項目部門：麻醉科

匯報人：XX

運行時間：2019年1月—2019年3月匯報內容

CONTENTSP 計劃階段DCA實施階段檢查階段處理階段同舟共濟，真抓實干P

同舟共濟，真抓實干計劃階段選題背景為了一顆小藥瓶翻遍醫院垃圾場同舟共濟，真抓實干選題背景藥品存在問題1、藥品和目錄基數不符。2、交接班檢查登記本內容未細化，無法

直觀體現藥品檢查內容、藥品效期、使

用情況、藥品質量和基數完好狀態。3、遮光藥品未做到遮光貯存。箱內高危

藥品無效期管理及定期檢查記錄。4、未做到雙人雙鎖管理；交接班登記本

不應放在辦公室；缺少二級庫規范管理

藥品制度。原因分析

:1.

手術間備用藥品管理制度未建全，交接班登記本由醫院統一制定發放。2.未按藥品說明書要求存放藥品。3.管理藥品不規范，每月有檢查藥品但無記錄。4.毒麻藥品管理不規范，有雙鎖但未做到雙人管理；毒麻藥品交接班登記本格式由藥劑科統一制定無相關填寫項目。同舟共濟，真抓實干選題依據根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》條款同舟共濟，真抓實干

評審標準評審要點

4．15．2．3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規定。【Ｃ】1．有藥品貯存相關制度，定期對庫存藥品進行養護和質量檢查。2．藥品貯存基本設施與設備符合規定：根據藥物性質和貯存量配置有溫、濕度控制系統，有冷藏、避光、通風、防火、防蟲、防鼠、防盜設施和措施。設施、設備質量均符合規定，運行正常。3．根據藥品的性質、特點分別設置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫。化學藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強腐蝕性等危險性藥品等按有關規定分別設庫，單獨貯存。藥庫與藥品存放區域遠離污染區，溫濕度和照明亮度符合有關規定；藥品庫按規定設置有驗收、退藥、發藥等功能區域。4．有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。5．有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。

6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內服藥、注射劑分區儲存。7．藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。8．實行藥品采購、貯存、供應計算機管理，藥品庫存量及進出量、調劑室庫存量及使用量定期盤點、賬物相符。9．藥庫管理由藥學專業人員負責，科室或病區備用藥品應指定專人管理。評審標準評審要點3．5．1．2有高濃度電解質、聽

似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。【Ｃ】1．對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規定。2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”3．相關員工知曉管理要求、具備識別技能。

項目定義活動主題：運用PDCA提高備用藥品管理合格率名詞解釋備用藥品：為方便患者的藥物治療，臨床科室根據實際需要，將其常用藥品按不同品種、

規格和劑型預先申領，備存于本科室的藥品，病區負責保存和管理。計算公式備用藥品管理合格率合格的次數總調查次數×同舟共濟，真抓實干100%CQI小組成立序號 組員姓名 科室 圈內職務 性別 組內職務 學歷 圈內工作1 XX 麻醉科 科主任（副主任醫師 男 組長 本科 組織、策劃、分工、培訓、追蹤2

麻醉科 護士長（副主任護師 男 副組長 本科 協調、指導、督查、評價3

麻醉科 副護士長（護師） 男 組員 本科 培訓、活動措施落實、數據收集4

麻醉科 醫師（副主任醫師） 男 組員 本科 培訓、活動措施落實、數據分析、記錄5

麻醉科護士（主管護師女組員本科活動措施落實、數據分析、記錄活動措施落實、制作幻燈片6

麻醉科 護士（主管護師） 女 組員 本科 活動措施落實、數據分析7

麻醉科 醫師（主治醫師 男 組員 本科 活動措施落實、數據分析8

麻醉科 醫師（主治醫師 男 組員 本科 活動措施落實、記錄9

麻醉科 護士（護師) 男 組員 本科 活動措施落實、制作幻燈片10

藥劑科 藥劑師（藥師） 女 組員 本科 數據分析、培訓、活動措施落實、同舟共濟，真抓實干小組名稱：藥品管理CQI小組成員人數：10人成立日期：2019年1月2日活動期間：2019年1月—2019年3月組 長：

XX副

組

長：XX所屬科室：麻醉科

組 員：XX、

主要工作：針對麻醉科藥品管理中存在的問題，利用PDCA解決藥品問題。活動計劃施 制表人：

XX 制表日期：2019年1月5日同舟共濟，真抓實干

階段日期項目

第一周第二周

P=30%主題選定

XX成立小組

XX計劃擬定

現狀調查

目標設定

原因解析

對策擬定

D=40%對策實施

C=20%效果檢查

A=10%標準化

持續改進

現狀調查藥品管理合格率=合格次數（683次）X100%檢查項目總次數（840次）=

81.31%同舟共濟，真抓實干麻醉科藥品管理查檢表數

目項

目

名

稱藥品基數是否相符藥品有無過期變質藥品標簽是否清晰藥品標簽有無破損藥品有無標識藥品標識是否清晰藥品儲存溫濕度是否符合要求合格總數備用液體0302523282830141麻醉、精神藥品28303030282830204備用針劑藥品0282830222330133急救車急救藥品30302930263030205合

計

683對象：2019年1月2日—16日檢查項目總次數840次。

時間：2019年1月2日—16日，每天檢查2次。方法：現場數據收集備注：藥品標識是指包括高危藥品、近期藥品、看似、聽似、多規格藥品的藥品標識。設定目標值根據等級醫院評審要求：一、

3．5．1．2的評審要求

“對包裝相似、聽似看似藥品、一品多規或多劑藥物做到全院統一“警示標示“，符合率100%。二、

4．15．2．3

科室備用藥品有專人管理。

但目前合格率僅為81.31%目標值設定

目標值100.00%80.00%現況值81.31%100.00%60.00%

40.00%目標確定20.00%0.00%現況值 目標值同舟共濟，真抓實干原因分析制度科室無藥品管理流程科室制度不完善醫院沒有管理流程醫院未發藥品管理制度藥品放置分散藥品放置混亂電腦不能匯總藥品數量環境人員電腦護士漏收費藥品漏記賬藥品記賬不及時用藥未及時歸位無專人管理無入庫登記本無領用出入庫登記本藥品基數多

無專柜加鎖柜物品為什么備用藥品管理合格率低同舟共濟，真抓實干要因選定同舟共濟，真抓實干備用藥品管理合格率低的要因評價表主題末端要因內容組員打分情況總分要因確定小原因張玉潔XX謝東進XX鄭薏苡師高洋黎明英范艷黃燕XX備用藥品管理合格率低無專人管理555555555550是用藥未及時歸位553351333334否藥品記賬不及時531313

通過55.3.1評

13328否電腦護士漏收費553131511328否藥品漏記賬5555555分法進行投票55550是無專柜加鎖柜5333513，評價方式：15130否無入庫登記本555555優5分、可3分55550是領用出入庫登記本555555

、差15分；組55550是藥品基數多555555員共105人投票55550是醫院未發藥品管理制度5313133，選擇相關要11324否醫院沒有管理流程533351315130否科室制度不完善5555555因，同分可多55550是科室無藥品管理流程5555555選，選出8個55550是電腦不能匯總藥品數量5533513要因。33334否藥品放置混亂531313513328否科室無藥品管理流程555555555550是真因驗證將要因再次現場查證，2019年1月21日至1月26日，共現場調查30次，具體情況如下：改善重點80%同舟共濟，真抓實干備用藥品管理合格率原因分析統計表題目例數累計百分比選定科室制度不健全2138%★藥品基數多2073%★藥品無專人管理580%★科室無藥品管理流程488%

藥品放置分散291%

藥品無入庫登記本295%

藥品無領用登記本296%

藥品漏記賬1100%

合計57

對策擬定同舟共濟，真抓實干whatwhyHowWhenWhoWhere主

題主要原因措施時間負責人地點提高備用藥品管理合格率科室藥品管理制度不健全（一）完善藥品管理制度。（二）定期對醫護人員進行藥品規范化管理培訓。

（三）加強藥品管理制度執行力。2019.2.01

麻醉科藥品基數多（一）修訂麻醉科藥品基數（二）制訂麻醉科藥品領用登記本、入庫登記本。2019.2.08

麻醉科藥品無專人管理（一）安排專人管理麻醉科藥品。（二）藥品管理人員落實監督藥品管理制度及流程。2019.2.20

麻醉科D

同舟共濟，真抓實干實施階段對策實施對策實施一：完善科室藥品管理制度及相關流程病區備用藥品審核、領用、補充流程

麻、精藥品管理制度高危藥品管理制度易混淆藥品管理制度臨床科室備用藥品管理制度近效期藥品管理制度同舟共濟，真抓實干對策實施同舟共濟，真抓實干對策實施對策實施二：確定藥品基數（一）根據科室手術量清除多余的藥品、退還藥庫。（二）麻醉科藥品放置分散，為了便于清點藥品基數及管理，取消手術間麻醉車備用藥。（三）根據科室手術量確定藥品基數。（四）領藥的時間：（1）CQI小組活動前一周領藥一次。（2）CQI小組活動期間3天領藥一次。（3）現在每天清點藥品基數、領藥一次。同舟共濟，真抓實干對策實施（一）根據科室手術量確定藥品基數清除多余的藥品退還藥庫。同舟共濟，真抓實干對策實施（二）麻醉科藥品放置分散，為了便于清點藥品基數及管理，取消手術間麻醉車備用藥。取消5個手術間的備用藥品同舟共濟，真抓實干對策實施（三）根據科室手術量確定藥品基數：2019年1月至3月對藥品基數修訂了4次。同舟共濟，真抓實干對策實施（四）為了做好藥品基數及管理，對領藥的時間做了以下調整。領藥的時間：（1）CQI小組活動前一周領藥一次。（2）CQI小組活動期間3天領藥一次。（3）現在每天清點藥品基數、領藥一次。同舟共濟，真抓實干對策實施

對策實施三：藥品無人管理（一）安排專人管理麻醉科藥品。（二）藥品管理人員落實監督藥品管理制度及流程。（1）定期對麻醉科醫護人員進行藥品規范化管理培訓。（2）每天藥品管理護士和麻醉醫生根據手術間的手術量發放、領取藥品（3）藥品管理人員按藥品管理制度及流程管理藥品。同舟共濟，真抓實干對策實施三1、麻醉科藥品管理模式專人管理：科室主任及護士長指定

一名責任心強、業務熟練的主管護

師范艷負責科室藥品的領取、補充

和保管，定期清理、檢查藥品并作好記錄，發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊的藥品，應立即停止使用并報藥劑科處理。協助培訓指導:XX副主任醫師

XX主管護師聯合監管:醫務、護理、藥學同舟共濟，真抓實干對策實施三2.1、定期對麻醉科醫護人員進行藥品規范化管理培訓。同舟共濟，真抓實干對策實施（2）每天藥品管理護士和麻醉醫生根據手術間的手術量發放、領取藥品發放藥品的藥框及藥盒同舟共濟，真抓實干對策實施（2）每天藥品管理護士和麻醉醫生根據手術間的手術量發放、領取藥品領藥雙人核對還藥雙人核對領藥：核對藥品數量、領藥登記本還藥:核對藥品數量、收費單及領藥登記本同舟共濟，真抓實干對策實施（3）落實藥品效期管理制度瓶裝藥液統一“左進右出”效期在4-6個月之間的藥品效期在3個月以內的藥品同舟共濟，真抓實干對策實施①落實藥品效期管理制度科室效期小于1個月的藥品原則上進行報損處理，其費用由科室承擔。近效期藥品報損由科室護長填寫《文昌市人民醫院近效期、不適用藥品回收登記表》后交藥庫集中處理。同舟共濟，真抓實干②落實易混淆藥品管理制度對策實施統一標識：提示一種藥品有多個規格同舟共濟，真抓實干對策實施②落實易混淆藥品管理制度麻

醉

科

易

混

淆

藥

品同舟共濟，真抓實干對策實施②落實易混淆藥品管理制度統一標識：1.提示讀起來發音相似的藥品2.提示看起來外觀相似的藥品同舟共濟，真抓實干對策實施三2.3.3落實高危藥品管理制度一、設立高危藥品專用標識，全院統一:制成

標簽粘貼在高危藥品儲存處，以提示醫務人員正確處置高危藥品。二、設置專門的存放區域/藥柜；需要冷藏的，放在冰箱的專用區域，并在高危藥品存放處設置警示標識。三、設置專門的存放區域/藥柜，專柜加鎖。同舟共濟，真抓實干④落實急救車管理制度對策實施改善前 改善后“全院統一”急救車每個班次都交接，確保急救車在備用狀態同舟共濟，真抓實干對策實施同舟共濟，真抓實干對策實施同舟共濟，真抓實干對策實施⑤落實特殊藥品管理制度及麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度。

五專管理：專人管理、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記

固定基數管理（固定品種和數量及交接記錄）實行批號管理（批號登記記錄），藥品批號可溯源

三級管理：藥庫---藥房---病區各項記錄齊全規范（含交接記錄、使用登記、殘余藥品處置登記等）同舟共濟，真抓實干對策實施⑤五專管理：專人管理、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記專人管理

專用處方

專冊登記

專柜加鎖

專用賬冊同舟共濟，真抓實干對策實施⑤批號、交接班管理對麻醉藥品、第一類精神藥品的發放、儲存、使用實行批號管理和追蹤，必要時可以及時查找或者追回。麻醉藥品、第一類精神藥品儲存各環節指定專人負責，明確責任，交接班應當有記錄。同舟共濟，真抓實干對策實施⑤督促檢查

(三級管理)護理部、藥劑科每月派人檢查一次。麻醉藥品、第一類精神藥品請領、保存、使用和基數藥品管理情況，及時發現和糾正存在的問題。同舟共濟，真抓實干C

同舟共濟，真抓實干檢查階段檢查階段麻醉科藥品查檢表同舟共濟，真抓實干項目名稱藥品基數是否相符藥品有無過期變質藥品標簽是否清晰藥品標簽有無破損藥品有無標識藥品標識是否清晰藥品儲存溫濕度是否符合要求合格總數備用液體28302829303030207麻醉、精神藥品30303030303030210備用針劑藥品273030303030207急救車急救藥品=30

3

030303030210合 計

834備注：1.藥品標識是指包括高危藥品、近期藥品、看似、聽似、多規格藥品的藥品標識。3030效果確認改善前后對比圖99.28% 100.00%100.00%

90.00%

80.00%

70.00%

60.00%

50.00%

40.00%

30.00%81.31%未達目標20.00%

10.00%0.00%系列1改善前81.31%改善后99.28%目標值100.00%?實施后藥品管理合格率為99.28‰，?改進有成效目標進步率=（改善后-改善前）÷改善前×100%

=22.10%。同舟共濟，真抓實干A

同舟共濟，真抓實干處理階段標

準

化同舟共濟，真抓實干持續改進總結：通過持續改進前后檢查結果的對比可知，我科藥品管理工作中存在的主要問題有了一定改進，持續改進方案獲得了一定的成效。目前仍存在的問題：在檢查中發現，存在備用藥品數量與基數不吻合，用后沒有及時補充的情況，在藥品檢查工作中要引起注意。下一步計劃：由藥品質量管理小組定期對備用藥品數量與基數進行督查，作出總結分析及整改，并作為下一循環藥品管理的監控焦點，提升全科藥品管理水平。同舟共濟，真抓實干持續改進病區基數藥品申請表月藥品基數修訂了6次同舟共濟，真抓實干病區：麻醉科 申請時間：2019年7月31日序號

藥品類別 藥品通用名 規格 備用數

備注1

一般藥品

鹽酸阿托品注射液 1ml:0.5mg/支 40

2

一般藥品

地塞米松磷酸鈉注射液 1ml:5mg/支 30

3

一般藥品

碳酸氫鈉注射液 10ml:0.5g/支 5

4

一般藥品

10%葡萄糖酸鈣注射液 10ml:1g/支 5

5

一般藥品

鹽酸托烷司瓊注射液 2ml:2mg/支 60

6

一般藥品

注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強龍） 40mg/支 5

7

一般藥品

硝酸甘油注射液 1ml:5mg/支 10

8

一般藥品

亞甲藍注射液 2ml:20mg/支 5

9

一般藥品

垂體后葉素注射液 1ml:6u/支 10

10

一般藥品

鹽酸羅哌卡因注射液（耐樂品） 10ml/支 50

11

一般藥品

鹽酸腎上腺素注射液 1ml:1mg/支 50

12

一般藥品

去氧腎上腺素 1ml:10mg/支 20

13

一般藥品

重酒石酸去甲腎上腺素注射液 1ml:2mg/支 30

14

一般藥品

鹽酸異丙腎上腺素注射液 2ml:1mg/支 6

15

一般藥品

鹽酸多巴胺注射液 2ml:20mg/支 50

16

一般藥品

鹽酸多巴酚丁胺注射液 2ml:20mg/支 20

17

一般藥品

鹽酸艾司洛爾注射液 2ml:0.2g/支 10

18

一般藥品

鹽酸胺碘酮注射液 3ml:0.15g/支 10

19

一般藥品

鹽酸利多卡因注射液 5ml:0.1g/支 50

20

一般藥品

酮咯酸氨丁三醇注射液（尼松） 1ml:30mg/支 30

21

一般藥品

鹽酸烏拉地爾注射液 5ml:25mg/支 10

22

一般藥品

鹽酸多沙普侖注射液 5ml:0.1g/支 10

23

一般藥品

注射用鹽酸納洛酮 1.2mg/支 5

24

一般藥品

甲磺酸羅哌卡因注射液 10ml:90mg/支 30

25

一般藥品

注射用氫化可的松琥珀酸鈉 50mg/支 10

26

一般藥品

甲磺酸酚妥拉明注射液 1ml:10mg/支 5

27

一般藥品

鹽酸苯海拉明注射液 1ml:20mg/支 10

28

一般藥品

氨茶堿注射液 2ml:0.25mg/支 10

29

一般藥品

鹽酸氯丙嗪注射液 1ml:25mg/支 10

30

一般藥品

鹽酸異丙嗪注射液 2ml:50mg/支 10

31

一般藥品

鹽酸洛貝林注射液 1ml:3mg/支 10

32

一般藥品

尼可剎米注射液 1.5ml:0.375mg/支 10

33

一般藥品

呋塞米注射液 2019年12ml:20mg/支 20月至

834

一般藥品

甲硫酸新斯的明注射液 1ml:0.5mg/支 30

35一般藥品注射用氨甲環酸1g/支5

36一般藥品去乙酰毛花苷注射液2ml:0.4mg/支5

37一般藥品注射用硝普鈉50mg/支5

38高危藥品肝素鈉注射液1.25萬u/支20

39高危藥品吸入用七氟烷120ml/支5

40高危藥品丙泊酚乳狀注射液（力蒙欣）10ml:0.1g/支200

41高危藥品丙泊酚注射液（得普利麻）20ml:200mg/支50

42高危藥品依托咪酯脂肪乳注射液10ml:20mg/支30

43高危藥品注射用苯磺順阿曲庫銨10mg/支30

44高危藥品羅庫溴銨注射液5ml:50mg/支30

45高危藥品50%葡糖糖注射液20ml:10mg/支5

46高危藥品胰島素注射液10ml:400u/支2

47精神藥品咪達唑侖注射液2ml:2mg/支50

48精神藥品鹽酸曲馬多注射液2ml:100mg/支10

49精神藥品酒石酸布托啡諾注射液1ml:1mg/支100

50第一類精神藥品鹽酸氯胺酮注射液2ml:100mg/支5

51第一類精神藥品鹽酸麻黃堿注射液1ml:30mg/支30

52麻醉藥品枸櫞酸芬太尼注射液2ml:0.1mg/支60

53麻醉藥品枸櫞酸舒芬太尼注射液1ml:50mg/支100

54麻醉藥品注射用鹽酸瑞芬太尼1mg/支50

55麻醉藥品鹽酸嗎啡注射液1ml:10mg/支20

56一般藥品鹽酸右美托咪定注射液1ml:0.1g/支30

57一般藥品0.9%氯化鈉注射液500ml/瓶30

58一般藥品滅菌注射用水500ml/瓶10

59一般藥品10%葡萄糖注射液500ml/瓶6

60一般藥品5%葡糖糖注射液500ml/瓶10

61一般藥品復方氯化鈉注射液500ml/瓶80

62一般藥品0.9%氯化鈉注射液(沖洗用）500ml/瓶80

63一般藥品5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml/瓶10

64一般藥品0.9%氯化鈉注射液250ml/瓶20

65一般藥品0.9%氯化鈉注射液100ml/瓶20

66一般藥品20%甘露醇注射液250ml/瓶6

67一般藥品5%碳酸氫鈉注射液250ml：12.5g/瓶6

68一般藥品聚明膠肽注射液500ml/瓶20

69一般藥品羥乙基淀粉氯化鈉注射液250ml/瓶20

科室護士長：科室主任：護理部主任意見：藥學部意見：醫務科意見：

持續改進智能藥品柜同舟共濟，真抓實干持續改進2019年6月至2021年3月麻醉科備用藥品質量管理效果維持圖100.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

100.00%99.50%99.60%99.50%

99.50% 99.50%99.30% 99.30% 99.30% 99.28%99.00%98.50%99.00%99.00%99.00%99.00%98.00%

97.50%

97.00%

96.50%

96.00%

95.50%

95.00%98.00%98.00%2019月6年月7月8月9月10月1112月2020月1年月2月3月4月5月6月7月8月9月10月1112月2021月1年月2月3改善后數據 維持數據感謝聆聽同舟共濟，真抓實干降

低

全

麻

患

者

術

后

復

蘇

延

遲

發

生

率麻 醉 科

仁愛

|

卓越

|

奉獻

|

創新麻醉科概況麻醉科優勢技術可視化技術麻醉領域應用 血液保護技術圍術期應用 精準麻醉理念和技術手術麻醉患者：

年齡最小的20天，年齡最大的106歲2007年1月1日至今，我們完成麻醉工作量近266000例,未發生麻醉相關嚴重并發癥及死亡。繼教班及周邊影響力黑龍江新疆 吉林甘肅 內蒙古 北京 遼寧青海寧夏山西河北天津山東西藏 陜西 河南 江蘇四川重慶貴州湖北湖南安徽浙江江西福建上海釣魚島0~1 云南 廣西 廣東 臺灣1~22~3澳門香港3~44+海南黑龍江國內及國際影響力目錄Contents項

目

簡

介改 進 過 程總 結 回 顧仁愛

|

卓越

|

奉獻

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程總 結 回 顧仁愛

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創新存在問題一：全麻后患者的快速復蘇是優質麻醉的體現；二：復蘇延遲不僅會加重病情，增加病人經濟負擔，嚴重可威脅生命；誘導 復蘇三：復蘇延遲無疑進一步增加了麻醉和護士工作量，增加醫療成本。維持改進依據術后患者復蘇延遲發生率不僅是《三級綜合醫院評審標準實

施細則(2011版）》的質量控制要求，也是國家衛計委麻醉

專業醫療質量控制17項監測指標之一。甘特圖降低全麻患者術后復蘇延遲發生率的工作計劃監測指標PACU復蘇時間超180min的病例總例數PACU復蘇病例總例數×100%目標?

現況值：2016年1-12月術后復蘇延遲發生率為0.90%?

目標值：2017年術后患者術后復蘇延遲發生率為0.50%以下術后復蘇延遲發生率原因分析真因驗證改進計劃

PLAN~1Why What How When Where Who每月晨會和晚讀會穿插復蘇延遲的講課和病例進行學習、培訓1-2月麻醉科麻醉醫生重視不夠加強麻醉醫生對于復蘇延遲危害的認識不定期進行科學排班調整，盡量減輕麻醉醫生的工作疲勞不定期調整麻醉科對于經常出現復蘇延遲的麻醉醫生科室進行相應的處罰，并制定科室相關制度每季度做統計全科通報麻醉科對策實施

DO改進計劃

PLAN~2Why What How When Where Who麻醉醫生專業評估能力不足提高業務水平精準麻醉相關知識學習、培訓(藥理學、特殊患者等）隨機點評麻醉記錄單的用藥情況、進一步規范麻醉用藥。3-4月5月麻醉科麻醉科對復蘇延遲病例進行全科分享學習及點評每季度做統計全科學習麻醉科對策實施

DO改進計劃

PLAN~3Why What How When Where Who科室進行麻醉深度設備和前沿知識學習、培訓5-6月麻醉科監測麻醉深度使用不足規范術中麻醉深度設備和耗材使用設備的申請和耗材的及時領用5月麻醉科對策實施

DO數據查檢

CHECK數據查檢

CHECK術后復蘇延遲發生率目錄Contents項 目 簡 介改 進 過 程總

結

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顧仁愛

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卓越

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創新效

果1：真正提高了復蘇質量，特別是減少了特殊患者和長時間手術患者的復蘇時間。2：降低術后復蘇延遲的實施效果得到了外科醫生、患者和家屬的一致認可，同時增強了團隊凝聚力。3：真正掌握了一門如何運用PDCA工具改善臨床問題的方法。改進執行

ACTION與下一步計劃3、下一步計劃：對其他原因進行改進，進一步降低180min全麻患者術后復蘇延遲的發生率,同時計劃開展降低120min全麻患者術后復蘇延遲的發生率，提高麻醉復蘇效率。復蘇延遲發生率感謝聆聽運用PDCA降低圍術期杓狀軟骨脫位的發生率麻醉科運用PDCA降低圍術期杓狀軟骨脫位的發生率背景

狀軟骨脫位是全麻氣管插管后病人出現的并發癥之一，是造成手術后患者聲音嘶啞的主要原因之一。約占圍術期全麻術后并發癥的10%-15%左右，容易導致醫患矛盾。Plan階段運用PDCA降低圍術期杓狀軟骨脫位的發生率

當前情況Plan階段病房醫生運用PDCA降低圍術期杓狀軟骨脫位的發生率

Plan階段目標：降低降低圍術期杓狀軟骨脫位的發生率（5W1H）

WHY

圍術期杓狀軟骨脫位醫患矛盾的增加患者滿意度的下降麻醉質量的下降運用PDCA降低圍術期杓狀軟骨脫位的發生率

Plan階段目標：降低降低圍術期杓狀軟骨脫位的發生率（5W1H）

WHO&WHERE以科主任及麻醉醫師為主體，外科醫師及學生和進修生參與執行以手術間及病房為執行地點運用PDCA降低圍術期杓狀軟骨脫位的發生率WHEN&WHATPlan階段whenwhat2013.1-2013.6自查階段1.統計勺狀軟骨脫位發生例數。2.檢查麻醉醫生臨床操作是否符合操作規程。3.檢查術后隨訪是否及時發現勺狀軟骨脫位。4.檢查勺狀軟骨脫位患者是否接受侵入性操作（插或拔：氣管導管、胃管、胃鏡、TEE等）2013.7-2013.8改進階段1.加強麻醉醫生的學習，規范臨床操作過程。2.加強術后隨訪及時發現問題。3.督促進行侵入性操作人員進行規范化的操作。2013.9總結階段1.分析匯總數據，總結工作2.找出未完成的問題，進入下一個PDCA目標：降低降低圍術期杓狀軟骨脫位的發生率（5W1H）

運用PDCA降低圍術期杓狀軟骨脫位的發生率HOW手術室

規范的氣管插管手法，對于困難氣道患者準備好困難氣道用具，確保插管的成功率。加強和困難氣道患者及需要長期帶管的患者的溝通。病房等規范侵入性操作人員的手法（插或拔：氣管導管、胃管、胃鏡、TEE等）；加強術后隨訪與溝通，及時發現問題，及時處理問題。Plan階段目標：降低降低圍術期杓狀軟骨脫位的發生率（5W1H）

運用PDCA降低圍術期杓狀軟骨脫位的發生率科主任及科室質控小組進行技術培訓，加強對年輕醫生、進修生及實習生的氣管插管培訓，規范操作及困難氣道患者的評估。加強杓狀軟骨脫位理論知識的培訓，掌握咽喉部解剖及發生脫位的原因和處理。進行理論和技能的考核。強化醫療安全防范意識。Do階段運用PDCA降低圍術期杓狀軟骨脫位的發生率麻醉醫師加強自身的學習，找出缺點和不足，及時改正，規范提高氣管插管技術。定期業務學習，加強理論知識和技能操作的培訓，針對常見問題找出解決辦法，制定改進措施并認真執行。做好術前與患者的溝通和術后隨訪工作，發現發聲困難的患者，及時做出判斷和及時處理，必要可請外科醫師協助。對于進修生，做到放手不放眼，防范差錯的發生。Do階段運用PDCA降低圍術期杓狀軟骨脫位的發生率Do階段運用PDCA降低圍術期杓狀軟骨脫位的發生率2013年1-9月份圍術期杓狀軟骨脫位的發生率Check階段運用PDCA降低圍術期杓狀軟骨脫位的發生率每月進行臨床麻醉工作質量進行評估加強術后隨訪工作及與患者、外科醫師的溝通工作加強技能培訓及操作規范。Action階段運用PDCA降低圍術期杓狀軟骨脫位的發生率氣管插管時要求：操作規范、輕柔（防止喉鏡片置入過深、暴力暴露聲門、導管管芯過長等）；進行可視化操作；督促：規范侵入性操作人員的手法（插或拔：氣管導管、胃管、胃鏡、TEE等），病房醫生選用粗細適中柔軟的胃管，插入時與患者密切配合，拔出胃管時輕柔。強化醫療安全防范意識。Action階段謝謝！圍術期合理輸血持續改進方案麻醉科背景1.2013年11月我科啟用手術麻醉管理系統，對術中用血情況進行電子化管理，半年用血量為60650ml，其中急診用血量達31350ml，占51.69%；擇期手術用血量達48.31%。2．半年自體血回輸8850ml，我科自2013年10月開展洗滌式自體血回輸技術，共節約用血達8850ml，占全部用血量14.59%。3．手術用血的互助獻血量為0。說明互助用血阻力很大。4．其中不合理輸血比例達18.6%。我科進行全科人員集中自查，利用頭腦風暴法分析總結科室不合理輸血的常見原因如下：1．血液保護措施不到位：包括手術醫生缺乏血液保護觀念；麻醉醫師及手術室護士沒有積極開展血液稀釋、自血回輸技術等。2．手術醫生輸血指征執行不準確：部分擇期手術實施了無指征輸血。3．手術中失血量監測不準確：術中失血量計量較模糊，輸血前評估較籠統，導致失血量統計不準造成不合理輸血。4．搶救病人輸血過度。5.手術技術粗失血增加。6．還有一些病例存在家屬要求輸血，醫生賣個人情等。原因分析：麻醉手術科進行圍術期不合理用血頭腦風暴法查找原因:不合理輸血血液保護措施不到位手術中失血量監測不準確搶救病人輸血過度輸血指征執行不準確血液稀釋少血液回收少輸血指證不符實驗室檢查不全1.全科培訓。2.輸血管理模式改變:改變責任主體，實施目標化管理。3.積極開展血液保護技術。4.失血量監測精細化及輸血監測科學化。計劃：臨床科室合理用血考核暫行規定醫教科出臺了合理用血獎懲規定，對自體輸血技術開展進行平衡計分加分激勵！麻醉手術科合理輸血共識一.合理輸血共識規范了輸血管理責任主體、輸血前評估與準備、輸血監測及輸血指征！麻醉手術科自體輸血科內共識二.自體輸血共識規范了自體輸血的指征及技術要求，并對實施者進行獎勵！三.失血量監測精細化1.計算方法:失血量=[（術前Hct-失血后Hct）÷術前Hct]×體重（kg）×7%×10002.臨床估算法：按一塊干紗布完全浸血大約可吸收20ml血液，一塊紗布墊可吸收50ml血液估算，失血量=紗布數×20＋紗布墊數×50＋吸引瓶中血量＋手術無菌單上血量四.輸血治療實施目標化管理。通過血紅蛋白及紅細胞壓積全程監測、凝血功能監測有助于輸血后療效判斷，避免過度輸血。

實施:1.手術中輸血管理責任人為麻醉醫師。2.嚴格執行三項規范。3.輸血前評估與輸血后療效評價為核心。4.積極開展圍術期血液保護。血液回輸技術急性等容血液稀釋自血回輸技術檢查處理1.相關規范及檢查標準上報醫教科建議作為技術規范執行。2.不合理用血責任人上報醫教科。3.責任人為本科人員將與二次考核掛鉤。4.每月用血情況及合理用血比例上報輸血科備案。5.血液保護技術開展在院內和科內根據二級獎勵條例進行獎勵。效果評價1.半年自體血回輸9977ml，占全部用血量的22.03%，較上一周期明顯上