腎內血液凈化科CVVH原理及護理2了解CVVH的原理掌握前稀釋及后稀釋掌握CVVH護理要點了解枸櫞酸抗凝原理學習目標

CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)是所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱。它包含了所有連續性地清除溶質，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術。

CRRT的概念

目前CRRT包括9種技術：連續動靜脈血液濾過(CAVH)連續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)動靜脈連續緩慢濾過(SCUF)連續動靜脈血液透析(CAVHD)連續靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)連續動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)連續靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)連續靜脈-靜脈血液透析和/或濾過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)連續靜脈-靜脈血液透析和/或濾過靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)CRRT主要治療方式水的清除：滲透、超濾溶質的清除：彌散、對流、吸附血液凈化相關原理膜兩側濃度梯度差可使水由低濃度側向高濃度側移動，這稱為滲透。向膜的一側施加壓力，則水會從壓力高側向壓力低側移動，這稱為超濾。清除水的過程中，兩種方式均存在，但因機器產生的跨膜壓力差(跨膜壓)遠大于滲透壓，以至于后者可忽略不計，故認為清除的機制為超濾。相關原理－水的清除對流：在跨膜壓作用下液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質也隨之通過半透膜驅動力是壓力差。相關原理－溶質的清除彌散半透膜兩側的物質有達到相同濃度的趨勢，從高濃度向低濃度轉運驅動力是濃度差。相關原理－溶質的清除血液透析特點空心纖維外面透析液反向流過以彌散為主要原理大分子血脂（LDL、HDL）血液灌流血漿置換血液吸附蛋白（免疫復合物、白蛋白）中分子內毒素、細胞因子血液濾過化學毒物膽紅素小分子BUN、Cr血液透析GLU電解質（Na、K、Cl、Ca、HCO3)水份

方式原理補充液體清除物質CVVH

對流為主置換液(分小、中、大分子物質

(HF)壓力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)

為驅動力釋法)CVVHD

彌散為主透析液小分子物質(水溶性)

（HD）

濃度梯度(同置換為驅動力液成分）CVVHDF

對流+彌散透析液大、中、小分子物質清除能力

(HDF)置換液<CVVHD+CVVH血液灌流吸附幾種常用方式的比較

1. 腎性

—急、慢性腎功能衰竭時的腎替代治療：①少尿（＜200ml/12h﹚；②無尿（＜50ml/12h﹚；③高鉀血癥﹙K+＞6.5mmol/L﹚；④重度酸中毒（pH＜7.1﹚；⑤氮質血癥（BUN＞30mmol/L﹚；⑥器官水腫（尤其是肺水腫）；⑦尿毒性腦病；⑧尿毒性心包炎；⑨尿毒性神經病變/心肌病變；⑩重度低鈉/高鈉血癥（＜115mmol/L或＞160mmol/L﹚；⑾高熱；⑿藥物過量（RRT可清除的藥物）。適應癥2. 非腎性適應癥（1）全身炎癥反應綜合癥或全身性感染：從循環中清除炎性介質，包括細胞因子、補體激活產物、花生四烯酸代謝產物等，從而抑制全身炎癥反應，同時保留對機體有益的局部炎癥反應。炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作用。（2）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介質，還可以通過超濾作用清除體內多余的液體以減少血管外肺水；同時，CRRT治療時的低體溫可以減少二氧化碳的產生.適應癥（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水、鈉負荷。（5）肝功能衰竭與肝移植術后的替代治療：在肝功能衰竭患者，持續性血液濾過（CVVH）與血漿置換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式。（6）嚴重的水、電解質、酸堿失衡（7）擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥：肌紅蛋白（分子量為17,000Da）大量進入血液循環后會導致急性腎功能衰竭，可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除循環中的肌紅蛋白。充分的液體復蘇結合尿液堿化是治療的主要方法。（8）藥物過量：CRRT對藥物的清除效率與下列因素有關,①藥物的血漿濃度；②藥物的親水性；③藥物的蛋白結合率。（9）高熱：重癥感染，中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱，傳統降溫方法效果差者，可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行CRRT治療。適應癥1、血流動力學穩定：CVVH與HD相比，其優點為連續、緩慢、等滲地清除水和溶質，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調整液體平衡，對血流動力學影響較小，更符合生理情況。HD治療時，短時間內清除大量液體，通常會引起血流動力學不穩定，不利于腎功能的恢復，使生存率降低。尤其是血流動力學不穩定的患者，通常難以在IHD治療中清除較多的液體。2、溶質清除率高：CRRT時溶質清除率高，尿素清除率20ml/min，而IHD很難達到，并且CRRT清除中﹑大分子溶質優于IHD。CRRT能更多地清除小分子物質，清除小分子溶質時無失衡現象，能更好地控制氮質血癥，有利于重癥急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙、敗血癥和心力衰竭患者的治療。3、清除炎性介質4、營養改善好：CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營養支持治療，保證了每日的能量及各種營養物質的供給，并維持正氮平衡。CVVH治療特點17①需要連續抗凝；②間斷性治療會降低療效；③濾過可能丟失有益物質，如抗炎性介質；④乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白結合率低的藥物，故其劑量需要調整，難以建立每種藥物的應用指南；⑥費用較高；⑦尚無確實證據說明CRRT可以改善預后。⑧連續治療也可能導致容量大量丟失，故在治療中要嚴密監測出入量。缺點:與IHD相比，CRRT有諸多優勢，但是也有不足CRRT治療的不同通路CVVHCVVHDCVVHDFCVVHCVVHDCVVHDF枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝前置換和后置換前置換：置換液于透析器前進入。后置換：置換液于透析器后進入。前置換和后置換前置換：濾過效率低，在透析器前稀釋血液，降低堵塞風險。后置換：濾過效率高