一例血栓性血小板減少性紫癜患者的救治與護(hù)理血栓性血小板減少性紫癜(TTP)是一種比較少見(jiàn)的彌散性微血管血栓-出血綜合征。臨床上以血小板減少性紫癜、腎臟損害、微血管病性貧血、神經(jīng)精神癥狀和發(fā)熱典型五聯(lián)征表現(xiàn)為特征[1]。病人多急性發(fā)病，進(jìn)展迅速，病死率高，死亡常常發(fā)生在表現(xiàn)為出血和神經(jīng)系統(tǒng)損害的急性期[2]。TTP的病理變化為小血管中大量形成玻璃樣的微血栓，導(dǎo)致小血管大量堵塞，堵塞后其周圍組織出現(xiàn)缺血，引起血小板異常凝聚，血小板減少[3]。2017年8月本院診治一例TTP患者，診斷符合TTP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。現(xiàn)將此病例的治療及護(hù)理體會(huì)作如下報(bào)告，希望此個(gè)案能為今后TTP患者的治療和護(hù)理提供參考。1.病例簡(jiǎn)介患者女性，47歲，主因“發(fā)熱3天，間斷意識(shí)障礙1天，加重8小時(shí)”于2017年8月17日入院。患者入院前3天開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)38.5℃，伴有咳嗽、咳痰、咽痛，并出現(xiàn)尿色加深，2天后出現(xiàn)定向力障礙，言語(yǔ)混亂等精神癥狀，至入院8小時(shí)前意識(shí)障礙逐漸加重。入院查體：T38.8℃，P103次/分，R20次/分，BP136/84mmHg，SpO299%。貧血貌，煩躁明顯，對(duì)答不切題，查體不配合。皮膚黏膜輕度黃染，四肢皮膚可見(jiàn)散在瘀點(diǎn)。頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光及壓眶反射存在。頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，心音可，未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)明顯壓痛，反跳痛及肌緊張，肝脾未及。雙下肢不腫。四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC10.36×109/L，HB57g/L,PLT8×109/L,尿蛋白3+。診斷：血栓性血小板減少性紫癜。14：15患者體溫升至40.2℃，開(kāi)始抽搐；16：18患者昏迷，血常規(guī)提示HB47g/L，出現(xiàn)氣道出血，于19：06插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。住院期間給予患者血漿置換、應(yīng)用激素、免疫抑制劑及抗炎、降溫、利尿等對(duì)癥支持治療，給以恰當(dāng)合理的護(hù)理，患者最終痊愈出院。2.護(hù)理問(wèn)題以及措施2.1護(hù)理問(wèn)題2.1.1有窒息的風(fēng)險(xiǎn)與氣道出血及意識(shí)障礙相關(guān)2.1.2有出血的風(fēng)險(xiǎn)與意識(shí)障礙、血小板減少、有創(chuàng)操作相關(guān)2.1.3有感染的風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)用激素、血漿置換相關(guān)2.1.4舒適性降低與氣管插管、藥物應(yīng)用、血漿置換相關(guān)2.1.5有受傷風(fēng)險(xiǎn)與意識(shí)障礙相關(guān)2.1.6精神恐慌與氣管插管、血漿置換相關(guān)2.2護(hù)理措施2.2.1嚴(yán)密觀察病情詳細(xì)評(píng)估患者的意識(shí)形態(tài)和生命體征，制定有效合理的護(hù)理方案，準(zhǔn)備好相應(yīng)的急救藥品及物品，時(shí)刻注意患者的生命征幾病情變化，注意觀察患者意識(shí)形態(tài)、肢體肌力、體溫變化、皮膚出血點(diǎn)、記錄每小時(shí)尿量等。2.2.2心理護(hù)理TTP是一種較為少見(jiàn)但是死亡率較高的疾病，發(fā)病急驟，病情重，且TTP的首選治療方法血漿置換對(duì)患者及家屬來(lái)講比較陌生，容易引起病人的恐慌心理，醫(yī)生及護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)運(yùn)用專業(yè)知識(shí)去幫助病人，詳細(xì)告知該病的病情進(jìn)展與治療方法，仔細(xì)告知患者血漿置換的程序，告知治療的原理、方法以及過(guò)程，告知各治療階段如何配合，消除他們對(duì)TTP與血漿置換的恐懼心理，積極做好心理護(hù)理，去鼓勵(lì)、安撫他們，幫助他們建立信心以及治愈的希望。因?yàn)槿耸巧鐣?huì)屬性里的一個(gè)個(gè)體，身患疾病的過(guò)程里，社會(huì)以及家庭的鼓勵(lì)與支持多患者的情緒也有不小的影響[5]。2.2.3預(yù)防感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌規(guī)范，注意防范院內(nèi)感染，阻斷病原體的傳播途徑是降低院內(nèi)感染的主要環(huán)節(jié)[6]；保持室內(nèi)空氣流通，注意患者口腔衛(wèi)生及皮膚清潔，勤換衣物；高熱患者需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體溫情況，遵醫(yī)囑給以物理降溫或者退燒藥物，體溫下降時(shí)注意保暖；留置導(dǎo)尿者，尿管需妥善固定，防止尿管脫出，注意尿道口與會(huì)陰部的衛(wèi)生，注意擦洗消毒。2.2.4呼吸道的護(hù)理患者入院后因氣道出血引起窒息，給予氣管插管外接呼吸機(jī)輔助呼吸；需及時(shí)吸引器吸出呼吸道分泌物，保持氣道通暢，吸引器壓力要適宜，以壓力調(diào)整在0.02至0.04MPa為宜[7]；頭枕不能過(guò)高，高以10公分左右為宜，需保持氣管插管處于直立位置，注意口腔衛(wèi)生的護(hù)理，每次護(hù)理完成后變換牙墊的位置，注意查看口腔黏膜有無(wú)破潰。2.2.5神經(jīng)意識(shí)障礙的護(hù)理患者入院后意識(shí)障礙加重呈昏迷狀態(tài)，因?yàn)榇祟惢颊呔駹顟B(tài)變化較多，病情反復(fù)，可能出現(xiàn)意外，需要加強(qiáng)病房?jī)?nèi)巡視；護(hù)理人員需做好交接班，與家屬做好交流溝通，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理；床邊加護(hù)欄防止意外摔傷，操作是注意動(dòng)作輕柔。2.2.6出血的預(yù)防及護(hù)理患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與其血小板低相關(guān)。患者行氣管插管過(guò)程中有口腔出血，遵醫(yī)囑予以血凝酶局部止血后，未在出血。需密切注意監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、骨髓象與凝血情況；注意查看患者皮膚幾口腔黏膜有無(wú)出血情況；注意查看患者的精神意識(shí)、瞳孔大小、通氣狀態(tài)及肢體的運(yùn)動(dòng)狀況，警惕顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)；告知患者及家屬出血的風(fēng)險(xiǎn)以及相應(yīng)的預(yù)防手段，囑患者穿著寬松舒適的衣物可減少摩擦，出現(xiàn)牙齦出血情況的給以冷鹽水漱口或者血凝酶局部止血；囑患者多飲水，勿進(jìn)食不易消化且多殘?jiān)氖澄铮A(yù)防便秘；囑患者不要用力排便或增加腹壓而導(dǎo)致顱內(nèi)出血；護(hù)理操作過(guò)程動(dòng)作要輕柔，行靜脈穿刺時(shí)適宜選擇淺表靜脈，且留置軟針更為適宜，可多次使用，減少了多次穿刺出血的風(fēng)險(xiǎn)，留置針拔除時(shí)，需要長(zhǎng)時(shí)間按壓，防止局部瘀斑的出現(xiàn)。2.2.7血漿置換的觀察及護(hù)理血漿置換是TTP的主要治療方法，血漿置換能夠大大改善患者的預(yù)后，是TTP患者的生存率升高至70%-85%[8]。血漿置換是指將病患的血液經(jīng)過(guò)血液泵導(dǎo)入血漿分離器，去除分離出來(lái)的血漿部分，留下有效細(xì)胞成分，加入新鮮血漿、平衡溶液及需要補(bǔ)充的白蛋白等物質(zhì)，然后重新輸入人體，以此來(lái)清除病患血漿中的相關(guān)致病物質(zhì)[9]。其治療機(jī)制認(rèn)為與抑制TTP血漿誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮凋亡、抑制內(nèi)皮細(xì)胞釋放vWF多聚體、增強(qiáng)血漿抗氧化能力有關(guān)[10]。置換治療前的護(hù)理：需熟悉機(jī)器的性能，掌握機(jī)器的使用方法以及熟悉機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中的具體參數(shù)變化和需要觀察的具體指標(biāo)；治療前評(píng)估患者的心肺功能，評(píng)估患者身體能否輸入大量液體，評(píng)估患者能否承受留置靜脈插管；注意保持有效循環(huán)通暢，幫助患者保持半臥位，有利于增加患者的回心血量；建立筋脈通道時(shí)，選用靜脈是要選取粗直充盈、充分顯露的靜脈血管來(lái)進(jìn)行穿刺，這樣可以盡可能的保證一針到位，萬(wàn)一穿刺失敗導(dǎo)致血腫，則立刻松開(kāi)止血帶，拔除穿刺針，長(zhǎng)時(shí)間按壓止血。置換治療中的護(hù)理：嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征；置換過(guò)程中需注意連接管道連接緊密與否，注意是否有漏氣、漏血情況；注意查看患者有無(wú)皮膚蒼白、胸悶、頭暈、出冷汗、心悸、血壓下降等不適癥狀；新鮮血液與相應(yīng)液體應(yīng)快速進(jìn)行補(bǔ)充，以防止出現(xiàn)低血容量休克，注意觀察患者有無(wú)四肢是抽搐或變態(tài)反應(yīng)等低鈣癥狀，有發(fā)現(xiàn)則及時(shí)給以相應(yīng)對(duì)癥治療；需詳細(xì)記錄治療過(guò)程中置換的用血量及其顏色；注意對(duì)患者的保暖[11]。置換治療開(kāi)始是速度宜緩慢，等患者生命征平穩(wěn)且無(wú)不適感后速度可增快，如遇置換中管道血流不通暢，需及時(shí)尋找原因，查看是否有穿刺部位形成血腫、穿刺針穿破血管、管道通路受壓扭曲、血管內(nèi)形成靜脈血栓等情況出現(xiàn)，及時(shí)在嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌規(guī)范操作下排除以上原因；患者有明顯煩躁是需設(shè)專門人員看護(hù)，安置床邊護(hù)欄以防止意外摔傷，為保證患者置換治療的正常進(jìn)行，護(hù)理人員需要加強(qiáng)與患者家屬的溝通，指導(dǎo)家屬護(hù)理要點(diǎn)，協(xié)助其約束好患者的肢體活動(dòng)；詳細(xì)記錄置換過(guò)程中患者的出入量，保持出入量達(dá)到平衡，防止水、電解質(zhì)平衡紊亂；注意查看患者生命體征，注意判斷有無(wú)低鈣血癥發(fā)生；在置換血漿過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行輸血護(hù)理常規(guī)，給予洗滌紅細(xì)胞輸入[12]。置換治療后的護(hù)理：注意觀察患者的病情變化，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照床邊交接班制度，注意查看穿刺部位是否有出血，觀察患者有無(wú)神經(jīng)精神癥狀及相關(guān)體征；同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)，注意患者血小板數(shù)量情況，查看患者是否有口鼻及肢體皮膚黏膜的出血情況。2.2.8營(yíng)養(yǎng)支持及飲食護(hù)理因TTP患者出血風(fēng)險(xiǎn)較大故飲食方面應(yīng)以半流質(zhì)飲食為主，且應(yīng)選取易消化的軟質(zhì)食物。患者高熱，需要補(bǔ)充大量的營(yíng)養(yǎng)及熱量，還需要足夠的水分以及維生素；患者腎功能受損，應(yīng)以低鹽飲食為主，同時(shí)需要控制攝入蛋白質(zhì)的量，以少量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主；后期恢復(fù)過(guò)程中，保持清淡易消化飲食，避免進(jìn)食刺激性食物，不要暴飲暴食。3.討論TTP是血栓性血小板減少紫癜(TTP)是多系統(tǒng)疾病，屬于血栓微血管疾病，其特點(diǎn)是血小板大量減少，微血管出現(xiàn)溶血性貧血以及微動(dòng)脈、毛細(xì)血管內(nèi)血小板大量凝聚引起相應(yīng)器官缺血[13]。它一種少見(jiàn)的嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病，其起病急，進(jìn)展快，病情危重，及早診斷和治療非常關(guān)鍵。血漿置換、激素治療、免疫抑制劑是治療該病的重要方法。護(hù)理工作中，護(hù)理人員需要密切關(guān)注患者的病情變化，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理；做好患者及其家屬的心理指導(dǎo)工作，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；做好病房及患者的清潔，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染；患者神經(jīng)意識(shí)障礙且氣管插管情況下，需加強(qiáng)巡視，注意氣道管理，與家屬多溝通，指導(dǎo)家屬做好床邊看護(hù)工作；患者有出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血小板及凝血情況，注意觀察觀察皮膚黏膜出血情況，觀察患者神志瞳孔變化，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生；血漿置換治療過(guò)程中，嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理，保證置換過(guò)程順利進(jìn)行；治療過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食方面的指導(dǎo)。總之，TTP患者疾病發(fā)展過(guò)程中，及時(shí)準(zhǔn)確的治療，有計(jì)劃的規(guī)范化護(hù)理，是能使患者及早痊愈的關(guān)鍵措施。參考文獻(xiàn)[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012：651.[2]劉丹敏.血栓性血小板減少性紫癜的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,(16).2716.[3]林怡.血栓性血小板減少性紫癜的護(hù)理[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，26（3）：92-93[4]張之南，沈悌，血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).第三版[M].北京：科學(xué)出版社，2007.176-180.[5]蔣偉芳.重癥監(jiān)護(hù)患者焦慮抑郁狀態(tài)的護(hù)理干預(yù)措施[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014(1).369.[6]尹彩霞.重癥監(jiān)護(hù)室院內(nèi)感染的分析與預(yù)防[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2016,29(7)：71-72[7]段敏.氣管插管的護(hù)理[J].中外健康文摘,2013,(20):56-58[8]譚美仲，陳健清，黃翠苗，等.血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜的護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,?8(3)：214-215[9]成彩霞.一例血栓性血小板減少性紫癜血漿置換患者的觀察及護(hù)理[J].中國(guó)使用護(hù)理雜志，2015（z2）：142-1