PAGEPAGE１申請醫療機構名稱（章）法定代表人（章）（主要負責人）登記號(醫療機構代碼)申請日期年月日中華人民共和國衛生部制

表1填表說明此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》校驗時專用。醫療機構代碼按照衛統發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）和補充規定的有關規定填寫》。附表2隸屬關系；在后面的括號填寫應選項目的號碼，只能填一個。附表2所有制形式；在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能一個。附表2服務對象；填寫要求同4。附表2法定代表人；醫療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的姓名；醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫療機構主要負責人情況。附表3在診療科目代碼前的□內用“√”方式填報。附表3醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的只填報到一級診療科目。在某科目下開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。附表3只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。10、附表4在每項空格中填寫相應項目的人數。11、附表4-1職工總數；按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒圓、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。“職工總數”應為“衛生技術人員數”、“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。12、附表4-1人員分類；醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入“行政后勤人員”。13、附表4-1第一行衛生技術人員數應為“中醫醫生、西醫醫生、中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”及“其他衛生技術人員”之和。5-4-1第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等與附表5-4-2“管理人員”、“工程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14、附表4-1具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衛生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、婦幼保健員、接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒。15、附表4-2管理人員、醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中、財會人員除外。16、附表4其他人員；指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛生專業、現從事科研、教學、醫療器機修配、衛生宣傳等技術工作的人員，不包括原學這些專業，現從事管理工作的人員。17、附表4康復治療人員；指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。表3-2醫療機構診療科目申報表請在□中劃“√”代碼診療科目床位數代碼診療科目床位數□15.精神科業□15.01精神病專業□15.02精神衛生專業□15.03藥物依賴專業□15.04精神康復專業□15.05社區防治專業□15.06臨床心理專業□15.07司法精神專業□15.08其他□16.傳染科□16.01腸道傳染病專業□16.02呼吸道傳染病專業□16.03肝炎專業□16.04蟲媒傳染病專業□16.05動物源性傳染病專業□16.06蠕蟲病專業□16.07其他□17.結核病科□18.地方病科□19.腫瘤科□20.急診醫學科□21.康復醫學科□22.運動醫學科□23.職業病科□23.01職業中毒專業□23.02塵肺專業□23.03放射病專業□23.04物理因素損傷專業□23.05職業健康監護專業□23.06其他□24.臨終關懷科□25.特種醫學與軍事醫學科□26.麻醉科□27.疼痛科□28重癥醫學科□30.醫學檢驗科□30.01臨床體液，血液專業□30.02臨床微生物學專業□30.03臨床生化檢驗專業□30.04臨床免疫、血清學專業□30.04其他□31.病理科□32.醫學影像科□32.01X線診斷科專業□32.02CT診斷專業□32.03磁共振成像診斷專業□32.04核醫學專業□32.05超聲診斷專業□32.06心電診斷專業□32.07腦電及腦血流圖診斷專業□32.08神經肌肉電圖專業□32.09介入放射學專業□32.10放射治療專業□32.11其他□50.中醫科□50.01內科專業□50.02外科專業□50.03婦產科專業□50.04兒科專業□50.05皮膚科專業□50.06眼科專業□50.07耳鼻咽喉科專業□50.08口腔科專業□50.09腫瘤科專業□50.10骨傷科專業□50.11肛腸科專業□50.12老年病科專業□50.13針灸科專業□50.14推拿科專業□50.15康復醫學專業□50.16急診科專業□50.17預防保健科專業□50.18其他□51.民族醫學科□51.01維吾爾醫學□51.02藏醫學□51.03蒙醫學□51.04彝醫學□51.05傣醫學□52.中西醫結合科新增診療科目（無編碼已核定）：表4-1人員情況（一）職工總數：其中衛生技術人員數：其他技術人員數：行政后勤人員數：醫生主任醫師主治醫師住院醫師醫士藥劑人員藥劑師藥士檢驗人員檢驗師護理人員護師護士護理員72放射技術人員技師技士2工程技術人員技術員研究人員實習研究員教學人員助教財會人員會計員管理人員工人營養師營養士康復治療人數助產士鄉村醫生村衛生員其他人員表4-2人員情況（二）管理人員主任中醫師副主任中醫師主治中醫師中醫師中醫士主任西醫師副主任西醫師主治西醫師西醫師西醫士主任中藥師副主任中藥師組織中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主治西藥師西藥師西藥士主任護師副主任護師主管護師護師護士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術人員高級工程師工程師助理工程師技術員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員其他人員高級職稱：中級職稱：工人：康復治療人員：鄉村醫生：村衛生員表5-1設備情況品名數量品名數量大型醫療設備⑴伽瑪刀⑾體外循環機⑵核磁共振成像儀（MRI）⑿腹腔鏡（手術用）⑶全身CT⒀碎石機⑷超高速CT⒁彩色多普勒成像儀⑸鈷—60治療機⒂自動生化分析儀（10萬元以上⑹醫用直線加速器⒃血液透析機⑺500mAX光機 ⒄環氧乙烷消毒設備⑻800mAX光機⒅愛克司刀（X—刀）⑼1000mAX光機⒆正電子發色斷層掃描裝置（PET）⑽γ—照相機⒇眼科準分子激光治療普通儀器情況注：普通設備欄如不夠，可自行另附頁

表6上一年度業務工作概況服務量門診治療人次急診診療人次入院人次出院人數平均開放床位數實際占用總床日數實際開放總床日數出院者占用總床日數床位周轉次數出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業務收入業務補助專項補助集資捐款貸款其它經常性撥款專款門診收入分類（萬元）住院收入分類（萬元）藥品費其中西藥費中成藥費中草藥費檢查費手術費掛號費診療費其他支出人員開支藥品購置設備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補貼離退休人員經費（萬元）平均每一門診診療人次醫療費（元）平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均每天住院醫療費（元）計算機應用□門診管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫療統計□病房醫囑管理□藥品管理□營養膳食管理□科研項目管理□后勤管理□財務管理□人事管理□其他表7提交文件、證件及上級主管部門意見、檢驗人員意見申請校驗登記提交文件、證件㈠《醫療機構校驗申請書》㈡《醫療機構執業許可證》正、副本及復印件；㈢醫療機構法定代表人簽字表；㈣醫療機構用房使用證明；㈤醫療機構概況圖及各項功能單元分布圖；㈥財務審計報告及上年度財務決算報表；㈦醫療機構評審合格證明；㈧注冊醫、護人員名單及其職稱、資格、執業證書原件及復印件；㈨使用藥品的種類、規格清單。醫療機構申請校驗意見法定代表人（主要負責人）：年月日上級主管部門簽署意見 年月日效驗審查人員核查意見核查人員簽字：年月日表8校驗結論登記事項年度校驗校驗日期：年月日校驗結果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：不符合《醫療機構基本標準》。評審不合格。未參加評審。為內部職工服務的醫療機構未經批準擅自對社會開放服務。發布非法醫療廣告。使用未經核準的名稱。7、限期整改期間9、違反《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》和《貴州省實施〈醫療機構管理條例〉辦法》以及其他相關條款的。校驗機關意見簽字：年月日分管領導意見簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日備注：記錄人簽字：年月日醫療機構績效效指標表序號指標年度年度年度1編制床位數（張）2開放床位數（張