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沖管方法人員日常維護為何空腸營養管可留置時間內的意外拔管率高實習、進修人員多工作人員狀態人員流動大沖管沖管液頻次輸注液性質藥液封管液封管封管不及時相關宣教不夠病人工作人員情緒病人狀態操作前準備神志不清、煩躁封管方法方法外露管長鎮靜不到位置管過程深度操作暴力營養液固定責任心其他約束不當無維護流程空腸營養管意外拔管真因驗證項目原因要因合計(人次)累計百分比(%)持續使用中發生堵管沖管不規范240.0灌注藥物后發生堵管沖管不規范160.0治療間歇期后發現堵管封管不規范180.0輸注管脫開未及時發現護理人員責任心缺乏1100.0合計5100.0解析人員日常維護為何深靜脈置管可留置時間內的意外拔管率高沖管方法實習生進修生新人多情緒人員流動大工作狀態沖管液沖管頻次更換肝素帽方法密閉性封管液更換敷貼方法封管不及時封管消毒相關宣教不夠病人工作人員責任心病人狀態神志不清、煩躁鎮靜不到位流程不熟悉更換不及時固定扣縫合操作前準備置管過程消毒深度操作暴力固定方法更換不及時消毒固定約束不到位夾子未夾閉其他深靜脈導管意外拔管真因驗證項目原因要因合計(人次)累計百分比(%)治療間歇期后發現堵管夾子未夾閉250.0持續輸靜脈營養液時堵管沖管不規范175.0患者出汗多,針眼流膿液消毒、更換敷貼不及時1100.0合計4100.0解析人員導管為何氣管插管可留置時間內的意外拔管率高氣囊導管壓力更換不及時過淺導管質量氣囊破裂、漏氣情緒固定方法外接呼吸機管道重力病人體位工作人員狀態病人神志不清煩躁宣教不夠不理解、不配合約束不當溝通不良操作前準備固定氣囊牙墊插管深度其他責任心鎮靜不到位項目原因要因合計(人次)累計百分比(%)患者躁動,拔除導管約束不到位266.7膠布固
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