第頁(yè)共頁(yè)公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議文本本協(xié)議由下列參與方訂立：委托方：__________（以下簡(jiǎn)稱委托方）轉(zhuǎn)診醫(yī)院：__________（以下簡(jiǎn)稱轉(zhuǎn)診醫(yī)院）接診醫(yī)院：__________（以下簡(jiǎn)稱接診醫(yī)院）背景：鑒于委托方因病情需要進(jìn)行醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療，考慮到接診醫(yī)院在相關(guān)醫(yī)療領(lǐng)域具備先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備，并具備適當(dāng)?shù)尼t(yī)療資源，雙方經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)診條件1.委托方在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)經(jīng)過轉(zhuǎn)診醫(yī)院的初步診斷，并確診需要醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療。2.委托方已經(jīng)經(jīng)由轉(zhuǎn)診醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)師且已簽署同意書同意進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療。二、轉(zhuǎn)診程序1.委托方在轉(zhuǎn)診前應(yīng)在接診醫(yī)院預(yù)約，并提供轉(zhuǎn)診函、病歷及其他相關(guān)檢查資料。2.接診醫(yī)院根據(jù)委托方所提供的資料進(jìn)行評(píng)估和審核，決定是否接診并制定相應(yīng)的治療方案。3.委托方在接診前需與接診醫(yī)院進(jìn)行確認(rèn)，并盡快辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。三、責(zé)任和義務(wù)1.轉(zhuǎn)診醫(yī)院責(zé)任：(1)提供詳盡的病歷、診斷及檢查資料，以確保接診醫(yī)院做出正確的治療決策。(2)在接診醫(yī)院就診期間，如遇緊急情況，必要時(shí)提供協(xié)助。2.接診醫(yī)院責(zé)任：(1)根據(jù)委托方提供轉(zhuǎn)診材料，進(jìn)行專業(yè)的評(píng)估和診斷，制定治療方案。(2)盡力為委托方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。(3)負(fù)責(zé)及時(shí)向轉(zhuǎn)診醫(yī)院報(bào)告委托方的治療情況和進(jìn)展。(4)提供詳細(xì)的治療方案和醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算，與委托方進(jìn)行溝通和確認(rèn)。(5)在醫(yī)療過程中盡力減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)作出有效的處理和處理結(jié)果反饋。四、費(fèi)用支付1.委托方需支付接診醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，費(fèi)用根據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目和治療方案確定。2.委托方按照接診醫(yī)院提供的費(fèi)用預(yù)算，將費(fèi)用轉(zhuǎn)交給轉(zhuǎn)診醫(yī)院，并由轉(zhuǎn)診醫(yī)院代為支付。3.如有額外費(fèi)用超出預(yù)算，應(yīng)由委托方承擔(dān)。五、保密協(xié)議1.雙方在轉(zhuǎn)診過程中涉及到的患者信息，包括但不限于病歷、診斷、檢查資料等，應(yīng)保密并僅限于雙方醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)工作人員使用。2.未經(jīng)委托方同意，轉(zhuǎn)診醫(yī)院和接診醫(yī)院不得向第三方泄露患者信息。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的解釋、履行和爭(zhēng)議解決應(yīng)適用中華人民共和國(guó)的相關(guān)法律法規(guī)，并提交至雙方所在地的人民法院進(jìn)行解決。七、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議自雙方簽署之日起生效，并在委托方完成轉(zhuǎn)診手續(xù)后終止。2.若因轉(zhuǎn)診過程中出現(xiàn)不可抗力或其他不可預(yù)見的情況導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。本協(xié)議正本、副本均具有同等法律效力，委托方和轉(zhuǎn)診醫(yī)院、接診醫(yī)院各執(zhí)一份。委托方（簽字）：_________________日期：________________轉(zhuǎn)診醫(yī)院（簽字）：_________________日期：________