關于推進家庭醫生簽約服務的實施方案

實行家庭醫生簽約服務，是轉變基層服務模式、整合基本醫療和基本公共衛生資源、擴大醫改成效的重要舉措，是促進分級診療、實現有序就醫的重要抓手，對建設健康吉林、踐行習近平總書記在全國衛生與健康大會指出的“努力為人民群眾提供全生命周期衛生與健康服務”的工作目標具有重要意義。為加快推進我省家庭醫生簽約服務工作，制定本方案。一、總體要求（一）基本原則。以推進健康吉林建設為引領，圍繞人人享有基本醫療衛生服務的目標；堅持問題導向，加快解決深層次矛盾和問題；堅持目標導向，深化供給側結構性改革，提高群眾和醫務人員的獲得感；強化三醫聯動、上下聯動、區域聯動；以全科醫生制度、分級診療制度、多層次醫療聯合體、健康扶貧工程為抓手；突出體制創新促進優質資源下沉、突出機制創新破除逐利性、突出服務理念創新提高群眾滿意度、突出薪酬制度創新提高醫務人員積極性、突出信息技術手段創新提高公平效率；以分級診療秩序建立、全科醫生培養、家庭醫生服務團隊組建、薪酬制度改革、信息網絡建設、百姓就醫理念轉變為工作重點，全省同步實施、分階段推進，建立覆蓋全省城鄉居民的家庭醫生簽約服務制度。（二）主要任務。在全省城鄉區域組建以家庭醫生為核心、專科醫師提供技術支持的簽約服務團隊，由簽約醫生代表服務團隊與簽約家庭通過自愿簽訂服務協議，明確雙方權利和義務，建立長期、穩定、信任的契約服務關系，并為簽約對象提供便捷、貼心的基本醫療、基本公共衛生和健康管理服務。（三）工作目標。2016年，在長春、延邊、通化、松原4個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，非公立醫院綜合改革試點城市要按照健康扶貧工程的要求，開展貧困人口簽約工作。到2016年底，4個公立醫院綜合改革試點城市的城市家庭醫生簽約服務覆蓋率達到15%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到30%以上。到2017年，全部市（州）廣泛開展家庭醫生簽約服務，簽約服務覆蓋率應達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，貧困人口簽約服務覆蓋率達到100%。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。二、組建家庭醫生團隊（四）遴選家庭醫生。家庭醫生為簽約服務第一責任人。目前我省家庭醫生主要包括：1．基層醫療衛生機構注冊的全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生）；2．具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生；3．公立醫院執業的醫師可以通過多點執業等方式加入基層醫療衛生機構家庭醫生服務團隊，為社區居民或家庭提供簽約服務；4．公立醫院或基層醫療機構的退休臨床醫師，可通過與基層醫療衛生機構簽訂協議的形式，進行家庭醫生簽約服務工作，基層醫療衛生機構應為其提供服務場所和輔助性服務；5．對于尚未設立基層醫療衛生機構的區域，鼓勵符合條件的非政府辦醫療衛生機構（含個體診所）提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策。執業范圍注冊或加注全科的醫師優先入選簽約家庭醫生。鼓勵符合條件人員參加相關培訓獲取全科執業資格，提升全科醫生隊伍數量和質量，加快形成以全科醫生為主體的簽約服務隊伍。（五）拓展簽約服務形式。1．采取團隊服務形式。簽約服務應當采取團隊服務形式。在城市社區及鄉鎮衛生院所在地，應組建家庭醫生團隊，主要由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）等組成，二級以上醫院應選派醫師（含中醫類別醫師）提供技術支持和業務指導。逐步實現每個家庭醫生團隊都有能夠提供中醫藥服務的醫師，有條件的地區可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊。在家庭醫生團隊中家庭醫生負責團隊成員的任務分配和管理。在村域范圍內，由村衛生室鄉村醫生與上級鄉鎮衛生院醫護人員共同組建家庭醫生團隊，村衛生室鄉村醫生負責團隊成員的任務分配和管理。2．明確簽約服務重點。簽約服務要重點在方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面實現突破，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人和貧困人口等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。3．規范簽約服務流程。基層醫療衛生機構要明確家庭醫生團隊的工作任務、工作流程、制度規范及成員職責分工，并定期開展績效考核。其他專科醫師和衛生技術人員要與家庭醫生團隊緊密配合。4．實行網格簽約服務。以社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院為單位劃分網格，為網格內居民和單位提供全覆蓋、全方位、全過程、零距離的簽約服務，根據網格內醫護人員數量情況配置若干支家庭醫生簽約服務團隊，合理劃分簽約服務責任區域，居民或家庭自愿選擇1個家庭醫生團隊簽訂服務協議，明確簽約服務內容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他有關事項。簽約周期原則上為一年，期滿后居民可續約或選擇其他家庭醫生團隊簽約。鼓勵和引導居民就近簽約，也可跨區域簽約，建立有序競爭機制。對于尚未設立基層醫療衛生機構的區域，各地政府應鼓勵符合條件的非政府辦醫療衛生機構（含個體診所）提供簽約服務，務必做到簽約服務無盲點、無死角。5．組建組合式簽約服務模式。基層醫療衛生機構應加強與公立醫院的工作銜接，依托我省多層次醫療聯合體，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式，家庭醫生根據《吉林省基層醫療衛生機構診療病種參考目錄》合理引導患者看病就醫，逐步過渡到基層首診。研究探索流動人口簽約服務模式，促進基本醫療衛生服務均等化。三、優化簽約服務內涵（六）明確簽約服務內容。家庭醫生團隊為居民提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。1．基本醫療服務。（1）對《吉林省基層醫療機構診療病種參考目錄》（以下簡稱《參考目錄》）涵蓋的常見病和多發病的中西醫診斷、治療。（2）對《參考目錄》以外的疾病須轉診上級醫院的，出具轉診證明并提供就醫路徑指導和轉診預約。（3）對在上級醫院就診后出院患者提供康復護理服務并提供合理用藥指導。2．公共衛生服務。包括國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。各地應當根據服務能力和需求，設定包含基本醫療和公共衛生服務在內的基礎性簽約服務內容，向所有簽約居民提供。3．健康管理服務。主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床服務、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等。現階段要首先從重點人群和重點疾病入手，確定服務內容，并逐步拓展服務范圍。充分發揮中醫藥在基本醫療和預防保健方面的重要作用，滿足居民多元化健康需求。各地衛生計生、中醫藥管理、人力資源社會保障、財政部門要結合實際，協商確定家庭醫生團隊服務的項目、內涵、流程、規范、標準。（七）增強簽約服務吸引力。各地要采取多種措施，在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化政策，引導居民有效利用簽約服務。1．完善服務模式。家庭醫生團隊要主動完善服務模式，按照協議為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務和預約服務等多種形式的服務。每年至少為簽約居民或家庭提供４次面對面隨訪。2．細化服務內容。各地應制定詳細的服務規范，明確各種服務形式的內容。3．提供預約診療。各地衛生計生行政部門應制定具體實施辦法，通過在醫聯體內給予家庭醫生團隊預留一定比例的醫院專家號、預約掛號、床位等方式，方便簽約居民優先就診和住院。二級以上醫院的全科醫學科或指定科室對接家庭醫生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。2017年，醫療聯合體內三級醫院要為二級醫院預留30%的專家號和床位，二級醫院要為基層醫療衛生機構預留40%的專家號和床位。到2020年，醫療聯合體內三級醫院要為二級醫院預留50%的專家號和床位，二級醫院要為基層醫療衛生機構預留60%的專家號和床位。4．實施長處方措施。家庭醫生在“合理、安全、有效”的前提下，對簽約并且納入社區慢性病管理的“診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療性藥物”的慢性病人，滿足其單次所有品種的治療性藥物1-2個月的用量。對于下轉病人，可根據病情和上級醫療機構醫囑按規定開具處方。加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接，合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品品種和數量，滿足患者需求，特別要保證慢性病管理患者所需的藥品。5．充分發揮醫保支付的引導作用。各地衛生計生行政部門及醫保管理部門應制定不同級別醫療機構的基本醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，對符合規定的轉診住院患者連續計算起付線，引導居民到基層就診。醫療保險經辦機構應同步開展基本醫療保險居家醫療服務管理工作。《參考目錄》內的疾病，患者自行前往上級醫院診療的，將報銷比例降至20％。四、健全簽約服務收付費機制（八）合理確定簽約服務費。家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費共同承擔。具體標準由各市（州）衛生計生、人社、財政、發展改革（物價）等部門根據簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫保基金和公共衛生經費承受能力等因素協商確定。要充分考慮居民的接受度和承受力，合理確定簽約服務對象個人承擔比例。各市（州）可根據實際針對高血壓、糖尿病等重點人群開展個性化服務，探索多種形式、多種檔次的個性化簽約服務包，提供不同形式的診療項目并與醫療保險門診政策、門診慢性病待遇做好銜接。各地需細化服務單元、服務項目及相對應的付費標準，推動基層醫療衛生機構家庭醫生簽約服務精細化、標準化管理，并在實踐應用中不斷調整，逐漸完善。簽約服務費中的基本公共衛生服務項目費用從基本公共衛生服務專項經費中列支，簽約服務費中的醫保基金承擔部分，分別從城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險基金中列支，簽約職工和居民個人支付部分由個人支付。建檔立卡貧困人口個人繳費部分，各地可結合本地財力實際給予一定補貼，符合醫療救助政策的按規定實施救助。（九）發揮家庭醫生控費作用。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊。對經基層向醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，發揮家庭醫生在醫保付費中的控制作用，合理引導雙向轉診，發揮守門人作用。（十）規范其他診療服務收費。家庭醫生團隊向簽約居民提供約定的服務，除按規定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。提供非約定的醫療衛生服務或向非簽約居民提供醫療衛生服務，按規定收取費用。五、建立簽約服務激勵機制（十一）完善家庭醫生收入分配機制。各地應健全以標化工作量為基礎的績效考核體系，打破“收入減支出”的傳統薪酬分配模式，完善基層醫療衛生機構“核定任務、核定收支、績效考核補助”的收支管理辦法，制定具體績效考核辦法，綜合考慮社會公益目標任務完成情況、包括簽約服務在內的績效考核情況、事業發展等因素，合理確定基層醫療衛生機構績效工資總量，使家庭醫生通過提供優質簽約服務等合理提高收入水平，增強開展簽約服務的積極性。基層醫療衛生機構內部績效工資分配可采取設立全科醫生津貼等方式，向承擔簽約服務等臨床一線任務的人員傾斜。基層機構收支結余通過績效考核獎勵形式全額予以補助，主要用于人員獎勵，有效調動廣大基層醫務人員積極性。二級以上醫院要在績效工資分配上向參與簽約服務的醫師傾斜。有條件的地方可對通過相應評價考核的家庭醫生團隊和參與簽約服務的二級以上醫院醫師予以資金支持引導。（十二）完善綜合激勵政策。在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面重點向全科醫生傾斜，將優秀人員納入各級政府人才引進優惠政策范圍，增強全科醫生的職業吸引力。將基層醫療衛生機構編制使用和人員招聘權限下放至縣級，探索實行從業人員“縣聘鄉用，鄉聘村用”管理辦法。基層醫療衛生機構人員招聘不受預留比例和編制結構比例限制，實行“即缺即補”編制使用管理辦法。加快全科醫生隊伍建設，提升簽約服務水平。繼續開展全科醫生特崗計劃。落實《人力資源社會保障部國家衛生計生委關于進一步改革完善基層衛生專業技術人員職稱評審工作的指導意見》（人社部發〔2015〕94號），合理設置基層醫療衛生機構全科醫生高、中級崗位的比例，擴大職稱晉升空間，重點向簽約服務考核優秀的人員傾斜。將簽約服務評價考核結果作為相關人員職稱晉升的重要因素。對成績突出的家庭醫生及其團隊，按照國家規定給予表彰表揚，大力宣傳先進典型。拓展國內外培訓渠道，建立健全二級以上醫院醫務人員定期到基層開展業務指導與家庭醫生定期到臨床教學基地進修制度。加強家庭醫生及其團隊成員的繼續醫學教育，提高簽約服務質量。六、加強簽約服務績效考核（十三）建立定期考核機制。各地衛生計生、中醫藥管理、人力資源社會保障、財政等部門要制定簽約服務管理規范。建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務評價考核指標體系，定期對家庭醫生團隊開展評價考核，鼓勵家庭醫生代表、簽約居民代表以及社會代表參與。考核結果及時向社會公開，并與醫保支付、基本公共衛生服務經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。對于考核結果不合格、群眾意見突出的家庭醫生團隊，建立相應懲處機制。（十四）發揮社會監督作用。建立以簽約居民為主體的反饋評價體系，暢通公眾監督渠道，反饋評價情況及時向社會公開，作為家庭醫生團隊績效考核的重要依據和居民選擇家庭醫生團隊的重要參考。綜合考慮家庭醫生工作強度、服務質量等，合理控制家庭醫生團隊的簽約服務人數。七、強化簽約服務技術支撐（十五）加大基層全科醫生培養力度。加強全省住院醫師規范化培訓基地建設，規范培養全科醫生的內容和方法，提高全科醫生的基本醫療和公共衛生服務能力。通過基層在崗醫師轉崗培訓、全科醫生定向培養、提升基層在崗醫師學歷層次等方式，多渠道培養培訓全科醫生，逐步向規范化培訓全科醫生過渡。訂單定向培養的醫學生在服務期內執業范圍為全科，執業地點為定向單位；鼓勵經轉崗培訓合格的全科醫生從事全科醫學專業，符合相關規定的可加注全科。到2020年，實現每萬人口擁有2名以上全科醫生。加強康復治療師、護理人員等專業人員培養培訓，滿足人民群眾多層次、多樣化健康服務需求。（十六）鼓勵公立醫院醫生多點執業。鼓勵公立醫院在職及退休臨床醫生到基層醫療機構擔任家庭醫生。在公立醫院選出一定數量的涵蓋各專業的醫生，鼓勵他們多點執業，緩解全科醫生人才的供需矛盾，吸引更多居民簽約。（十七）加強技術支持。整合二級以上醫院現有的檢查檢驗、消毒供應中心等資源，向基層醫療衛生機構開放；探索設置獨立的區域醫學檢驗機構、病理診斷機構、醫學影像檢查機構等，實現區域資源共享，為家庭醫生團隊提供技術支撐。加強家庭醫生簽約服務必需設施設備配備，有條件的地方可為家庭醫生配備統一的著裝、出診裝備、交通工具等。基層醫療衛生機構要對家庭醫生團隊提供必需的業務和技術支持。（十八）發揮信息化支撐作用。構建完善的區域醫療衛生信息平臺，實現簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和業務協同。實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄以及不同級別、不同類別醫療機構之間的信息共享，確保轉診信息暢通。提升遠程醫療服務能力，利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率，鼓勵二、三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務，鼓勵有條件的地方探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式，促進跨地域、跨機構就診信息共享。（十九）發揮“互聯網＋醫療”的作用。發展基于“互聯網＋”的醫療衛生服務能力，充分發揮互聯網、大數據等信息技術手段在分級診療中的作用。重點提升遠程醫療服務能力，橫向貫通五大醫療聯合體內上級醫院之間醫學遠程會診網絡，實現優秀專家資源共享、縱向鏈接上級醫院與下級醫院之間的醫學遠程會診系統，完善醫學遠程會診的運行機制，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。探索縣級醫院與邊境、貧困鄉村建立醫學遠程會診系統。到2017年，醫學遠程會診覆蓋90％以上的縣（市、區）。八、規范服務行為（二十）禁止亂簽約行為。禁止公立醫院醫師直接與社區居民建立簽約服務關系。禁止醫務人員以個人名義從事家庭醫生簽約服務活動。（二十一）規范執業行為。家庭醫生在簽約服務中，必須嚴格遵守《中華人民共和國執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《臨床技術操作指南》等有關法律、法規，嚴禁提供上門診療活動，做好醫療糾紛的防范，確保百姓的健康權益。（二十二）恪守職業道德。家庭醫生在簽約服務中，恪守《醫療機構從業人員行為規范》、《中國醫師道德準則》、《加強醫療衛生行風建設“九不準”》等規定，廉潔自律，對患者要選擇適宜的醫療措施，不準收受回扣、不準違規收費、不準從事商業目的的行為等。（二十三）嚴懲違規行為。家庭醫生在向居民提供簽約服務的過程中，不得有下列行為：1．非法夸大療效、宣傳各種健康相關產品；2．參與企業宣傳活動，推銷、代銷各種健康相關產品；3．通過介紹患者收取中介費用。對于家庭醫生違反上述規定的，衛生計生系統紀檢監察機構和衛生監督機構依據《醫療機構從業人員違紀違規問題調查處理暫行辦法》和《中華人民共和國執業醫師法》，分別給予警告、記過、記大過、降級、撤職、開除的行政處分。（二十四）嚴禁各類商業行為。嚴禁藥品生產銷售企業、保健品生產銷售企業、醫療器械生產銷售企業以家庭醫生服務的名義進行各類宣傳活動。九、組織實施（二十五）切實加強組織領導。各地要將家庭醫生簽約服務作為重點工作任務納入深化醫藥衛生體制改革工作的總體安排，納入本地政府民生實事項目，成立工作領導小組，結合本地實際，制定家庭醫生簽約服務具體實施方案。切實加強組織領導和統籌協調，形成政府主導、部門協作、全社會參與的工作機制，確保各項任務落實到位。（二十六）建立部門協作機制。家庭醫生簽約服務和社區工作密切聯系，服務對象中的貧困人口、老年人、慢病病人、殘疾人、孕產婦和兒童、精神病人等重點人群也是其他部門的服務對象，各地應建立衛生、計生、社保、財政、殘聯、民政等部門協作機制，整合行政資源，提高工作效率。（二十七）發揮基層組織作用。充分發揮鎮（街）和村（社區）作用，建立起“社區組織、衛生實施”的服務模式，將社區衛生工作納入鎮（街）年終目標管理和考核。組建“社區志愿者”隊伍，在與居民簽約時起到宣傳、發動、橋梁和紐帶作用。（二十八）建立健全社區首診、雙向轉診制度。各地要按照國家和我省關于推進分級診療制度建設有關文件要求，由轄區內基層醫療機構與二級以上醫院組成縣域醫療聯合體，建立起社區首診、雙向轉診的聯動機制，通過優先就診、預約醫院專家、優先安排住院等政策，吸引簽約居民首診在社區，建立完善的工作機制和轉診流程，實現信息共享。（二十九）健全家庭醫生簽約服務資金保障機制。落實《吉林省深化醫藥衛生體制改革2016年工作要點》要求，2016年，全省人均基本公共衛生服務經費財政補助標準提高到45元，新增部分用于家庭醫生簽約服務。鼓勵有條件的地方增加資金投入，加快推進家庭醫生簽約服務工作。（三十）強化分工協作。相關部門要切實履行職責，合力推進家庭醫生簽約服務工作。發展改革（物價）部門要積極支持家庭醫生簽約服務所需的設施設備配備，做好簽約服務價格的相關工作。財政部門要統籌核定基層醫療衛生機構的各項補償資金，并建立與簽約服務數量和質量相掛鉤的機制。人力資源社會保障、衛生計生部門要建立健全有利于分級診療和家庭醫生簽約服務的基本醫療保險支付政策、人事政策。衛生計生、中醫藥管理部門要切實