十二指腸鏡相關感染及清洗消毒策略近幾十年來，內鏡技術及內鏡制作日趨成熟，并廣泛應用于臨床和科研等?？芍貜褪褂玫南瘍如R再處理后導致的內鏡相關感染備受關注，尤其是十二指腸鏡相關感染（DAI）。2022年美國急救醫學研究所（ECRI）發布的全球十大醫療技術危害指出，十二指腸鏡再處理不當導致醫務人員和患者暴露在危險之中。目前，國外指南均對十二指腸鏡再處理提出新的建議，然而并沒有指南對其具體流程和細節進行統一規范。因此，充分認識DAI及清洗消毒策略對規范十二指腸鏡再處理和降低DAI顯得尤其重要。一、十二指腸鏡相關感染途徑和病原菌十二指腸鏡本身結構復雜（尤其是抬鉗器和凹槽等特定區域）,與多個工作部件和管腔相關聯，使得十二指腸鏡清洗消毒難度增加，導致DAI顯著增多。十二指腸鏡相關感染途徑分為內源性傳播和外源性傳播。內源性傳播又稱逆行感染，十二指腸鏡在通過口腔、食道和十二指腸的過程中會暴露于正常菌群和潛在病原體中，可能引入細菌到膽管或胰管中，從而導致DAI。特別是感染多重耐藥菌的患者會顯著增加DAI的發生風險。外源性主要指再處理不徹底導致的病原菌感染。研究顯示，經過高水平消毒后，十二指腸鏡檢測出微生物的比例依舊較高，DAI的發病率（定義為感染病例數與暴露污染內鏡病例數之比）估計為12%~41%。研究顯示，經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）導致DAI的預估風險是之前報告風險的180倍，DAI發生率是胃腸鏡相關感染發生率的4倍左右，大約三分之一使用受污染的十二指腸鏡進行ERCP的患者發生DAI。DAI的常見病原菌包括肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌和腸炎沙門菌等。盡管嚴格遵照目前的再處理流程進行清洗消毒，仍然會出現十二指腸鏡污染，并引發相關感染暴發。目前，十二指腸鏡清洗、消毒或滅菌的最佳方法仍未完全確定。二、國內外指南對十二指腸鏡清洗消毒的建議國外指南均對十二指腸鏡再處理提出新的建議，目前國內2016版《軟式內鏡清洗消毒技術規范》尚未提及。日本清洗消毒指南指出，在清洗和消毒十二指腸鏡之前，必須取下先端帽；韓國清洗消毒指南強調十二指腸鏡微生物監測的重要性；歐洲清洗消毒指南建議加強床旁預處理、取下先端帽、管道內沖洗和十二指腸鏡再處理的培訓等；2020年多學會指南要求根據廠家說明書對十二指腸鏡（例如抬鉗器通道、凹槽）的特定區域進行預處理，強調對十二指腸鏡手工清洗的重要性，指出全自動清洗消毒機（AER）可能無法對十二指腸鏡的抬鉗器管道進行有效消毒，應手工操作。美國食品與藥物管理局（FDA）推薦了重新設計的十二指腸鏡，采用可拆卸的一次性先端帽，便于清潔時使用，并且有一個密封十二指腸鏡的提升裝置，有助于防止生物覆膜在提升線上和周圍堆積。2015年，FDA還發布了十二指腸鏡清洗消毒的補充建議，十二指腸鏡再處理中可以采用雙重高水平消毒、環氧乙烷氣體滅菌和液體化學滅菌等措施。然而研究顯示，雙重高水平消毒、環氧乙烷氣體滅菌和液體化學滅菌并沒有優于單次高水平消毒；微生物培養和檢測已被證實可以用于十二指腸鏡再處理后的消毒效果評價，并降低感染風險。三、十二指腸鏡清洗消毒的新建議根據前期經驗，我們對十二指腸鏡清洗消毒提出了一些新的建議和意見。當消化內鏡診療的部位限于消化道腔內和黏膜層時，需進行高水平消毒。當消化內鏡擬用于涉及黏膜下層或其深部的超級微創手術時，應進行滅菌。對于十二指腸鏡、治療用的超聲內鏡和膽胰管子鏡均須滅菌處理。十二指腸鏡再處理建議盡可能使用AER，但需徹底手工清洗。在預處理中，診療操作結束時內鏡自患者體內取出后立即在床旁開始實施。不及時的預處理將會導致生物膜形成，增加內鏡徹底消毒或滅菌的難度；十二指腸鏡需根據制造商要求對抬鉗器、凹槽等特定區域進行預處理。預處理后的消化內鏡應及時轉運至再處理區域進行后續處理，若遇特殊情況內鏡不能及時轉運（超過30min）時，應使用專用的含酶保濕劑或保濕泡沫對內鏡表面和內部通道進行保濕處理。十二指腸鏡應在每次再處理前進行測漏。手工清洗是消化內鏡再處理過程中不可缺少或替代的關鍵環節，具有十分重要的意義。在十二指腸鏡手工清洗過程中，需按照制造商的建議選擇清洗刷，刷子的長度和直徑應完全匹配內鏡通道以確保刷洗時和通道壁的充分接觸。有條件的單位，手工清洗中軟布、海綿或刷子等清洗工具應使用一次性產品。十二指腸鏡均須嚴格進行滅菌，終末漂洗水應采用純化水，純化水應符合GB5749的規定。每日診療結束后須對儲存的消化內鏡加用乙醇或異丙醇進行干燥；當存在朊病毒傳播風險時，則不使用酒精進行干燥。研究表明，十二指腸鏡在不同再處理步驟中的污染率存在顯著差異，其中在干燥或儲存不當的情況下，污染率最高，可以達到0.9%~32.2%。因此，十二指腸鏡應徹底干燥內鏡管道和外表面，以避免微生物生長導致二次污染。十二指腸鏡干燥后，按照專用內鏡儲存柜制造商要求進行儲存（根據制造商要求垂直懸掛或盤放），取下各類按鈕和閥門單獨儲存。目前，最佳儲存時間尚未確定，建議每日診療前對消化內鏡進行再處理?？芍貜褪褂玫母郊獓栏癜凑找幊踢M行清洗、消毒以及滅菌，根據配件的類型，要根據每個制造商推薦的方法進行消毒或滅菌。配件從內鏡中取出后，應浸泡在清潔液中，用刷子和海綿擦拭均勻，清潔所有附件的內部。滅菌前進行超聲波清洗，清除附著或卡在配件縫隙中的微小污染物。內鏡清洗效果的監測方法主要包括目測及儀器檢測。目測最直接，可使用肉眼、放大鏡或管道鏡等。應在手術前、手術中、手術后、清洗后、滅菌或消毒前進行目視檢查，以評估內鏡和附件的清潔度、濕度、外觀變化、缺失部件、組件的完整性和功能以及物理或化學損傷。在內鏡再處理的各步驟之后，十二指腸鏡可利用探孔鏡觀察工作鉗道的內部情況，監測內鏡清洗、消毒和干燥的質量。經探孔鏡監測有問題的內鏡須重新再處理。內鏡消毒滅菌效果監測不僅需要常規對滅菌劑進行濃度監測，還需定期進行內鏡的生物學監測，以評估消毒的效果。消化內鏡清洗消毒中心的所屬單位應根據相關法規和衛生標準的要求，組織消毒技術培訓和考核，建立消毒技術培訓和考核的記錄檔案，為培訓合格的人員提供證書。特別是在十二指腸鏡的再處理中，需對洗消人員制定嚴格的培訓和考核計劃，當考核合格后方可持證上崗。四、展望部分學者對十二指腸鏡再處理提出了新思路，包括一次性十二指腸鏡、生物負載測定、電解酸性水、汽化過氧化氫等離子體等，其臨床適用性還