日《國務院關于建立城鎮職工根本醫療保險制度的決定》正式公布實施主要內容：城鎮用人單位及其職工和退休人員必須參加；二是醫療保險基金由用人單位和職工共同繳納〔6％，2％〕；三是分別建立社會統籌基金和個人賬戶；四醫療費用分擔機制，個人賬戶主要支付門診費用，統籌基金支付住院費用；五是通過制定根本醫療保險藥品目錄、治療工程和醫療效勞設施標準三、新型農村合作醫療最大特點：醫療經費的籌集上政府承擔了大局部責任“〞標志：2002年《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》，2003年啟動試點。要點：各級財政的資金支持和引導作用；遵循自愿的原那么，以家庭為單位參保；突出了以大病統籌為主；提高了醫療基金的統籌層次，縣為統籌單位。進展：參合率大幅提高；籌資水平顯著上升；保障水平提高。四、城鎮居民醫療保險制度覆蓋人群：不屬于城鎮職工根本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生〔包括職業高中、中專、技校學生〕、少年兒童和其他非從業城鎮居民。籌資：以家庭繳費為主，政府給予適當補助。保障：重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出；費用分擔方式與城鎮職工醫療保險相同，設置了起付線、共付比和封頂線。進展：截止2023年底，參保人數已經到達了1.8億；超過一半基金來源于財政補助；參保人群的保障水平也將有所提高。2007年7月，國務院發布《關于開展城鎮居民根本醫療保險試點的指導意見》，在全國79個城市開展居民醫療保險試點，2023年試點城市擴大到317個，2023年在全國所有城市開展。農民工應該參加什么保險？深度閱讀PaulJ.Feldstein．2005HealthCareEconomics(6thedition).ThomsonDelmarLearning,2005盡管這本書是以美國的衛生保健系統為背景的，但該書很好地闡述了衛生效勞籌資和提供的根本概念和經濟理論，重點論述了為了提高衛生效勞的籌資和提供的公平性和效率，相應的公共政策的涵義、評價和選擇，政府在衛生保健中的作用以及全民醫療保障的效率和公平性等。雅諾什·科爾奈，翁笙和．轉軌中的福利、選擇和一致性——東歐國家衛生部門改革．北京：中信出版社，2003該書討論了十個東歐國家的衛生部門改革，給出了九項具有普遍意義的指導原那么。作者分析了衛生部門的特殊性、國際上的經驗和教訓以及主要初始條件，并主張基于如下幾個方面的改革：以有組織的公共財政支持根本醫療、以私人資金支持補充醫療，以及提供多元化的效勞和有管理的競爭。與此同時，政策制訂者必須尋求一種平衡，以通過全面普及根本醫療效勞而確保社會一致性，并通過自愿補充醫療保險來擴大個人的選擇范圍、強化個人責任。在此輸入標題本章小結健康是人類生存和開展的有益品，并且是一項根本人權。但疾病作為一種非健康狀態，又常常困擾著人們。為了治愈疾病，人們不可防止地與醫療效勞市場發生聯系。由于醫療效勞的特殊性與醫療效勞供方信息壟斷等特點，醫療效勞市場存在失靈，表現為醫療費用的剛性。管理醫療費用損失的風險主要有三種方式：風險躲避、風險自留與風險轉嫁。風險轉嫁中的保險從理論上看是分散費用損失風險的有效方式，但因信息不對稱、道德風險等因素容易誘發保險市場的失靈，再加上與醫療效勞市場失靈的互動，醫療費用進一步