第十八章腎功能不全(Renalinsufficiency)病理生理教研室1患者，男，68歲，因浮腫、無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復方新諾明而出現浮腫，尿量進行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。化驗：尿蛋白（++），尿鈉64mmol/L，血肌酐809ummol/L，血尿素氮16.2

mmol/L。ClinicalExample22.患者少尿、無尿是如何發生的？患者少尿、無尿的原因是什么？Questions3.少尿、無尿對機體有什么影響？3InferiorvenacavaAdrenalglandKidneyAortaUreterBladderUrethra

45腎臟生理功能

泌尿

內分泌功能

分泌內分泌激素滅活內分泌激素

調節正常功能代謝

胃泌素甲狀旁腺素胰島素促紅細胞生成素

1,25-二羥VD3

前列腺素腎素正常生理功能保持內環境恒定

排泄調節

678葡萄糖氨基酸蛋白質碳酸氫鈉水電解質

Na+Cl-H2O

H+K+

NH4+腎小管功能NaClNaCl重吸收、分泌排泄尿的濃縮和稀釋排酸保堿

9180L/d1-1.5L/d10概念

腎功能不全（renalinsufficiency)各種原因導致腎功能嚴重障礙,造成:

代謝產物及毒性物質蓄積

水、電解質和酸堿平衡紊亂

腎臟內分泌功能障礙11腎功能衰竭與腎功能不全腎功能不全肝昏迷完全代償階段

失代償階段

腎功能衰竭12Contents腎功能不全的基本發病環節1急性腎功能衰竭2慢性腎功能衰竭3尿毒癥4√√13

腎小球

腎小管

腎間質

腎血管

尿路

急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、SLE急性腎小管壞死慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結核糖尿病腎病、高血壓性腎小動脈硬化、結節性動脈周圍炎尿路結石、腫瘤，前列腺肥大腎功能不全的原因141腎小球功能障礙2腎小管功能障礙3腎臟內分泌功能障礙基本發病環節15腎小球濾過功能障礙※腎血流量減少如休克、心衰※腎小球有效濾過壓降低腎小球cap血壓-(血漿膠壓+腎小球囊內壓)※腎小球濾過膜改變

⑴面積減少

⑵通透性改變(機械屏障；電荷屏障)↓↑GFR1617※近曲小管功能障礙(重吸收)腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性酸中毒等※髓袢功能障礙（原尿濃縮）多尿、低滲尿、等滲尿等※遠曲小管和集合管功能障礙（分泌，尿的濃縮稀釋）鈉、鉀代謝和酸堿平衡紊亂，腎性尿崩癥等腎小管功能障礙18renin↑腎性高血壓kinin↓腎性高血壓PGE2↓,PGI2↓腎性高血壓EPO↓腎性貧血1,25-(OH)2VitD3↓腎性骨營養不良PTH↑（滅活不足）腎性骨營養不良腎臟內分泌功能障礙19(Acuterenalfailure，ARF)

急性腎功能衰竭20雙腎泌尿功能短期內急劇下降內環境嚴重紊亂水、電解質、酸堿平衡紊亂ARF概念：各種原因代謝廢物蓄積GFR↓21患者，男，68歲，因浮腫、無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復方新諾明而出現浮腫，尿量進行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。化驗：尿蛋白（++），尿鈉64mmol/L，血肌酐809ummol/L，血尿素氮16.2

mmol/L。ClinicalExample222.患者少尿、無尿是如何發生的？

患者少尿、無尿的原因是什么？Questions3.少尿、無尿對機體有什么影響？23急性腎功能衰竭發病機制防治病因與分類臨床表現24腎前因素（PrerenalCauses)腎前性急性腎功能衰竭(PrerenalARF)腎性因素（IntrarenalCauses)腎性急性腎功能衰竭(IntrarenalARF)腎后因素（PostrenalCauses)腎后性急性腎功能衰竭(PostrenalARF)一、ARF的病因與分類

25腎前性

腎性

腎后性一、ARF的病因與分類

(PrerenalARF)(IntrarenalARF)(PostrenalARF)26

休克早期，由于有效循環血量減少和腎血管強烈收縮，導致腎臟血液灌注量和GFR急劇減少，而腎臟本身無器質性病變，故又稱功能性ARF.（一）腎前性ARF

概念27腎前性ARF

有效循環血量↓腎血管收縮

腎血流灌注急劇↓腎小球濾過率（GFR）↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)心衰、休克等28有效循環血量腎血流量低血容量(失血、失液、燒傷等)心功能衰竭(心梗等）GFR尿量減少腎血管收縮交感-腎上腺髓質腎素-血管緊張素心源性休克低血容量性休克（一）腎前性ARF

29

由腎實質（腎小管、腎小球、腎間質，腎血管）器質性病變所引起的

ARF.（二）腎性ARF

概念30腎小球損傷

腎間質、血管疾患

GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質性腎衰)（二）腎性ARF

腎小管壞死

腎實質損害311.急性腎小管壞死（ATN）①腎臟缺血和再灌注損傷

功能性腎衰→

器質性腎衰②腎中毒外源性毒物內源性毒物32大鼠腎缺血1h可見少量細胞凋亡大鼠正常腎大鼠腎缺血1h再灌注1h可見大量細胞凋亡331.急性腎小管壞死（ATN）①腎臟缺血和再灌注損傷

功能性腎衰→

器質性腎衰②腎中毒外源性毒物內源性毒物重金屬、抗生素、腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機化合物、生物毒素等肌紅蛋白血紅蛋白尿酸34原發性：如急性腎小球腎炎急性重癥鏈球菌感染后腎炎繼發性：如狼瘡性腎炎2.腎小球疾患：腎間質疾患：如腎盂腎炎腎血管疾患：如腎動脈栓塞、結節性多動脈炎35

由于下泌尿道（從腎盂到尿道口）堵塞所引起的

ARF.（三）腎后性ARF

概念36尿路結石、前列腺肥大、癌、盆腔腫瘤等從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻腎盂積水、腎間質壓力↑

、腎小球囊內壓↑GFR↓腎后性ARF

37嚴重腎盂積水正常腎剖面38腎血管及血流動力學異常腎小球濾過系數降低腎小管損傷

關鍵是GFR?二、ARF的發病機制

39GFR↓2.腎血管收縮3.內皮細胞腫脹4.腎血管內凝血1.腎灌注壓?(一)腎血管及血流動力學異常

40①腎灌注壓降低腎血流自身調節GFR不變BP80~160mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調節腎血管舒張或收縮腎血管收縮41腎小球有效濾過壓↓皮質腎單位入球小動脈收縮血兒茶酚胺↑血管緊張素Ⅱ↑GFR↓腎內收縮舒張因子失衡ET↑NO、PGE2、PGI2

↓交感-腎上腺髓質系統(+)腎素-血管緊張素系統(+)腎小球血液灌注量進一步減少42腎血管收縮，腎血流減少機制①兒茶酚胺（catecholamine,CA）增多②腎素-血管緊張素系統（RAS）激活③前列腺素↓（prostaglandins,PGs）④腎激肽釋放酶─激肽系統作用

⑤內皮素與一氧化氮（NO）的產生失衡

43正常內皮細胞腫脹血流減少內皮細胞受損血小板聚集44腎血管及血流動力學異常腎小球濾過系數降低腎小管損傷

關鍵是GFR?二、ARF的發病機制

GFR=Kf*EFP(Kf取決于濾過膜面積和通透性)45腎血管及血流動力學異常腎小球濾過系數降低腎小管損傷

關鍵是GFR?二、ARF的發病機制

46UrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisandnecroticcells腎小管阻塞47腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結晶等管腔沉積48原尿反流至腎間質少尿間質水腫壓迫腎小管囊內壓↑GFR↓壓迫管周Cap腎小管血供↓加重腎小管缺血壞死

（原尿回漏）腎小管上皮細胞壞死基底膜斷裂腎缺血腎毒物49√√√5051ATN近曲小管重吸收NaCl↓遠曲小管NaCl

↑球-管反饋（+）入球小動脈收縮GFR↓52

在ARF初期和功能性腎衰，腎血管收縮、腎血流減少起重要作用，但在ARF的持續期，腎小管阻塞和尿液反流入腎間質就發揮了重要作用。因此，不同病因及腎衰的不同時期其發病的主導環節不盡相同。ARF的發病機制小結53ABC少尿期移行期多尿期D恢復期三、ARF的臨床過程與功能代謝變化

少尿型（80%）

非少尿型（20%）54少尿（<400ml/d）或無尿（<100）低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質血癥（一）少尿型ARF少尿期移行期多尿期恢復期55兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質性急性腎衰（少尿期）尿比重>1.020<1.015尿滲透壓mmol/L>700<250尿鈉mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白陰性或微量＋～＋＋＋＋尿沉渣鏡檢甘露醇效應正常佳各種管型和細胞差56

蛋白尿尿液有泡泡持久不散

但尿有泡泡不一定都是蛋白尿（如糖尿病）57尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質血癥（一）少尿型ARF水潴留稀釋性低鈉血癥細胞內水腫少尿期移行期多尿期恢復期58尿的改變水中毒高鉀血癥高鎂血癥代謝性酸中毒氮質血癥（一）少尿型ARF尿鉀排出減少組織損傷胞內鉀外釋酸中毒胞內鉀外釋低鈉血癥，小管鈉鉀交換↓攝入鉀過多K+H+少尿期移行期多尿期恢復期59尿的改變水中毒高鉀血癥高鎂血癥代謝性酸中毒氮質血癥（一）少尿型ARFGFR↓,固定酸排出減少腎小管排酸保堿功能降低體內固定酸生成增多酸中毒低血鈉高血鉀少尿期移行期多尿期恢復期60GFR

酸性產物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代謝

固定酸產生

代謝性酸中毒61尿的改變水中毒高鉀血癥高鎂血癥代謝性酸中毒氮質血癥（一）少尿型ARF腎臟排泄功能障礙體內蛋白質分解增加少尿期移行期多尿期恢復期62

腎功能衰竭時，由于腎排泄功能障礙，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產物在體內蓄積，血中非蛋白氮含量增加（正常250-300mg/L），稱為氮質血癥。氮質血癥（azotemia）63（數天-1-2周）尿量>3000ml/d腎血流量和腎小球濾過率逐漸恢復腎小管上皮修復，但濃縮功能仍低下滲透性利尿作用可出現脫水、低鈉、低鉀等（一）少尿型ARF少尿期移行期多尿期恢復期（尿量>400ml/d,腎小管上皮細胞開始修復）64

多尿機制：①腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復②新生腎小管上皮細胞功能尚不成熟，鈉水重吸收低下③間質水腫消退，腎小管阻塞解除④滲透性利尿（尿素等）65腎小管上皮修復，腎功能基本恢復機體內環境基本恢復穩定腎功能完全恢復需要3-12個月（一）少尿型ARF少尿期移行期多尿期恢復期（數天-1-2周）（1-2周）66◆不表現出少尿或無尿◆病理損害輕，但有尿濃縮障礙，尿比重低、尿鈉低、氮質血癥◆少尿型和非少尿型ARF可相互轉化

少尿型ARF(約占80%)

非少尿型ARF（約占20%）67四、ARF的防治

(一)

治療原發病(二)

對癥治療

嚴格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質血癥

透析療法(三)

抗感染和營養支持(四)

針對發生機制用藥6869慢性腎臟病患者占世界人口的十分一，即超過5億人。目前，我國每年死于慢性腎衰者約占全國總人口的萬分之一。

慢性腎功能衰竭(Chronicrenalfailure，CRF)70CRF概念：

各種慢性腎臟疾病使腎單位發生進行性破壞，造成:

代謝廢物潴留水、電解質與酸堿平衡紊亂腎內分泌功能障礙71慢性腎功能衰竭

（chronicrenalfailure,CRF)

防治原則概念機體功能代謝變化

發病機制病因

發展過程72

腎小球

腎小管

腎間質

腎血管

一、CRF的病因

尿路

慢性腎小球腎炎、SLE,糖尿病腎病、高血壓性腎小動脈硬化慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結核,結節性動脈周圍炎

腫瘤、尿路結石、前列腺肥大7374引起慢性腎功能不全的疾病統計表

752025305075100內生肌酐清除率占正常值的%臨床表現腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期腎儲備功能降低二、CRF的發展進程

76分期

主要臨床表現腎儲備功能降低期＞30無無，但腎臟儲備功能減低失代償期腎功能不全期25～30輕度多尿、夜尿，輕度貧血腎功能衰竭期20～25明顯

夜尿，嚴重貧血，水電酸堿紊亂，伴部分尿毒癥癥狀尿毒癥期＜20嚴重

嚴重內環境紊亂，全身中毒癥狀，伴多器官功能障礙內生肌酐清除率（ml/min）氮質血癥代償期77三、CRF的發病機制

健存腎單位學說

矯枉失衡學說

腎小球過度濾過學說78病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益↓腎功能代償不全腎功能衰竭NumberofIntactNephronsGFR79腎小球過度濾過學說腎小球纖維化和硬化

健存腎單位長期代償性肥大和功能增強繼發性腎單位破壞

過度濾過過度灌注80失衡矯正GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質脫鈣骨磷釋放81慢性腎功能不全（ＣＲＦ）尿的變化水電紊亂酸堿失衡腎性高血壓腎性貧血出血傾向腎性骨營養不良四、CRF的功能代謝變化氮質血癥82問題：1.少尿型急性腎功能不全：少尿→多尿→恢復，而慢性腎功能不全則：夜尿、多尿→少尿，為什么？2.急慢性腎功能不全水、電解質和酸堿平衡紊亂的異同點3.腎性高血壓的發生機制？4.腎性骨營養不良的發生機制？5.出血傾向、腎性貧血的機制？83（一）尿的變化夜尿多尿少尿、無尿

尿量改變

尿比重和滲透壓

尿液成分蛋白尿血尿管型尿84慢性腎衰多數腎單位被破壞髓襻功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿成人尿量＞2000ml/d85

尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期86（二）氮質血癥水代謝失調：水潴留、脫水鈉代謝障礙：低鈉血癥、高鈉血癥2.鉀代謝紊亂：低鉀血癥、高鉀血癥3.鎂代謝紊亂；高鎂血癥4.鈣磷代謝紊亂：高血磷、低血鈣

5.代謝性酸中毒（三）水、電、酸堿平衡紊亂√√√√√√87內環境紊亂

水代謝失調濃縮和稀釋功能障礙水代謝調節能力降低進水不足致脫水進水過量致水潴留88

鈉代謝障礙內環境紊亂腎保鈉功能↓+低鹽（禁鹽）→低鈉健存腎單位尿流速加快,鈉重吸收↓滲透性利尿使鈉重吸收↓甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收心房利尿肽抑制腎小管對鈉吸收CRF晚期或某些伴高血壓的CRF病人+攝入過多→高鈉89攝入不足嘔吐腹瀉失鉀長期排鉀利尿劑：速尿

低鉀血癥Hypokalemia尿少而攝入多代謝性酸中毒組織分解代謝增強長期保鉀利尿劑：螺內脂溶血

高鉀血癥Hyperkalemia鉀代謝紊亂90失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質脫鈣骨磷釋放91高血磷(hyperphosphateima)低血鈣(hypocalcemia)鈣磷代謝紊亂

①血磷升高②1，25-(OH)2-D3生成減少③血磷升高，腸道內磷酸鈣防礙鈣吸收④毒性物質損傷腸粘膜92代謝性酸中毒

晚期:

GFR極低，固定酸排出↓早期:

腎小管泌NH3、H+障礙，重吸收HCO3-↓93與內分泌相關的功能代謝變化腎性高血壓腎性骨營養不良腎性貧血出血傾向94腎性高血壓腎臟疾病高血壓GFR↓血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎血流量↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑腎實質破壞PGI2、PGE2↓95

是指CRF時，由于鈣磷代謝障礙，繼發性甲狀旁腺功能亢進，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂病；成人骨軟化、纖維性骨炎，骨質疏松和骨硬化，轉移性鈣化等。腎性骨營養不良96腎性骨營養不良時的骨質疏松（病理性骨折）腎