生命體征的測量生命體征是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標，護士通過監測和觀察生命體征，對病情進行準確的判斷，掌握其病情變化過程，以便采取有效措施。所以掌握生命體征的觀察和護理是臨床護理中極為重要的內容之一。實訓任務一生命體征的測量【情景病例】患者，李先生，50歲。因3天前受涼后出現咳嗽、咳痰入院，診斷：“肺部感染”。入院后需測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。請問：你作為當班護士，應該如何為其進行操作？【實訓目標】知識目標：掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常范圍。能力目標：掌握生命體征的正確測量方法。素質目標：養成良好的職業素養，能有效地與患者溝通交流。【崗位技能目的】判斷生命體征有無異常。動態監測生命體征變化，間接了解疾病的發生、發展及轉歸。協助診斷，為預防、治療及護理提供依據。【操作程序】素質要求素質要求 服裝、鞋帽整潔，舉止端莊，態度親切。2核對核對核對患者的床號、姓名等。核對解釋操作目的、方法及配合。3.評估

患者有無影響生命體征的測量因素。評估內容局部皮膚。評估內容患者心理狀態。4.計劃物品干燥容器內消毒好的體溫計治療盤內彎盤、紗布4.計劃物品干燥容器內消毒好的體溫計治療盤內彎盤、紗布治療車上血壓計、聽診器其他筆、筆記本、表衣帽整潔、洗手、戴口罩，必要時修剪指甲。整潔、安靜、安全。安靜休息，體位舒適。5.實施操作者目的：著裝整齊、修剪指甲、洗手、戴口罩。患者準備：體位舒適、情緒穩定、測量前安靜休息30min。用物準備：按需備齊用物，攜至床旁。環境準備：整潔、安靜、安全、光線充足。操作者目的：著裝整齊、修剪指甲、洗手、戴口罩。患者準備：體位舒適、情緒穩定、測量前安靜休息30min。用物準備：按需備齊用物，攜至床旁。環境準備：整潔、安靜、安全、光線充足。檢查檢查體溫計、血壓計等有無破損，清點體溫計數目，攜用至床旁。核對解釋問候、核對患者，向患者及家屬講解操作目的、過程及配合方法。取體位協助患者取舒適體位（座位或臥位）取體位協助患者取舒適體位（座位或臥位）口溫：將口表水銀端斜放于舌下熱窩處，囑患者閉口勿咬，3min后取出，擦拭，讀數。口溫：將口表水銀端斜放于舌下熱窩處，囑患者閉口勿咬，3min后取出，擦拭，讀數。腋溫：擦干腋下，將體溫計水銀端放于腋窩深處，囑患者屈臂過胸夾緊10min后取出，擦拭，讀數。肛溫：患者側臥、俯臥或屈膝養臥位，暴露肛門區，將肛表水銀端涂上潤滑劑，輕輕插入肛門內3~4cm。測量3min后取出、洗凈、讀數。保持診斷姿勢，觀察患者的胸腹起伏，一起一伏為一次呼吸。正常呼吸測30s，乘以2。危重患者或呼吸微弱不易觀察時，用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動次數，計數1min。測血壓保持診斷姿勢，觀察患者的胸腹起伏，一起一伏為一次呼吸。正常呼吸測30s，乘以2。危重患者或呼吸微弱不易觀察時，用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動次數，計數1min。測血壓卷袖露臂，掌心向上，伸直肘部外展15度，使血壓計零點，肱動脈與心動脈保持在一個水平。放平血壓計，打開水銀槽開關，驅盡袖帶內空氣，平整的纏于上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2~3cm。戴好聽診器，將聽診器胸件緊貼肱動脈最明顯處。關閉氣門，打開肱動脈動音消失，再升高2.6~4kpa(20~30mmHg)。以0.5kPa(4mmHg)/s的熟讀緩慢放氣，雙眼平視汞柱所指刻度即為收縮壓，當肱動音突然變弱或消失時，汞柱所指刻度為舒張壓。測量完畢，驅動袖帶余氣，捫緊壓力活門，將血壓計右傾45度，關閉水銀槽開關，平穩放置。整理記錄協助患者穿好衣褲，去舒適臥位，整理床單元。正確處理所測體溫，脈搏，呼吸，血壓的數值。告知患者測量結果并致謝。!處理用物!整理并妥善處理用物。整理處理用物分類處理

洗手、脫口罩6.評價測量結果準確，符合操作規范評價內容操作過程中無意外發生，患者有安全感評價內容護患溝通有效【注意事項】操作前認真、仔細評估患者，確保患者在安靜狀態下進行測量。根據患者病情、狀態選擇合適的體溫測量方法。測量脈搏時不能用拇指診脈，因拇指有小動脈搏動，易與患者的動脈搏動相混淆。測量患者呼吸時，氣息微弱不易觀察者，以少許棉花至于鼻孔前，觀察棉花吹動次數。正確測量血壓，避免影響血壓測量準確性的因素。及時、準確記錄測量結果。護理故事測不到血壓就是低血壓嗎一日早晨，護士們在辦公室大交班后到危重患者床旁，護士走到監護室36床時，發現患者坐在床上焦慮不安。該患者為女性，76歲，因氣喘、胸痛、心悸入院，心電圖顯示無心肌梗死的表現，檢查報告結果尚未出。一名護士立即協助患者取平臥位，為患者測量心率、血壓、呼吸。“患者血壓測不到！”聽到這，大家都緊張起來。另一位護士重新為患者測量血壓。“確實測不到！快點通知主管醫生，患者血壓很低，血壓計測不出了，需要給予升壓藥。”這時一旁的張護士疑惑地說：“不對呀，患者意識清楚，面色正常，心率98/min，跟平時的心率差別不大，不像是低血壓休克的表現疽'接著她松開患者袖帶，為其測量了對側肢體的血壓。“176/115mmHg”！再一看，左右前臂皮膚顏色不一樣，感覺皮溫也不一樣，測不出血壓的那一側橈動脈搏動觸摸不清。“有可能形成了血栓”，大家心里都有了答案。隨后經超聲檢查證實了大家的判斷，超聲提示左肱動脈血栓形成。該患者因病情變化發現及時，救治措施得當，沒有發生因盲目使用升壓藥而引發的不良反應。司空見慣的測血壓，其實也有不少學問。當測不到血壓時，是馬上得出患者血壓低到測不出的結論，還是結合病情綜合考慮、分析？當血壓和患者的表現不符時，應該數一下雙側脈搏，再量另一側血壓，檢查一下血壓計或聽診器，反復測量，進行對照，切不可妄下結論，盲目用藥。

附【評分標準】實訓任務一生命體征測量評分標準考生姓名班級學號成績項目/分值要求標準分得分素質要求著裝整潔，舉止端莊，態度親切5核對核對患者的床號、姓名，正確無誤2解釋操作目的及注意事項，取得配合1評估評估內容患者有無影響生命體征的測量因素2局部皮膚1患者心理狀態1計劃護士準備洗手，戴口罩，熟知該操作相關內容1用物準備備齊用物，擺放有序2環境準備安靜、整潔、光線充足1患者安靜休息，體位舒適1實施核對解釋攜用物至床旁，再次核對患者并解釋3取體位根據病情取合適體位2測腋溫詢問患者有無汗液，擦汗液1指導測量方法正確3測量時間正確3測脈搏測量部分準確3測量手法正確3計數時間正確3結果準確1測呼吸保持診脈姿勢3測量方法正確4

計數時間正確3結果正確1測血壓體位正確2卷袖過肘，衣袖不壓迫動脈2血壓計、肱動脈與心臟同一水平2袖帶部位正確，松緊合適3聽診器位置正確3充氣方法規范3放氣速度適中2讀數方法正確3結果正確1整理血壓計方法正確1取體溫表取體溫表方法正確2讀數讀體溫數值準確3記錄記錄方法正確4整理整理床單位，協助患者取舒適臥位2詢問患者感覺1操作后處理用物分類處理方