冠心病心肌梗死2024/1/4內科學教研室心血管內科2心肌梗死Myocardialinfarction2024/1/4內科學教研室心血管內科3概念冠狀動脈急性閉塞供血急劇減少或中斷相應心肌嚴重而持久地急性缺血缺氧導致心肌急性缺血性壞死2024/1/4內科學教研室心血管內科4臨床特征持久的、劇烈的胸痛血清心肌壞死標記物增高心電圖特征性、進行性改變嚴重者心律失常、心力衰竭、心源性休克2024/1/4內科學教研室心血管內科5一、病因和發病機制基本病因冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定血管腔急性閉塞2024/1/4內科學教研室心血管內科6一、病因和發病機制斑塊破潰出血血小板聚集血栓形成血管持續痙攣2024/1/4內科學教研室心血管內科72024/1/4內科學教研室心血管內科82024/1/4內科學教研室心血管內科9二、病理2024/1/4內科學教研室心血管內科10㈠冠狀動脈病變左冠脈前降支閉塞左心室前壁、心尖部下側壁、前間隔、二尖瓣前乳頭肌右冠脈閉塞左心室膈面(右冠優勢)、后間隔、右心室、竇房結、房室結2024/1/4內科學教研室心血管內科11㈠冠狀動脈病變左冠脈回旋支閉塞左心室高側壁、膈面(左冠優勢)、左心房、房室結左冠脈主干閉塞廣泛左心室2024/1/4內科學教研室心血管內科12㈡心肌病變冠狀動脈急性閉塞后20-30min心肌細胞開始壞死1-2h大部分心肌細胞壞死1-2w壞死組織被吸收并纖維化6-8w纖維瘢痕愈合2024/1/4內科學教研室心血管內科13㈡心肌病變透壁性MI——心內膜下MIQ波性MI——非Q波性MIST段抬高性MI——非ST抬高性MI急性MI——陳舊性MI2024/1/4內科學教研室心血管內科14三、病理生理左心室收縮和舒張功能障礙取決于梗死部位、程度、范圍急性期——泵衰竭慢性期——心室重塑2024/1/4內科學教研室心血管內科15泵衰竭——Killip分級Ⅰ級：無心衰，無啰音Ⅱ級：左心衰，啰音<50%肺野Ⅲ級：肺水腫，啰音>50%肺野Ⅳ級：心源性休克2024/1/4內科學教研室心血管內科16四、臨床表現㈠先兆不穩定型心絞痛㈡癥狀2024/1/4內科學教研室心血管內科17⒈胸痛多發生于清晨或上午多無明顯誘因部位和性質與心絞痛相同程度較重，持續時間較長2024/1/4內科學教研室心血管內科18⒈胸痛休息及含服硝酸甘油多不緩解常伴煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感部分疼痛位于上腹部、下頜、頸部或背部2024/1/4內科學教研室心血管內科19⒈胸痛少數無疼痛可表現休克或急性左心衰多見于糖尿病或高齡患者2024/1/4內科學教研室心血管內科20⒉全身表現發熱、白細胞增高、血沉增快發病24-48h出現持續1w左右壞死物質吸收所致2024/1/4內科學教研室心血管內科21⒊胃腸道癥狀可伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛、胃腸道脹氣、呃逆與壞死物質刺激迷走神經和心排血量降低組織器官灌注不足等有關2024/1/4內科學教研室心血管內科22⒋心律失常75%-95%多發生在起病1-2天以24h內最多見2024/1/4內科學教研室心血管內科23⒋心律失常室性心律失常最多其次房室傳導阻滯、室內束支傳導阻滯室上性心律失常較少2024/1/4內科學教研室心血管內科24⒌低血壓和休克20%多發生于起病后數小時-數日內梗死面積>40%易發生心源性休克，其他原因劇烈疼痛、神經反射、血容量不足2024/1/4內科學教研室心血管內科25⒍心力衰竭32%-48%多發生于發病最初幾天內主要急性左心衰竭右心室梗死出現急性右心衰竭2024/1/4內科學教研室心血管內科26㈢體征⒈心臟體征心界不大或輕中度擴大心率多數增快，少數減慢S1減弱，S3或S4奔馬律心包摩擦音心尖部粗糙收縮期雜音2024/1/4內科學教研室心血管內科27㈢體征⒉血壓多數降低⒊心律失常、心力衰竭、休克等相關體征2024/1/4內科學教研室心血管內科28五、實驗室及器械檢查2024/1/4內科學教研室心血管內科29㈠ECG⒈特征性改變STEMI①ST段弓背向上型抬高(損傷)②寬而深的病理性Q波(壞死)③T波倒置(缺血)2024/1/4內科學教研室心血管內科302024/1/4內科學教研室心血管內科31NSTEMI普遍性ST段壓低≥0.1mVaVR導聯ST段抬高T波對稱性倒置無病理性Q波無ST段抬高2024/1/4內科學教研室心血管內科32NSTEMI2024/1/4內科學教研室心血管內科332024/1/4內科學教研室心血管內科34⒉動態演變STEMI⑴超急期數小時內可無明顯異常或出現T波高尖2024/1/4內科學教研室心血管內科352024/1/4內科學教研室心血管內科36前壁AMI超急期2024/1/4內科學教研室心血管內科372024/1/4內科學教研室心血管內科382024/1/4內科學教研室心血管內科39⑵急性期數小時內ST段弓背向上型抬高與直立T波形成單相曲線持續數日-2w2024/1/4內科學教研室心血管內科40⑵急性期數小時-2d內出現病理性Q波同時R波降低3-4d內病理性Q波穩定70%-80%永存2024/1/4內科學教研室心血管內科412024/1/4內科學教研室心血管內科422024/1/4內科學教研室心血管內科43⑶亞急性期數日-2w內ST段逐漸回到基線同時T波逐漸倒置并不斷加深持續數周-數月多數恢復直立少數永存2024/1/4內科學教研室心血管內科442024/1/4內科學教研室心血管內科45前壁AMI演變期2024/1/4內科學教研室心血管內科462024/1/4內科學教研室心血管內科47⑷慢性期陳舊性心肌梗死病理性Q波冠狀T波2024/1/4內科學教研室心血管內科482024/1/4內科學教研室心血管內科49NSTEMI普遍性ST段壓低≥0.1mV繼而T波對稱性倒置持續數日-數周1-6月內恢復多數不出現病理性Q波2024/1/4內科學教研室心血管內科50⒊定位和定范圍V1-3前間壁V3-5前壁V5-6、Ⅰ、aVL前側壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側壁2024/1/4內科學教研室心血管內科51下壁AMI2024/1/4內科學教研室心血管內科52后壁AMI2024/1/4內科學教研室心血管內科53側壁AMI2024/1/4內科學教研室心血管內科542024/1/4內科學教研室心血管內科552024/1/4內科學教研室心血管內科562024/1/4內科學教研室心血管內科572024/1/4內科學教研室心血管內科58㈡血心肌壞死標記物項目肌紅蛋白cTnIcTnTCK-MBCKAST(AST>ALT)LDH(LDH1)出現時間(h)＜23-43-4＜466-128-10峰值時間(h)＜1211-2424-4816-242424-4848-72持續時間(d)1-27-1010-143-43-43-67-142024/1/4內科學教研室心血管內科592024/1/4內科學教研室心血管內科60㈢常規化驗白細胞增高中性粒細胞增多嗜酸性粒細胞減少或消失血沉增快C反應蛋白(CRP)增高2024/1/4內科學教研室心血管內科61㈣超聲心動圖了解室壁運動和左心室功能診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調2024/1/4內科學教研室心血管內科62㈤放射性核素檢查⒈“熱點”心肌掃描或照相99mTc-焦磷酸鹽111In-抗肌凝蛋白單克隆抗體急性期2024/1/4內科學教研室心血管內科63㈤放射性核素檢查⒉“冷點”心肌掃描或照相201Tl-或99mTc-MIBI慢性期或OMI2024/1/4內科學教研室心血管內科64㈤放射性核素檢查⒊放射性核素血池造影99mTc標記紅細胞或白蛋白2024/1/4內科學教研室心血管內科65㈤放射性核素檢查⒋單光子發射計算機化體層顯像(SPECT)正電子發射計算機體層掃描(PET)觀察心肌代謝變化，判斷存活2024/1/4內科學教研室心血管內科66六、診斷與鑒別診斷2024/1/4內科學教研室心血管內科67㈠診斷典型臨床表現——缺血性胸痛特征性心電圖改變及動態演變心肌壞死標記物增高及變化2024/1/4內科學教研室心血管內科68AMI診斷指南心肌壞死標記物顯著增高(CK-MB、TnT/I)并具有以下一項新出現病理性Q波ST-T動態改變心肌缺血性胸痛癥狀PCI后2024/1/4內科學教研室心血管內科69㈡鑒別診斷⒈心絞痛⒉主動脈夾層⒊急性肺動脈栓塞⒋急腹癥⒌急性心包炎2024/1/4內科學教研室心血管內科70七、并發癥⒈乳頭肌功能失調或斷裂，50%⒉心臟破裂，游離壁或室間隔，少見2024/1/4內科學教研室心血管內科71七、并發癥⒊栓塞，1%-6%⒋心室壁瘤，5%-20%⒌心肌梗死后綜合征，10%2024/1/4內科學教研室心血管內科72八、治療2024/1/4內科學教研室心血管內科73原則早發現早住院早治療盡快恢復心肌血液灌注挽救瀕死心肌30min內開始溶栓90min內開始PCI2024/1/4內科學教研室心血管內科74治療原則防止心肌梗死面積擴大縮小心肌缺血范圍及時處理并發癥防止心臟猝死保護和維持心臟功能2024/1/4內科學教研室心血管內科752024/1/4內科學教研室心血管內科76㈠監護和一般治療⒈休息急性期臥床休息—體力與精神⒉吸氧間斷或持續吸氧2024/1/4內科學教研室心血管內科77㈠監護及一般治療⒊飲食少量多餐、容易消化、低脂低鈉⒋保持大便通暢2024/1/4內科學教研室心血管內科78㈠一般治療及監護⒌CCU動態監測3-5d心電圖——心律、心率血壓呼吸——血氧飽和度必要時血流動力學監測2024/1/4內科學教研室心血管內科79㈡抗血小板與抗凝常規應用、聯合應用靜脈溶栓或PCI均需用STEMI或NSTEMI均可用2024/1/4內科學教研室心血管內科80⒈抗血小板阿司匹林即服水溶片或嚼服腸溶片150-300mg150-300mg，qd，3d75-150mg，qd，長期維持2024/1/4內科學教研室心血管內科81⒈抗血小板氯吡格雷首劑300mg，以后75mg，qd血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑——替羅非班2024/1/4內科學教研室心血管內科82⒉抗凝肝素低分子肝素連續應用5-7d2024/1/4內科學教研室心血管內科83㈢解除疼痛迅速止痛，確切可靠哌替啶、嗎啡、可待因、罌粟鹼等硝酸甘油持續靜滴24-48h心肌再灌注2024/1/4內科學教研室心血管內科84㈣再灌注心肌起病3-6h最多12h內，閉塞冠狀動脈再通，心肌血液再灌注，瀕臨壞死心肌存活最積極有效治療措施⒈溶栓療法——30min內開始2024/1/4內科學教研室心血管內科85⑴適應癥持續胸痛半小時以上≥2個相鄰導聯ST段抬高胸導聯≥0.2mV肢導聯≥0.1mV年齡<75歲2024/1/4內科學教研室心血管內科86⑴適應癥發病6-12h內，愈早愈好發病12-24h，仍有持續胸痛、ST段抬高，也可溶栓不需等待心肌壞死標記物結果2024/1/4內科學教研室心血管內科87避免死亡例/1000例次溶栓2024/1/4內科學教研室心血管內科88⑵禁忌癥①既往腦出血或1年內腦梗塞②顱內腫瘤③活動性內臟出血≤4W④可疑主動脈夾層⑤血壓過高>180/110mmHg2024/1/4內科學教研室心血管內科89⑵禁忌癥⑥使用抗凝藥物或有出血傾向⑦創傷≤4W或心肺復蘇>10min⑧外科大手術≤3W⑨不宜壓迫部位大血管穿刺≤2w2024/1/4內科學教研室心血管內科90⑶常用溶栓藥物尿激酶(UK)鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(r-SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)瑞替普酶(r-PA)2024/1/4內科學教研室心血管內科91⑶常用溶栓藥物纖維蛋白溶解酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶解酶原變為纖維蛋白溶解酶溶解血栓再通率60%-80%2024/1/4內科學教研室心血管內科92⑷再通判斷①直接判斷指征冠狀動脈造影血流TIMIⅡ-Ⅲ2024/1/4內科學教研室心血管內科93②間接指征抬高ST段2h內回降>50%胸痛2h內基本消失2h內出現再灌注心律失常如竇緩、AVB、非陣發性室速2024/1/4內科學教研室心血管內科942024/1/4內科學教研室心血管內科95②間接指征血清CK-MB酶峰值提前到14h內出現血清CK酶峰值提前到16h內出現2024/1/4內科學教研室心血管內科96⒉PCI急診經皮冠狀動脈介入治療再灌注效果好具備條件醫院首選90min內開始急診PCI2024/1/4內科學教研室心血管內科972024/1/4內科學教研室心血管內科982024/1/4內科學教研室心血管內科992024/1/4內科學教研室心血管內科1002024/1/4內科學教研室心血管內科1012024/1/4內科學教研室心血管內科1022024/1/4內科學教研室心血管內科103⒊CABG急診主動脈-冠狀動脈旁路移植術PCI失敗溶栓無效2024/1/4內科學教研室心血管內科104㈤抑制神經內分泌激活β受體阻滯劑、ACEI、ARB改善心室重塑減少并發癥防止再梗死降低死亡率2024/1/4內科學教研室心血管內科105㈥處理并發癥⒈消除心律失常及時處理嚴重心律失常避免猝死不主張預防性使用抗心律失常藥物2024/1/4內科學教研室心血管內科106⒉控制休克補充血容量，應用升壓藥物和血管擴張劑，糾正酸堿平衡及電解質紊亂IABP輔助循環急診PCI或CABG2024/1/4內科學教研室心血管內科1072024/