病例分享南京軍區福州總醫院呼吸與危重癥醫學科

徐禮?；举Y料患者，蔡XX，男性，62歲，以“干嗽1周，加重伴發熱3天

”為主訴于2011年1月21日住我科。2011年1月14日無明顯誘因出現陣發性干咳，伴雙下肢酸痛感，無畏冷、發熱、氣喘、心悸等，于外院查胸部CT未見明顯異常，未特殊處理2011年1月18日出現發熱，最高體溫達39.6℃，再次就診于外院給予“舒普深”抗感染及化痰等治療，癥狀未見好轉。2011年1月21日復查胸部CT提示左下肺蜂窩狀改變，當日轉診我院無慢性支氣管炎、哮喘病史，無粉塵、化學、放射性物質及毒物接觸史，吸煙30余年，平均每天20-40支/天，已戒煙3年。確診腹膜后彌漫大B細胞淋巴瘤TVMA期4年。入科查體：T37.3℃，P92次/分，R20次/分，BP138/92mmHg

左側頸靜脈輕度充盈。口唇無紫紺。咽部輕度充血。雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音，余未見陽性體征?；举Y料左下肺炎免疫功能低下宿主肺炎起病急進展快干咳、發熱、左下肺濕性啰音胸部CT示左下肺蜂窩狀改變淋巴瘤化療9周期初步診斷完善ANCA、抗核抗體及ENA抗體譜、EB病毒/巨細胞病毒DNA測定及抗體、肺炎支原體DNA及抗體、G試驗GM試驗、PCT等檢查。行電子熒光支氣管鏡檢查，管腔通暢，氣管腔內少量分泌物治療上給予莫西沙星，頭孢塞肟鈉/舒巴坦鈉抗細菌及非典型病原菌，氟康唑抗真菌，更昔洛韋、達菲抗病毒，日達仙提高免疫力及化痰平喘等治療診療計劃

抗感染治療3天后，

患者仍干咳、發熱，體溫波動于36.0-38.7℃,并出現活動后氣喘調整抗生素：停頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉，改用美羅培南；并給予地塞米松

10mg,qd，體溫降至正常，趨于平穩，但氣喘未見改善.病情變化地塞米松10mg肺部浸潤--感染性細菌性：BAL培養結果為溶血葡萄球菌非典型病原菌：支原體(抗體，DNA陰性)和衣原體病毒：流感病毒、冠狀病毒，腺病毒，巨細胞病毒

（巨細胞病毒IgG8.00↑，巨細胞病毒IgM<8）真菌：白念珠菌、曲霉菌(G試驗，GM試驗陰性)其他病原體：卡氏肺孢子蟲、寄生蟲、

結核桿菌（BAL結核DNA陰性）肺間質纖維化

進展快，以肺部間質性改變為主，低氧血癥，患者有使用美羅華等藥物化療史，警惕藥物性肺纖維化可能肺部浸潤--非感染性自身免疫性疾病肺浸潤：

入院查ANCA、抗核抗體及ENA抗體譜陰性肺惡性腫瘤（肺泡細胞癌\肺淋巴瘤)

病程進展較快，不符合肺惡性腫瘤特點，不支持肺血管炎

入院查ANCA四項未見異常綜合考慮：加強抗感染力度，擴大病原菌覆蓋

2011-01-27加用復方新諾明抗PCP治療2011-01-28給予米卡芬凈抗真菌及PCP治療

2011-01-28斯沃抗陽性菌需警惕藥物性肺纖維化可能

繼續激素治療2011-01-30復查胸部CT提示炎癥進展，患者低氧血癥，轉ICU，給予呼吸機面罩加壓給氧通氣治療。分析2011-01-272011-01-302011-01-272011-01-302011-01-272011-01-302011-01-272011-01-30患者已予抗細菌、抗病毒、抗真菌廣覆蓋治療，效果差；肺部浸潤病變進展快，以間質性改變為主期間多次復查淋巴細胞計數、CD4均偏低既往有淋巴瘤病史，多次使用美羅華等藥物化療查文獻有美羅華引起肺纖維化的報道。藥物性肺間質纖維化再次病情分析省內知名專家會診會診意見總結2011-1-31予甲強龍500mg2011-2-1予甲強龍240mg，2011-2-2予甲強龍80mg2/日，2011-2-3予甲強龍80mg2/日，2011-2-4予甲強龍80mg1/早，甲強龍40mg1/晚，2011-2-5予甲強龍40mg2/日，2011-2-6予甲強龍40mg1/日

復查胸片提示病灶較前有所吸收患者血氧飽和度有好轉趨勢激素沖擊+血必凈及烏司他丁血必凈烏司他丁2011-01-312011-02-032011-02-012011-02-022011-02-042011-02-102011-02-052011-02-06甲強龍

240mg沖擊甲強龍

500mg沖擊動脈血氣分析血必凈抗炎性介質作用阻斷炎癥級聯反應LPSLBPTRLsTNF-aIL-6…血必凈阻斷烏司他丁抗炎性介質烏司他丁是一種廣譜蛋白酶抑制劑它對胰蛋白酶、粒細胞彈性蛋白酶及纖溶酶等多種酶有抑制作用同時具有抑制炎性介質釋放、過量超氧化物生成。清除氧自由基以及改善免疫功能頑固性低氧血癥機械通氣聯合抗感染激素沖擊非心源性肺水腫Picco（肺水動態監測）BNP陰性病情再度惡化PiCCO-股動脈穿刺ELWI>14經利尿處理后未見好轉PiCCO原理及臨床應用PulseindicatorContinousCadiacOutput是一種心的脈波輪廓連續心排血量與經肺溫度稀釋心排血量聯合應用技術，具有微創、低危險、簡便、精確、連續、床邊化等特點監測

張波主任詳閱我科提供的患者病史簡介及入院后影像學資料及相關檢驗檢查單等資料。同意我科藥物性肺間質纖維化并發重癥感染的診斷。建議再次予激素（甲強龍160mg/日，3天）沖擊治療觀察療效。電話會診北京空軍總院張波主任患者氣喘進行性加重，血氧飽和度持續下降，于2011-02-16行氣管切開接呼吸機通氣，癥狀仍未改善，并床邊行纖維支氣管鏡檢查及TBLB。于2011-02-18因呼吸循環衰竭，最終死亡。病情轉歸肺組織慢性炎癥伴纖維組織增生病理報告Davies(1969)首次報道藥物性肺疾病藥物誘發的肺病(Drug—inducedpulmonarydisease)亦稱藥物性肺病，概括為以下l4種病譜及病變。1支氣管哮喘，2過敏性肺泡炎，3嗜酸細胞性肺浸潤，4彌漫性肺間質纖維化(致纖維化肺泡炎)

，5狼瘡樣綜合征(SLElikesyndrome)，6肺血栓、肺桂塞，7肺水腫，8肺動脈高壓癥，9肺鈣化，10低通氣，神經一肌內結合部阻斷綜合征，11機會性肺部感染，12肺血管炎、內芽腫性阿質性肺炎，13胸膜炎，14其它。很多藥物可引起肺間質性纖維化，最長見的是細胞毒性藥，這其中主要包括甲氨蝶呤、長春花堿、阿糖胞苷、環磷酰胺、絲裂霉素等，新近不斷有一些關于利妥昔單抗（美羅華）致肺間質纖維化改變的報道診治體會-藥物性肺間質纖維化該患者為淋巴瘤多周期化療后免疫抑制宿主，有多種可能的繼發性因素包括感染、腫瘤肺部浸潤均可能導致間質性肺疾病。PCT，G試驗，GM試驗，巨細胞病毒抗體及DNA,EB病毒DNA，支原體抗體及DNA均陰性。本例患者無可能導致間質性肺疾病的職業及環境接觸史，風濕性疾病自身抗體譜檢測陰性。組織活檢病理不支持淋巴瘤肺部浸潤及肺泡細胞癌：CHOP方案用于淋巴瘤治療多年．鮮有導致間質性肺疾病的相關報道綜合專家分析本例患者間質性肺纖維化的發生與利妥昔單抗相關為藥物介導的間質性肺疾病利妥昔單抗（美羅華）致肺間質纖維化利妥昔單抗注射液

商品名：美羅華MabThera

英文名：Rituximabinjection

主要組成成份：本品主要活性成份為重組利妥昔單抗，非活性成份還包括枸櫞酸鈉，聚山梨醇酯80，氯化鈉和注射用水不良反應

肺的不良反應，包括支氣管狹窄和罕見的由于呼吸功能衰竭導致的死亡。利妥昔單抗（美羅華）致肺間質纖維化國內外文獻回顧—美羅華致肺間質纖維化國內報道2篇，國外報道17篇，共37個病例應重視藥物相關性肺病變，尤其是化療藥物使用有關藥物后，出現進行性呼吸困難、頑固低氧血癥，影像學呈間質性改變時，應考慮到藥物性肺纖維化可能TBLB取材合理，有較重要的參考價值

早期激素沖擊治療可能改善預后

疑難病例，積極會診，交流經驗，開拓思路，善于總結，提高診治及科研水平診治體會感謝各位專家

指導和幫助2011-01-142011-01-21院外胸部影像學確診腹膜后彌漫大B細胞淋巴瘤TVMA期4年時間方案2007年10月外院病理提示：腹膜后彌漫大B細胞淋巴瘤TVMA期2008-01-14~2008-03-04R-ECHOP方案（3周期）