近年來國內發生醫院感染事件集錄近年來，國內發生了多起嚴重的醫院感染事件，不僅增加了患者的痛苦，加重了患者經濟負擔，甚至使許多患者付出了生命代價，同時也給醫院及其管理者個人都帶來了巨大損失。為強化全院人員參與醫院感染控制工作的責任意識，扎實做好醫院感染預防與傳染病防治工作，我們收集整理了近年來有關醫院感染重大事件的案例，以期從中汲取教訓，做到前事不忘，后事之師，醫院感染警鐘長鳴。醫院感染既包括患者被感染，也包括醫務人員被感染。本文主要圍繞患者被感染方面，整理歸納里近20年來被公開報道的21起重大醫院感染事件。1、2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區某衛生院的38名剖官產患者中，共有18名發生手術切口感染。經調查，該事件是由于手術器械滅菌不合格導致的手術切口感染，病原菌為快速生長型分支桿菌。調查發現，該院在院內感染防控方面存在嚴重問題，主要原因：該院手術器械等清洗不徹底，存有血跡。手術用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達到滅菌效果，對部分手術器械及物品的滅菌效果未實施有效監測，手術用的外科手消毒劑不達標；忽視院內感染管理，規章制度不健全不落實；醫務人員院內感染防控意識淡薄，防控知識欠缺。2、2009年11月16日，連云港市某醫院發生5例新生兒醫院感染事件。該院兒科病房5名新生兒自2009年11月14日中午起相繼出現發熱、血象高等臨床癥狀。調查發現，該院醫院感染管理工作沒有專職人員負責，醫院感染管理制度不健全，沒有全面落實消毒隔離制度、監督檢查制度及監測制度；內、兒科病區沒有分開設置，醫務人員也未分科設置；手衛生設施不完善，肥皂潮濕；衛生洗手意識不強，醫務人員沒有規范地執行手衛生；消毒液配制濃度概念不清。沒有做到一床一巾一消毒，清潔用具污跡斑斑；瓶撬、砂輪不清潔且未消毒。連云港市市衛生局認為這是一起嚴重的院內感染事件。3、2009年，共有70名患者在霍山縣某醫院進行血液透析治療，其中，28名患者診斷為丙肝感染者，其中9名明確為入院透析前已感染丙肝，其余19名確定為與血液透析有關的丙肝感染，是一起醫院感染事件。調查發現，該醫院血液透析室的管理不規范。該院血液透析室預防和控制醫院感染的規章制度、工作規范和技術規程不完善，無血液透析操作流程，透析器復用登記不規范，特別是在透析機的消毒、丙肝陽性患者的隔離及透析器復用的管理方面無具體要求；消毒隔離措施不落實。無論是陰性患者還是陽性患者，未能做到對透析機的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未經許可的消毒液；未對使用中的消毒液進行濃度監測，部分透析機使用的消毒液濃度僅為標準濃度的50%；未對直接用于患者的動靜脈內漏穿刺針進行滅菌，易導致交叉感染；血液透析室的布局不合理，醫院感染監控不到位，醫務人員防控醫院感染的意識淡薄、知識欠缺。4、2009年8月至2010年1月，云南大理州衛生局接到大理州某醫院報告，先后在血液透析患者中檢測出丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）陽性患者47例的報告。經省衛生廳專家組調查認定，這是一起與血液透析有關的醫院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：該醫院在醫院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不規范；二是存在操作不規范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通過使用復用機處理成為傳染源。5、2009年3月，天津市薊縣某婦幼保健院發生新生兒醫院感染事件，6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。調查中發現問題包括：漠視醫院感染管理工作要求，責任意識淡化，管理工作松懈，存在安全隱患；新生兒科建筑布局及工作流程不符合環境衛生學和感染控制的要求，基本設備、設施配備不全，新生兒科未設新生兒專用的洗澡和配奶區域，不能滿足臨床醫療工作的需要；缺乏醫院感染事件報告意識，僅有1名醫院感染管理人員兼職負責醫院感染工作，新生兒科在短時間內連續出現多起新生兒感染病例的聚集性發生，相關醫務人員反應遲鈍；對該院新生兒重癥監護室暖箱取樣檢測結果顯示，暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對收入新生兒重癥監護室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當，存在嚴重醫療缺陷。6、2008年12月至2009年1月，山西省太原某職工醫院、山西煤炭某中心醫院發生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗體陽性。調查發現，兩所醫院沒有針對血液透析感染管理制定并落實相應的規章制度、工作規范和技術規程；均存在重復使用一次性血液透析器的問題，甚至重復使用一次性血液透析管路；對血液透析器的處理過程不規范，不進行測漏試驗和質量監測，消毒方法不正確。7、2008年9月3日起，西安某大學附屬醫院新生兒科九名新生兒相繼出現發熱、心率加快、肝脾腫大等癥狀，其中8名新生兒于9月5日-15日間相繼死亡，一名新生兒經醫院治療好轉。衛生部專家調查組指出，該事件為醫院感染所致，是一起嚴重醫院感染事件。該院沒有依法建立有效的醫院感染監測制度，不能及時發現感染暴發，無法采取有效控制措施，沒有建立獨立的醫院感染管理部門。調查發現，新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫務人員沒有規范地進行手衛生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。據對部分醫務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發現細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。衛生部和省級專家組調查認為：該事件為醫院感染所致，是一起嚴重醫院感染事件。調查中發現該院存在以下問題：一是醫院管理工作松懈，醫療安全意識不強；二是忽視醫院感染管理，未盡感染防控職責；三是缺失醫院感染監測，瞞報醫院感染事件，醫院新生兒科在短時間內連續發生多起感染和死亡病例，醫院未予報告，存在瞞報重大醫院感染事件事實；四是感染防控工作薄弱，諸多環節存在隱患。撤銷西安交通大學醫學院第一附屬醫院院長和主管副院長的職務；免去醫務部、護理部等有關職能部門負責人的職務；免去醫院新生兒科主任、護士長的職務；交大一附院補償每位死亡患兒家屬18萬元，并退已經繳納的醫療費用。8、2005年12月11日，在安徽省宿州市某醫院，上海舜揚春科技貿易有限公司安排上海市某人民醫院醫師徐某和不具備行醫資格的眭某為10例患者實施白內障超聲乳化手術，造成患者眼球醫源性感染，其中9名患者單側眼球被摘除。根據調查，從該院自制眼用平衡灌注液中檢出綠膿桿菌，灌注瓶有氣泡，消毒過期；醫院手術室布局、流程、環境、設施等不符合開展無菌手術的基本要求；手術器械未清洗干凈，手術包滅菌時間、溫度、壓力不夠，有濕包；人工晶體等耗材包裝袋有破口而上臺前未發現；術中微創手術器械不能做到一人一用一滅菌；進口的人工晶體未經注冊。2005年12月11日10點左右，安徽省宿州市立醫院眼科的醫生和來自上海的眼科主任醫師徐某以及上海舜春揚科技貿易有限公司的幾個工作人員為10名患者白內障超聲乳化手術，術后幾名患者都覺得眼睛疼痛難忍，但是這并沒有引起幾位眼科醫生的重視。直到第二天，當護士拆開紗布時，他們才驚訝地發現，10名患者的眼睛都又紅又腫——感染了！12月12日下午，經過一番周折，這10名患者被緊急送往上海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院，該醫院經過檢查后認定，由于感染嚴重，其中9名患者應施行眼球摘除手術，另一名患者施行玻璃體切割手術。衛生部認為：這起惡性醫療損害事件是由于宿州市市立醫院管理混亂，違法、違規與非醫療機構合作，嚴重違反診療技術規范；手術室不具備開展眼科手術的基本條件，手術室布局、流程、環境、設施等均不符合開展無菌手術的基本要求，造成手術患者的醫源性感染所致。撤消宿州市立醫院二級甲等醫院的稱號；院長郝朝春被撤銷黨內外一切職務，調離衛生三、安徽宿州“眼球事件”醫院感染管理之痛2005年12月11日10點左右，安徽省宿州市立醫院眼科的醫生和來自上海的眼科主任醫師徐某以及上海舜春揚科技貿易有限公司的幾個工作人員為10名患者白內障超聲乳化手術，術后幾名患者都覺得眼睛疼痛難忍，但是這并沒有引起幾位眼科醫生的重視。直到第二天，當護士拆開紗布時，他們才驚訝地發現，10名患者的眼睛都又紅又腫——感染了！12月12日下午，經過一番周折，這10名患者被緊急送往上海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院，該醫院經過檢查后認定，由于感染嚴重，其中9名患者應施行眼球摘除手術，另一名患者施行玻璃體切割手術。衛生部認為：這起惡性醫療損害事件是由于宿州市市立醫院管理混亂，違法、違規與非醫療機構合作，嚴重違反診療技術規范；手術室不具備開展眼科手術的基本條件，手術室布局、流程、環境、設施等均不符合開展無菌手術的基本要求，造成手術患者的醫源性感染所致。撤消宿州市立醫院二級甲等醫院的稱號；院長郝朝春被撤銷黨內外一切職務，調離衛生系統；分管副院長邵正明被處以黨內嚴重警告、行政記大過處分；眼科有關責任人被處以警告、記過直至留黨查看處分，并停止執業活動9個月至1年；、宿州市衛生局局長楊立瑾與副局長宋天祥行政記大過、行政記過處分；市衛生局醫政科科長張邦圣黨內警告處分；上海市衛生局吊銷主任醫師徐某《醫師執業證書》；舜春揚科技貿易公司眭氏兄弟和手術醫生徐某3人因涉嫌非法行醫案被立案偵查。四、我國發生的非典型性肺炎（SRAS）2003年2月首次發現于廣東后波及香港以及越南的河內等地,并迅速蔓延到世界27個國家和地區。SARS是一種由變異的冠狀病毒引起的高傳染性呼吸綜合癥,大部分感染者表現出急性呼吸困難綜合癥(AcuteRespiratoryDistressSyndrome)和急性肺損傷(AcuteLungInjury)。根據衛生部的統計，截至2003年5月18日12時，全國內地共累計報告非典型肺炎病例4698例，其中醫務人員917例，治愈出院1529例，死亡224例。在SARS防控中17名醫務人員以身殉職，其中內地6人，香港6人，臺灣地區5人。SARS問題的本質是感染控制問題。起因是社區感染，但其疫情的發展、失控多數與醫院感染密切相關；SARS的最后控制也是得力于良好的醫院感染控制措施！按衛生部正式公布：醫務人員感染率18.38%。時任衛生部免職、北京市長免職，各地政府和醫院相關責任人受到不同程度的處分或處理。五、深圳婦兒醫院院內感染事件1998年4月至5月，深圳市婦兒醫院發生了嚴重的醫院感染暴發事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計手術292例，至8月20日止，發生感染166例，切口感染率為56.85%。事件發生后，深圳市婦兒醫院未及時向上級衛生行政部門報告，在自行控制措施未果、感染人數多達30余人的情況下，才于5月25日報告深圳市衛生局。深圳市衛生局指示停止手術，查找原因。經深圳市衛生局、廣東省衛生廳組織國內外有關專家的積極治療，目前大部分病人傷口閉合，對其余病人的治療和對全部手術病人的追蹤觀察仍在繼續進行中。此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤,未達到滅菌效果。分析原因：有關工作人員嚴重缺乏對病人負責的精神，戊二醛用于手術器械滅菌濃度應為2%，浸泡10小時，而該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當作20%的稀釋200倍供有關科室使用，致使浸泡手術器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發現;醫院領導對醫院感染管理工作缺乏認識，醫院感染管理組織不健全，責任不落實,對有關醫院感染管理的各項規定執行不力;工作人員嚴重缺乏對病人負責的精神;部分醫護人員違反消毒隔離技術的基本原則;深圳市惠澤公司JL—強化戊二醛的使用說明書未標有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題，也是導致深圳市婦兒醫院制劑員錯配消毒劑引發嚴重醫院感染暴發事件的重要因素。深圳市衛生局對有關責任人進行了嚴肅處理，院長被免去院長職務，直接責任人主管藥師何瑩被開除公職，其他有關人員由醫院進行處理。深圳婦兒醫院感染事件開庭46人索賠2681萬北京晨報廣東2000年4月26日專訊：兩年前在手術中感染非結核分支桿菌的李苗英狀告市婦兒醫院及深圳市惠澤醫療用品科技開發有限公司一案，昨天在深圳福田區人民法院公開開庭審理。由于原告李苗英已移居美國，無法到深圳參加庭審。截至目前，法院已受理了同類被感染者的46宗起訴，向婦兒醫院和惠澤公司共計索賠2681.0975萬元，而首宗開庭的李苗英案索賠金額達303萬元。六、有關醫院感染事件的其他報道1、1991年11月，某縣醫院發生新生兒鼠傷寒的暴發流行，55名嬰兒發病，23名嬰兒死亡。在對感染原因的調查中發現，該院衛生設施條件差，產科消毒、隔離制度不嚴，在對產房、嬰兒室的56件物品進行細菌檢測時，發現其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養有鼠傷寒沙門氏菌生長。2、1992年9月，某市醫院發生志賀氏痢疾桿菌C群十三型的暴發流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經調查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產婦，通過接觸將細菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺上進行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺，進而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。此外，經測定，醫院新生兒室的空氣、物體表面和醫務人員手的細菌學檢測均超標。這些都暴露了醫院在管理上、無菌操作、消毒隔離觀念和技術上存在嚴重的問題。3、1992年10月北京某婦產醫院發生一次新生兒柯薩奇病毒B3感染流行。全月發病35例，占同期新生兒的12.2%；10月中旬為流行高峰期，傳播途徑以產后感染的可能性大，臨床表現一上呼吸道感染、心肌損害為主。死亡2例。尸檢證實為急性彌散性非化膿性心肌炎。部分病例經病毒分離和聚合酶鏈反應試驗確定為柯薩奇病毒B3。4、1993年3～4月安徽省黃山市人民醫院婦產科嬰兒室發生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發。14例患兒發病，10例死亡，病死率71.4%。經調查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發病的產婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產婦和新生兒，造成暴發。傳播途徑以產后感染可能性最大，多發生在產后1周內發病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進展迅猛，患兒同時或相繼出現心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進病毒血清學檢測，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據該院對自身管理問題的分析，醫護人員無菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴，科室制度執行松懈（甚至