貴州省人民醫院普外科規章制度匯編目錄TOC\o"1-2"\h\z\u普外科入院制度及流程 1普外科轉科制度及流程 5普外科轉科制度及流程 6普外科留觀病人管理制度 7普外科患者入院、出院、轉科、轉院標準 10普外科出院制度 12普外科出院病人隨訪制度 15普外科急診手術管理制度 17普通外科急診綠色通道管理規程 21普外科沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程 23普外科急診搶救工作制度 26普外科重大手術報告審批制度 28普外科住院患者身份識別制度 32普外科醫囑管理制度與流程 34普外科手術前準備管理制度 37普外科手術部位識別標示制度 39普外科手術部位識別標示制度 40手術安全核查制度 41普外科手術風險評估制度 43普外科保障患者合法權益制度 45普外科維護診療服務中病人隱私權制度 48普外科尊重患者民族風俗習慣及宗教信仰制度 51普外科投訴處理制度及處理流程 53普外科醫療糾紛防范與處置機制 56普外科嚴格控制高值耗材使用制度 59普外科“危急值”報告制度及流程 61住院時間超過30天的患者管理與評價制度 63醫療(安全)不良事件報告制度 65普外科抗菌藥物分級管理制度 71普外科激素類藥物使用制度 73普外科血液制劑使用的原則及管理制度 77普外科抗腫瘤藥品臨床使用制度 79普外科“三基三嚴”培訓考核及管理制度 81普外科醫療質量與安全管理制度 83普外科各管理小組目錄 86普外科危重患者管理制度 101普外科醫療風險管理方案 104患者安全管理目標及管理制度 107普外科醫療技術風險處置與損害處置預案 112普外科醫療技術風險預警機制 115普外科新技術或方法應用申請報告制度 119普外科臨床路徑管理工作制度 121普外科非計劃再次手術管理制度 124普外科各級醫師職責 127臨床科（副）主任職責 128臨床（副）主任醫師職責 129臨床主治醫師職責 130總住院醫師職責 131臨床住院醫師職責 132

編碼:YYGL-PW-GL-001-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科入院制度及流程起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-15批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-22普外科入院制度及流程目的制定我科收治患者的入院制度及辦理入院程序，優先收治急診、重癥患者。范圍普外科辦理住院的所有患者。內容總則管床醫師、管床護師、總住院醫師、帶組醫師應與門診醫生及急診科醫師通力合作，互相支持，盡量保證有住院指征的患者可以及時入院診療。管床醫師、帶組醫師負責本組慢診病人的住院預約及床位安排，總住院醫師及當日二值班醫師負責急診病人床位的統一安排，床位緊張時，優先安排急診及危重患者。具有執業醫師資格的醫生方有資格收治其專業范圍的患者，住院證上必須寫明入院初步診斷或收住的正當理由，按病情標記出是慢診入院還是急診入院，涉及多學科時，安排患者到最合適的病區住院，各項目應填寫齊全。對于老年人、殘疾人、語言交流和聽說功能受損患者，要給予一定幫助，協助辦理住院手續。所有患者入院前需交納預交款，但對于病情不穩定急需搶救的患者或無家屬患者，必須先施搶救措施，再補辦住院手續，必要時上報醫務處或醫院總值班，開通綠色通道。平診患者入院程序:門診醫生在初步評估患者的基礎上，對確需住院治療的患者，根據醫院提供的服務范圍和設施能否滿足其診療的需求，如能滿足其需求，則決定患者入院并開具住院證。需住院患者憑住院證到我科護士站聯系床位。如病房無空床，值班護士需為患者辦理預約登記手續；當科室有空床時，總住院醫師電話通知已預約的普通患者入院，按照等級順序前后的原則統一安排。如有空床，則由值班護士注明床號，并告知患者到住院處辦理入院手續。患者去住院處辦理入院手續，填寫入院前的有關信息，支付費用。住院處把患者的信息輸入電腦。如門診患者行動不便，則由門診醫師或護士通知擔架隊護送患者入院。如門診患者病情危重，則按急診收治入院。急診患者入院程序如門診患者病情危重，急診外科醫師及門診醫師則按急診收治，為患者開具急診入院證，并電話通知病房做好收治病人的相關準備工作。涉及多學科時，急診醫生與專科會診醫生會診協商后，根據病情需要決定患者入院科室。必要時由醫務處（正常工作時間）/行政總值班（夜間及節假日）協調。對于有入院指征的急診患者，如患方拒絕入院，我科醫生需在病歷上記錄患方拒絕入院的原因并告知拒絕入院導致的可能后果，原則上請患方在門診病歷上簽字，如患方拒絕簽字，應將此情況上報醫務科或行政總值班。同意住院患者，可由家屬辦理床位登記、入院和交費手續，無家屬時由急診科護士協助為患者辦理床位登記和入院手續。急診科醫師或我科會診醫師決定收治急診患者時，需及時通知我科值班護士，作好患者接收準備。內容包括患者姓名、性別及年齡、患者診斷及目前病情、需要準備的物品及設備。危重患者需醫務人員陪同送至病房。值班醫生負責急診入院患者的診治：根據專科情況，專業性較強的急診患者專科醫生收治：例如血管外科專業交給潘揚、袁平治療治療組。對于疾病專業性不強的患者，由值班醫師所在的治療組繼續管理；住在其他治療組的床位上時，值班醫師可于第二天將患者交給該床位的管床醫師管理。值班護士應優先為急診患者安排床位，避免患者滯留在急診科。患者優先/限制收住的規定當科室床位滿員無法加床或加床較多時，科室值班醫護人員需提前報告給醫務處、醫院總值班并通知急診外科醫師或門診醫師，急診外科醫師或門診醫師可根據患者病情對部分患者實行優先收住或限制收住。科室根據以上情況，采取如下措施：調整部分擇期手術或擇期住院預約，并及時通知患者。各帶組醫師進行床位合理調整，符合出院指征的患者應盡快出院，保證最需要住院的患者優先入院。編碼:YYGL-PW-GL-002-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科轉科制度及流程起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-15批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-22普外科轉科制度及流程目的明確規定普外科轉科患者的管理及交接程序。范圍普外科住院患者。內容患者入院時由門診醫師按病情收治相應病區，如無特殊原因入院后一般不轉科。在下列情況下患者可以轉科：入院后診斷改變，如以外科病入院，需內科治療。有特殊需要，如急性心肌梗塞、肺栓塞問題。危重患者、專科情況明顯的患者轉回到原科室繼續治療。ICU與普通病房之間。患者轉出流程主管醫師提請相關科室醫師會診并同意轉科治療后，應告知患者或家屬轉科必要性，并開醫囑。責任護士電話通知轉入科室做好相應準備工作；責任護士確認患者身份，協助患者整理個人用物。責任護士在轉運前評估患者并做好記錄，填寫轉科患者交接記錄單。責任護士根據患者病情，準備合適的轉運工具，攜帶患者所有醫療護理記錄，護送病人。危重患者醫護人員共同護送。轉運途中密切觀察患者病情變化，確保患者安全，防止墜床、跌倒事件發生。護送護士與轉入科室共同確認患者身份，交接病情、藥物、物品、資料。雙方護士交接完畢，經核查無誤方可離去。交接過程中，如患者病情突然發生變化，應協助轉入科室共同救治，待患者病情穩定后，方可繼續進行交接。患者轉入流程本科室醫師會診同意轉入，應通知值班醫生安排床位，醫護人員做好準備。妥善安置患者，確認患者身份，檢查患者神智、意識、生命體征、皮膚、引流管、輸液、用藥等情況。檢查轉出科室病歷書寫情況，若有疑問立即向轉出科室提出。主管醫生處理轉科后醫囑，并根據轉科情況按入院患者處理。編碼:YYGL-PW-GL-003-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科留觀病人管理制度起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-15批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-22普外科留觀病人管理制度目的為了預防和減少醫療事故的發生，保證醫療安全，更好地為患者提供高效優質地服務，特制定留觀病人管理制度。范圍普通外科留觀病人。內容留觀標準：屬于普外科相關疾病，尚不具備住院指征；腹痛原因不清，無明確腹膜炎體征及急診手術指征，但病情隨時可能加重患者；門診手術后有可能出現并發癥風險患者，如痔瘡、頸部包塊等術后；留觀病人的查房制度：各班總住院醫師決定病人是否留觀，不能肯定的可向住當班二值班請示決定；留觀病人必須正式建立留觀病例，醫囑明確，需要觀察的內容必須有明確的交代；于門診病歷上詳細留觀記錄期間病情變化；認真交班，并有記錄；值班醫生每班至少巡視2次，若出現病情改變需隨時觀察處理并記錄。科主任應每日督促查房，指導處理疑難患者。留觀患者離開病區時，值班醫護人員應指導患者辦理相關手續及注意事項，交還借用的物品。留觀病人的轉歸：留觀病人一般1－2天，如果癥狀不緩解，可考慮收入院治療；回家休養患者一定要交代清楚復診事宜；待住院患者盡早收住院。門診或急診就診后建議留觀門診或急診就診后建議留觀病房當班總住院醫師查看患者留觀返家觀察請示二值班護士安排床位并進行生命征檢查，交代留觀相關事宜值班醫師檢查、診治及開具醫囑護士執行醫囑留觀流程圖編碼:YYGL-PW-GL-004-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科患者入院、出院、轉科、轉院標準起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-15批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-22普外科患者入院、出院、轉科、轉院標準1患者入院標準1.1符合本專業收治范圍、標準。1.2需要進一步明確、完善診療。1.3其他情況。2患者出院管理制度及標準2.1達到臨床治愈者。2.2臨床癥狀消失或改善，病情穩定者。2.3其他情況。3患者轉科管理制度及標準3.1患者住院期間出現其他科室病情或確診為他科疾病；3.2患者所患他科疾病比本科疾病更為危重；3.3患者及家屬堅持要求轉入其他科室；3.其它情況；4患者轉院管理制度及標準4.1患者的病情復雜、特殊，因本院設備條件、技術力量有限，不能處理的患者。4.2本院有能力、技術、設備條件進行治療，但患者或其家屬要求轉上級醫院進行治療者。編碼:YYGL-PW-GL-005-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科出院制度起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-15批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-22普外科出院制度目的明確患者出院標準及程序。范圍普外科所有住院患者。內容 患者入院后，主管醫生和責任護士在評估患者需求的基礎上，對患者盡早制定相應的出院計劃，必要時讓家屬一起參與。主管醫生在評估患者健康狀況、治療情況及患者當地衛生資源等基礎上，決定患者出院、轉當地醫院或社區醫院繼續治療，并開出醫囑。對于當天出院的患者，主管醫生原則上在上午開出院醫囑，并與責任護士協調出院過程，聯系提供必需的服務。如病情尚不允許出院但患者或家屬要求出院，勸阻無效者，主管醫生必須在病歷中記錄情況并請患者本人或家屬在“病人自動出院同意書”上簽名。出院前患者需結清所有費用。患者出院時如有出院帶藥，可等待發藥后再離開病區，或讓家屬留下取藥。主管醫生與責任護士根據患者出院后的治療需要及患者/家屬的知識水平，以簡明易懂的方式，提供適合患者需求的出院指導：如目前的治療計劃、預約隨訪的時間和次數、患者的自我保健及如何在緊急情況下得到醫療幫助，如需再次入院治療的，預約下次住院時間。患者離開醫院時，主管醫生應把已完成的出院小結交給患者/家屬，另一份保存在病歷中，出院小結應包含以下內容：入院原因、重要發現和結論、所有診斷、所有接受的手術和操作、藥物和其它治療、出院時患者狀況、出院帶藥及隨訪指導。出院結帳辦理時間：每周一至周五8:00～17:00，普通患者于出院后1-2天到結賬處4號窗口辦理，醫保患者于出院后2-3天到外科大樓一樓醫保結算處結賬；如需當天結算的普通患者，需出院前1-2天提前告知管床醫師及護士，做好安排，按預出院流程辦理。預出院流程：醫生前一天開明日出院醫囑，藥物可選擇即刻停或次日晨停。如選擇次日晨停，靜脈用藥00：00止，口服藥至第二天早餐止。醫生在第二天08：00前完成出院小結。第二天科室再次核對病人的費用，完成出院帶藥后開具出院通知單。責任護士通知病人/家屬在第二天11：30后攜帶出院通知單、繳費收據到出入院處結帳。編碼:YYGL-PW-GL-006-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科出院病人隨訪制度起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-15批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-22普外科出院病人隨訪制度目的為了使住院病人的院外康復和繼續治療能得到科學、專業、便捷的技術服務和指導，普外科特制定出院病人隨訪制度。內容凡在我科住院出院后的患者均需進行出院后隨訪。以主管醫生為第一責任人，負責隨訪工作。并根據隨訪情況決定是否與上級醫師、科主任一起隨訪。科主任對隨訪情況進行督促。隨訪時間根據病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復雜和危重的病人出院后應隨時隨訪。隨訪方式采用電話隨訪為主，必要時通知門診復診。訪的內容：了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復情況、如何康復、何時回院復診等醫療信息，患者在住院期間，對就醫環境、醫護人員服務態度、醫療效果滿意度等服務信息。隨訪后應做好登記。隨訪信息登記應包括：患者姓名、性別、年齡、病歷號、職業、科室、經管醫生、入出院日期、入院診斷、出院診斷、聯系電話等內容。編碼:YYGL-PW-GL-007-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科急診手術管理制度起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-15批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-22普外科急診手術管理制度目的：為規范普外科急診手術病人的診斷、手術治療等醫療服務行為的管理，確保急診手術及時、順利、安全地開展，使急、危、重病人得到及時、規范、高效的治療，提高搶救成功率，減少醫療風險，制定本制度。范圍：適用于所有具備普外科急診手術的患者。內容：急診手術是指病情緊急，經醫生評估后認為需要在最短的時間內手術，否則就有生命危險的手術，多見于創傷、急腹癥、大出血、急性/嚴重感染等情況。病情危重累及生命，如壓迫止血無效的動脈瘤破裂、主動脈夾層動脈瘤破裂、嚴重的腹部閉合性損傷或刀刺傷、嚴重的多部位聯合損傷、嚴重的腹腔內大血管破裂等，以上可視為特急手術。急診手術權限：對于當日急診入院住院的病人，由值班醫師提出申請，當天值班的總住院醫師及二值班醫師決定是否手術；對于非當日急診住院的病人病情變化時，可由主管的帶組醫師決定，如該醫療組沒時間開展急診手術時，可委托總住院醫師及二值班醫師處理，急診手術應遵照《手術分級管理及審批制度》執行。決定急診手術后，手術醫師向患者和/或家屬說明病情、手術必要性、手術風險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬同意并簽字。如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，應報醫務處或總值班，按有關規定執行。決定手術后，盡快完成必要的術前檢查、配血、術前準備，緊急完成術前評估及必要的術前討論。排除手術禁忌后立即通知手術室、麻醉科，做好手術準備。搶救屬于特急手術的患者，必須爭分奪秒，電話通知手術室和麻醉科進行術前準備后，必要時可將病人由門診直接送至手術室。特殊情況：其他科室患者出現我科疾病并需急診手術時，可轉入我科，或由該科醫師協助完成術前準備后直接送入手術室，由我科醫師進行手術，術后由雙方協商病人的術后歸屬問題；如為其他科室先進行手術，術中發現存在我科疾病，并完全排除其他科疾病情況，術后應轉入我科進一步治療，如同時合并他科疾病，則由雙方協商病人的術后歸屬問題。對于嚴重的多部位聯合損傷及術中發現超越手術權限時，總住院醫師應及時上報當日二值班醫師或三值班醫師，由具有相應手術權限的手術醫師進行手術。對于屬重大手術的急診手術同時按重大手術報告審批管理制度及流程執行。普外科急診手術流程總住院醫師、二值班或帶組醫師查看病人總住院醫師、二值班或帶組醫師查看病人確定施行急診手術與病人（家屬）簽署手術同意書（患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，應報醫教科或總值班審批）值班醫師下手術醫囑，通知手術室護士作好急診手術準備麻醉科醫師會診值班醫師送病人到手術室手術結束施行手術麻醉醫師及護士送病人至病房，向病房護士交代注意事項病房護士接收病人，并執行術后醫囑值班醫師提出手術申請編碼:YYGL-PW-GL-008-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普通外科急診綠色通道管理規程起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-15批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-22普通外科急診綠色通道管理規程目的：規范急性危重病人的搶救過程，使急性危重病人得到及時、規范、高效、周到的醫療服務。提高搶救成功率，減少醫療風險。內容：需要進入急救綠色通道的病人是指在短時間內發病，所患疾病可能在短時間內（或﹤6小時）危及病人生命。急診搶救綠色通道普通外科醫生在到達急診科進行會診時，經普通外科醫生評估，病情危重，需要緊急施行搶救手術的病人，如腹部刀刺傷合并失血性休克表現等，在快速做好術前準備的同時，并電話通知手術室做好急救手術準備。急診科醫生也可直接將病人送到手術室，電話通知我科醫生直接到手術室會診，由普通外科醫生完成治療和手術。術前必須有書面的手術通知單，寫明術前診斷、手術名稱及病人基本信息，與患者家屬簽署手術知情同意書、輸血同意書、授權委托書、病危通知單等。所有急性危重病人的診斷、檢查、治療、轉運必須在醫生的監護下進行。急診綠色通道的要求進入急性危重搶救綠色通道的病人必須符合本規范所規定的疾病情況，凡不屬于本專業授權范圍的搶救要盡快請相應專業醫生緊急會診。病人的病情、各種檢查和治療方案等根據醫院規定完成知情同意，如病人沒有家屬和委托人，應報醫務科長或總值班批準、簽名。接診醫生及時報告上級醫師，必要時報三值班或科主任，同時報告醫院領導（正常工作日報告醫務科，節假日和夜間報告醫院總值班）。編碼:YYGL-PW-GL-009-1.0版本:1.0生效日期:2012-7-1替代版本:修訂原因:普外科沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科（胃腸外科）起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科（胃腸外科）審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-15批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-22普外科沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程目的在科室沒有空床或醫療設施有限時，及時為患者解決入院、診療問題，特制定本制度。范圍普外科就診患者。內容提前告知門診醫師及急診科外科醫師，妥善溝通，合理安排患者，以減少醫患沖突，門診醫生擬收入危重患者住院，而科室又無空床時，值班人員應及時與大樓管理處聯系安排加床，必要時聯系ICU借床位進行救治，原則上不允許患者自行帶床或加用行軍床。對于加床患者，要跟患者及家屬妥善溝通，詳細告知加床條件，采取自愿原則，取得患者及家屬的諒解，嚴禁強制入院或不告知就收入院的情況發生。合理加床：根據科室醫務人員配備、醫療物品儲備、搶救設施等情況，依據科室自身加床潛力，合理加床。不推諉病人的情況下，為保證患者的醫療安全及診療質量，盡量保證加床數量在安全線以內。對于科室確不能再加床的情況，建議由急診科留觀（留觀時間控制在48小時以內），待科室有空床后再收住院。妥善安排好加床患者需要的各種物品：值班醫護人員對于加床患者要有足夠的重視，準備好患者需要的各種醫療設備，如監護儀、氧氣瓶等各種必備設施，對于無法達到此要求的情況下嚴禁盲目加床。保證好加床患者醫療安全，合理安排所加床位的主管醫師及護士，使患者得到及時診治，急診加床患者由當日值班醫師負責，慢診加床患者原則上由行1班醫師負責。加快周轉做好患者周轉工作，及時進行床位調整。嚴格規范診療行為：科室應嚴格執行醫院核心制度，遵守三級醫生負責制，執行好查對制度，有特殊情況應立即進行醫療安全預警上報，杜絕醫療差錯及事故的發生。科室沒有空床或醫療設施有限時的的處理流程編碼:YYGL-PW-GL-010-1.0版本:1.0生效日期:2012-7-1替代版本:修訂原因:普外科急診搶救工作制度起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科（胃腸外科）起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科（胃腸外科）審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-16批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-23普外科急診搶救工作制度目的加強對就診患者的急診管理，積極有效地進行安置或組織搶救工作。范圍我科所有急診就診的患者。內容普外科值班醫、護人員負責本專業急診病人搶救工作，值班期間要堅守崗位，不得擅離工作崗位。備齊各種搶救藥品，搶救設備均需放在固定的位置，由專人管理，不得隨意挪用及借出。對危重病人，應立即接待，不得延遲，須立即搶救的病人直接安置在搶救室，猝死病人即刻進行心肺復蘇。值班護士接診患者后立即通知值班醫師，可根據病情及時給氧、測血壓、吸痰等，迅速建立靜脈通道，外傷的病人采取止血措施。值班醫生接到值班護士通知后應迅速查看別人，對危重病人即刻報告上級醫師，按照《危重病人搶救制度》相關規定共同參加搶救，需請其他科室會診，會診醫師應在得到通知后10分鐘到達現場。參加搶救的醫護人員，必須全力以赴，分工明確，緊密配合，聽從指揮，嚴格執行各項規章制度及搶救操作常規。嚴格觀察病情，嚴格執行交接班制度及查對制度，危重病人應由專人看守，緊急搶救時，可執行口頭遺囑，口頭遺囑在執行時，應加以復核，對危重病人應就地檢查，病情穩定后方可移動。要詳細記錄病人的來院時間、搶救時間、病情穩定時間或死亡時間。病歷及護理記錄要及時、詳細、準確，用藥處置要準確，對病情變化、搶救經過、各種用藥要詳細交代，所有藥品的空瓶要經兩人核對后方可棄取。有關病人的情況由值班醫師向病人家屬交代清楚，家屬不在身邊的要盡快與家屬取得聯系，可通過院辦或派出所尋找家屬。搶救完畢，做好搶救記錄、登記，做好搶救小結，危重病人或死亡病人應作相應的病情討論，以便總結經驗。編碼:YYGL-PW-GL-011-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科重大手術報告審批制度起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-16批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-23普外科重大手術報告審批制度目的為降低手術風險保證醫療質量，病情復雜及疑難手術必須實行報告審批制度。范圍凡屬特大手術、新技術新項目、及特殊身份患者進行手術，均屬于需報告審批的手術。內容依據醫院手術分類管理，凡屬大手術、特大手術的病例，必須報科主任，由科主任組織全科術前討論。討論內容包括：分析病情、明確診斷、制定治療方案及手術方案等，充分評估手術中可能發生的情況，并擬定出具體的搶救措施。如屬于臨床新技術，同時按新技術管理上報審批。除普外專業新開展或高難度的重大手術外，以下特殊情況在我科也界定為重大手術，須上報科主任。3.1擇期手術術中臨時更改手術方案或需聯合臟器切除時。3.2可能預后不良或危險性很大的手術。3.3可能引起醫療糾紛的手術或存在醫療糾紛的再次手術。3.4干部病人（省、市重要領導，省內外知名人士、著名專家、學者及民主黨派負責人）的手術。3.5器官移植手術。4.此外，在急診或緊急情況下，術中情況與術前評估不符、發現聯合臟器損傷或需聯合臟器手術時，應及時向上級醫師及當日三值班匯報。附1：普外科需審批的重大手術目錄附2：普外科重大手術報告審批流程附3：普外科重大手術審批單普外科需審批的重大手術目錄內容腹腔內聯合臟器切除術擇期手術術中需更改手術方案時臍帶血造血干細胞治療技術轉移腹直肌肌皮瓣乳房重建術普外科重大手術報告審批流程擇期手術擇期手術急診手術上報科主任，全科會診報告上級醫師及當日三值班臨床新技術按臨床新技術管理要求上報術中更改手術方案或聯合臟器切除術中情況與術前評估不符，或聯合臟器損傷重大手術普外科重大手術審批單姓名年齡性別病案號科室床位擬定手術時間主要診斷擬定手術名稱1、術前常規及必要的輔助檢查完成情況——2、并存疾病（如高血壓、糖尿病等）的治療及處置情況，能否手術——3、可選擇的手術治療方案——4、手術的必要性——5、手術風險——6、其他需要注明的事項（如外聘專家，特殊醫療儀器等）患者及家屬聲明：

主管醫生已經通俗告知我可選擇的手術治療方案、手術必要性及手術風險及其他相關事項，我已詳細閱讀手術同意書，并充分理解，經過慎重考慮，決定配合醫生的治療，并愿意進行隔離等醫療防護措施。患者及家屬簽字：家屬與患者關系：年月日時主管醫師簽名科主任簽名時間時間醫務處時間編碼:YYGL-PW-GL-012-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科住院患者身份識別制度起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-16批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-23普外科住院患者身份識別制度目的為了嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，保障每一位患者的安全，制定我院患者身份識別制度。內容健全與完善患者身份識別制度。在標本采集、給藥、輸血、手術、治療等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據）。實施者應親自與患者（或家屬）溝通。在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。完善關鍵流程的患者識別措施。即在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序及記錄（應包括姓名、性別、年齡、疾病名稱等）。3.1急診科與病房、手術室、ICU之間患者轉送流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序及記錄；3.2手術室（麻醉科）與病房、ICU之間患者轉送流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；3.3產房與病房之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。建立使用“腕帶”作為識別標示的制度。4.1對實施手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。4.2在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、分娩室、新生兒科等科室使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。

編碼:YYGL-PW-GL-013-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科醫囑管理制度與流程起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-16批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-23普外科醫囑管理制度與流程目的制定開具醫囑的過程及注意事項。范圍普外科醫護人員。內容總則醫囑是指醫生在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑書寫資格：醫囑內容及起始、停止時間由本院執業醫生和獲得醫務處批準的進修執業醫生才具資格。醫囑書寫要求：醫囑內容必須完整、準確、清楚，格式規范。藥物醫囑的書寫要求見“處方和藥物醫囑管理規定”。麻醉處方的書寫要求見“特殊藥品管理制度”。醫囑種類：分長期醫囑、臨時醫囑（ST醫囑）。長期醫囑：有效期大于24小時。臨時醫囑：有效期在24小時之內、只執行一次，并且應在短時內執行，有時必須立即執行的醫囑。藥劑師/護士對有疑問的醫囑必須詢問清楚后才可確認/執行。自動停止的醫囑患者轉科或轉入/轉出監護室時所有醫囑即自動停止，必須重開醫囑。一旦患者進行手術或其它有創操作，所有術前醫囑自動停止，醫生須重開術后醫囑；除非術前醫生注明“繼續術前醫囑”。口頭醫囑口頭醫囑僅限于急救時，注冊護士將醫囑復述一遍，先執行后補記。醫生必須在開出口頭醫囑后6小時內輸入電腦。手術室術中用藥見相關規定。問題醫囑澄清流程發現有疑問的醫囑發現有疑問的醫囑向開出醫囑的醫師當面核實后執行如有超常規劑量用藥情況，應向該治療組帶組醫師核實后執行如存在問題，應取消原醫囑，重開醫囑后再執行

編碼:YYGL-PW-GL-014-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科手術前準備管理制度起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-16批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-23

普外科手術前準備管理制度目的為保證手術的安全、順利施行，減少手術并發癥，特制定此制度。范圍適用于所有施行外科手術患者。內容凡需手術治療的病人，各級醫師應嚴格掌握手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必須的檢查。擇期手術病人，術前必須完善相關術前準備工作，完成術前相關檢查、病情和風險評估以及簽署手術知情同意書后方可下達手術遺囑，如發現檢查有異常，應及時匯報上級醫師或請相關科室會診，落實會診意見，嚴格掌握手術適應癥，必要時暫停手術。手術前手術醫師及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，內容包括：病人病情、手術方式、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字時，及時報告醫務處或醫院總值班，并在病歷上詳細記錄。管床醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術可在治療組內進行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等須有科主任主持全科討論，必要時上報醫務處備案。手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。手術前一天通知手術室，術前檢查護理工作實施情況及特殊器械準備情況。手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。手術醫囑必須由手術醫師或由術者授權委托的醫師開具。抗菌藥物和特殊治療按衛生部有關規定執行。

編碼:YYGL-PW-GL-015-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科手術部位識別標示制度起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-16批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-23

普外科手術部位識別標示制度目的為了確保手術患者的醫療安全，防止手術過程中患者及手術部位出現識別差錯。特制定本制度。范圍適用于在我科所有手術病人。內容臨床醫生在醫療活動中要嚴格執行《手術過程管理規范》，對涉及雙側、多重結構、多平面部位的手術/操作時，在術前必須做好“手術切口線”標記。左右頸部、腹壁、胸壁、左右肢體（包括指、趾、關節等）等。經治醫生在術前要明確手術切口位置、手術方式及手術目的，由手術醫生或管床醫師負責用不褪色的黑色(或藍色、紅色)記號筆進行手術部位的標記，并囑托患者注意保護，避免擦洗褪色。手術前一天，手術醫生或管床醫師必須在即將手術的患者身體切口位置用記號筆對患者手術部位進行體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。在手術室工作人員接患者時，值班護士或主管護士必須核對手術患者的身體切口位置是否有記號筆標示。主刀醫師在手術室為手術患者進行手術前，嚴格遵守《查對制度》，必須再次查看即將手術的患者身體切口位置是否有標示，并再一次核查術前切口標示是否和患者即將的手術部位一致。

編碼:YYGL-PW-GL-016-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:手術安全核查制度起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-16批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-23

手術安全核查制度為防止發生手術患者、手術部位及術式錯誤，保障醫療質量和醫療安全，特制訂本制度。手術前各項準備工作全部完成后，方可由帶組醫師決定下達擇期手術的手術醫囑。手術醫囑下達后，病房護士必須給患者佩帶標識身份的“腕帶”。手術醫師在手術部位做好清晰的標識。手術室工作人員到病房接病人，并將其住院病歷及影像膠片帶入手術室，病房護士、接病人工作人員、巡回護士依次核查病人姓名、性別、年齡、住院病歷、手術安排表后方可將其推入手術間。巡回護士、麻醉醫生和手術醫師應分別于實施靜脈穿刺、麻醉、手術前核實確認手術患者、手術部位及術式等內容后方可實施相關操作，并認真填寫《貴州省人民醫院手術安全核查表（試行）》和《貴州省人民醫院手術風險評估表（試行）》（見附件）工作流程一、病房與手術室交接病人手術室工作人員與病房護士核對科室、住院號、床號、患者姓名及性別、年齡無誤后，雙方在“手術室接送病人卡”上簽名確認。二、手術室換車間交接病人巡回護士在與接病人的工作人員核對上述內容無誤后，在“手術室接送病人卡”上簽名確認，并將其推入手術間。三、手術間確認病人在患者麻醉手術前、皮膚切開之前和患者離開手術室之前，手術醫師、麻醉醫生和巡回護士共同確認患者身份、知情同意、手術部位、手術方式、手術體位、手術用物及手術標本等無誤后，認真填寫“手術安全核查表”。

編碼:YYGL-PW-GL-017-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科手術風險評估制度起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-16批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-23

普外科手術風險評估制度目的為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評估，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的治療。范圍普外科需行手術治療的所有患者。內容普外科患者手術前都應進行手術風險評估。治療組醫師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。術前主管醫師按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估填寫內容：術前手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。評估內容如下：手術切口清潔程度：手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術切口（清潔手術）、Ⅱ類手術切口（相對清潔切口）、Ⅲ類手術切口（清潔-污染手術）、Ⅳ類手術切口（感染手術）編碼:YYGL-PW-GL-018-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科保障患者合法權益制度起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-16批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-23

普外科保障患者合法權益制度為更好地維護患者的合法權益，增進醫患間的信任和理解，構建和諧的醫患關系，特制定本規定。1.患者享有的權利1.1醫療權：患者選擇到我科就醫時，有權得到我科的醫療服務。1.2知情權1.2.1有權知道患疾病的現況，醫師的初步診斷和治療計劃，以及疾病的預后。1.2.2有權知道治療藥物名稱、治療作用、用法、用量及有可能產生的副作用。有權選擇自己經濟能力能夠負擔和既往使用過的有效藥物。1.2.3有權知道規定的醫療、護理護理項目及收費標準。1.2.4有權獲知自己的病情及治療方面的部分病歷資料。1.2.5可以復印、復制以下病歷資料：門診病歷、住院病歷、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。1.2.6進行一些危險性、試驗性或是比較昂貴的檢查、治療，必須經患者同意。1.3決定權1.3.1患者有權接受或者拒絕任何檢查、檢驗、藥物或治療方法。1.3.2患者有權征求其他醫師的意見。1.4隱私權：醫務人員要尊重患者的隱私權、人格尊嚴、宗教信仰及文化信念，對患者的病情資料予以保密。1.5申訴權患者在治療過程中，對科室醫療、服務等方面不滿時，可以向科主任及護士長投訴，科主任或護士長會在合理的時段內，就投訴作出明確答復，并說明已采取或將采取的處理措施。2.醫務人員義務2.1自覺遵守與尊重患者權益的相關制度和服務規范。如：醫患溝通制度、遵守保護患者的隱私規定、尊重民族的風俗習慣和宗教信仰規定、患者的權利及義務告知書、醫院病歷質量監控管理辦法。告知患者有醫療權、知情權、決定權、隱私權、申訴權。2.2在入院后、手術前、有創檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。2.3.履行告知義務必須由患者的管床醫師或進行相關診療施術者負責，急診情況可由總住院醫師或當日二值班醫師負責，并在病歷中記錄。2.4患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。2.5我科定期對醫護人員進行知情同意和告知相關能力與技巧的培訓。

編碼:YYGL-PW-GL-019-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科維護診療服務中病人隱私權制度起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-16批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-23

普外科維護診療服務中病人隱私權制度為充分尊重和關心患者，《侵權責任法》規定，醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。普外科醫護人員在工作中必須保護患者的個人隱私權不受侵犯，結合科室情況制定本制度。患者隱私權一般指患者擁有保護自身的隱私部位、病史、身體缺陷、特殊經歷、遭遇等隱私，不受任何形式的外來侵犯的權利。醫護人員要強化法律意識，正確認識和掌握隱私權的定義，在醫療服務過程中自覺尊重和保護患者的隱私權。患者隱私主要包括：2.1患者個人身體的秘密，主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特體征、性器官異常，患有性病、婦科病等“難言之隱”。2.2患者的身世和歷史秘密，包括患者的出生、血緣關系，如系非婚生子女、養子女、生育婚戀史及其他特殊經歷。2.3患者的性生活秘密，包括夫妻性生活、未婚先孕、墮胎、性功能缺陷等。2.4患者的家庭生活和社會關系秘密，包括夫妻生活關系，家庭倫理關系、親屬情感狀況和其他各種社會關系。醫務人員應嚴格要求自己，強化自己對患者的保護意識，避免在醫療服務過程中有意識或無意識地侵犯病人隱私。常見的形式有：3.1醫生詢問病情隱私被候診患者或他人“旁聽”。3.2化驗單隨時公開引出各種有關隱私被泄露。3.3醫學觀察未經病人同意隱私變成活教材。3.4以撰寫醫學論著、科研論文等書面形式公開病人隱私。3.5未經患者同意觸摸、窺視病人隱私部位。3.6以口頭形式宣揚病人隱私。3.7病案、丟失、被盜而發生病人隱私泄露。3.8在患者面前分析病例或討論不利于患者康復的疾病研究進展。強化保密意識，工作中對病人隱私要嚴格保密，不得任意傳播；嚴格區分正常介入隱私和利用職務之便侵犯患者隱私的界限，提高職業自律性。檢查可能涉及患者隱私時，必須明確告知患者，并且要經過患者同意后方可進行，盡量減少或者避免患者隱私部位的暴露，換藥、檢查盡量在相對隔離診室或檢查室，實行男、女病人分開，檢查走廊加床病人隱私部位時要有屏障遮掩。保管好涉及患者隱私的病歷資料，這是保護患者隱私的重要環節。非我科醫護人員或相關科室會診醫師不得翻閱運行病歷。編碼:YYGL-PW-GL-020-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科尊重患者民族風俗習慣及宗教信仰制度起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-16批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-23普外科尊重患者民族風俗習慣及宗教信仰制度目的充分尊重患者或家屬的民族風俗習慣及宗教信仰制度，保證患者及家屬的知情權、選擇權、監督權，我科實施醫療行為中應以尊重患者的人格為前提。內容對待患者應充分尊重患者或家屬的知情權、選擇權、監督權，實施醫療行為應以尊重患者的人格為前提。患者有宗教信仰的自由，醫務人員應尊重患者的宗教信仰。醫務人員應尊重患者的民族風俗習慣。醫生在病史詢問過程中確認患者系少數民族或宗教信仰者后，應主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應記錄。在診療過程中，相關醫務人員應做好交接工作，并通過各種途徑進一步了解該民族的風俗習慣。患者在院期間進行的宗教和民族活動，凡屬國家法律允許的，醫務人員要尊重和保護，在條件許可時，應主動提供相應的服務。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。當患者的宗教和民族活動已經影響醫院工作秩序和其他患者的就醫環境時，醫務人員因做好勸導工作，勸導過程注意方式方法，避免粗暴干涉。編碼:YYGL-PW-GL-021-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科投訴處理制度及處理流程起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-16批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-24普外科投訴處理制度及處理流程目的為了及時處理各種投訴，保障患者的合法權益，促進醫院改進服務，結合我科的實際情況，制定普通科投訴處理制度。范圍在我科就診的患者。內容投訴途徑與渠道：科室意見薄，向科主任、護士長當面投訴。受理投訴的部門和范圍科主任辦公室：受理醫德醫風、職工違規違紀、醫療質量、醫療糾紛方面的投訴。護士長辦公室：受理護理質量、護理糾紛、后勤保障、設備管理、醫療收費記賬、醫療物價方面的投訴。受理投訴條件投訴者必須是到我科治療或工作關系過程中，因自己的合法權益直接受到侵害的患者和合法代理人。有明確的投訴對象、事實根據和具體要求。對投訴應有文字材料記錄，并請投訴人簽字作為投訴材料。電話投訴的應記錄姓名、聯系地址、通訊方式。投訴處理對投訴人應當予以熱情接待，對于能夠當場協調處理的，應當盡量當場協調解決；對于無法當場協調處理的，給出預期解決的時間。對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，調查清楚后予以處理。對調解無效或未達到患者要求者，及時報醫務處或分管院長。投訴人無理取鬧，經勸助、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，應及時告知公安科處理。普外科投訴處理流程轉辦處理轉辦處理投訴受理直接處理答復歸檔調查處理編碼:YYGL-PW-GL-022-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科醫療糾紛防范與處置機制起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-16批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-24

普外科醫療糾紛防范與處置機制為了預防和處理好醫療糾紛，我們狠抓醫護質量管理，健全落實十四項核心制度，加強醫患溝通，改善就醫環境等，從根本上鏟除發生醫療糾紛的內部因素；在醫療糾紛的處理上，我科因事制宜，采取依法處理，力爭使醫療糾紛都得到及時妥善地解決。1醫療糾紛的防范醫療糾紛重在防范，這是我們防止和處理醫療糾紛的最深體會。幾年來，我們在防范糾紛中，主要采取以下措施。1.1狠抓醫療管理，提高醫療質量堅持實行醫療質量管理目標責任管理：（1）實行帶組醫師負責制；（2）定期總結、分析，提高醫療質量；（3）加強各級醫師的培訓、學習；（4）抓好各項制度，特別是核心制度的落實；（5）做好醫患溝通。1.2狠抓規章制度的落實，建立醫療糾紛的長效防范機制即用“十四項核心制度”來規范醫療質量的管理，嚴格考核制度，每月由科室質控小組對各科室進行檢查考核，對考核結果不過關、違反制度者決不姑息遷就。同時，經常組織醫護人員對近年來醫療糾紛進行分析討論，從中總結出帶有普遍性的經驗教訓，有針對性的對科室內相關制度進行修改和完善，確保在醫療質量管理和醫療糾紛的處理中做到有章可循。1.3加強醫患溝通加強醫患溝通是確保醫療質量，減少醫療糾紛的重要環節，良好的醫患溝通，不僅能增加患者對醫療技術局限性和高風險性的了解，加深對醫生的信任，還可以疏導患者的社會心理問題，促進疾病的轉歸。良好有效的醫患溝通，強化以人為本，從病人需求入手，主動送服務，通過召開病人座談會，進行滿意度調查等形式，及時聽取病人的意見，了解病人需求、改進工作，努力滿足患者的合法要求。同時尊重患者的知情同意權，及時與病人家屬溝通，即入院時、手術前后、發生危、重急癥時或創傷性損傷時、使用毒、副作用較大或貴重藥品前、出院時。認真履行告之義務，為改善醫患關系，減少醫患糾紛提供了有力的保證。2妥善處理醫療糾紛2.1投訴處理對那些當事人比較理智，提出通過投訴渠道解決問題的，按照“普外科投訴處理流程”，我們及時做出答復，深入調查，客觀分析，明確責任，凡因違反醫院相關制度引發的醫療糾紛，按其責任大小，處罰責任人，全科通報批評。2.2自查處理由于患者或家屬缺乏基本醫學常識，對醫院及醫護人員的診療行為不理解可能導致的醫療糾紛，各級醫師要提高警惕性，尤其患者及家屬提出意見或抱怨時，要及時耐心地向他們講解有關醫學知識，講解一些診療的科學性、風險性及其采取診療措施的必要性和合理性，贏得他們的理解和信任，使矛盾化解在萌芽狀態。2.3糾紛協調，協商解決然通過采取以上措施，有效地減少了醫療糾紛的發生，但由于社會環境的影響，一些醫療糾紛仍不可避免，我們對醫療糾紛的解決原則是:正確認識，坦然面對，緩和矛盾，妥善解決。針對那些無理取鬧或患者不按正當程序解決的，嚴重影響單位正常工作秩序的醫療糾紛。及時報公安科及醫務處處理。請他們維護單位的正常工作秩序，避免矛盾擴大化，造成不良后果；讓他們冷靜下來后再商議解決措施。總之，在日常工作中，我們要堅持按照“防處并舉，以防為主”的醫療糾紛防范與處理原則，狠抓醫療質量管理與控制，防止和減少醫療糾紛的發生；發生醫療糾紛后要及時解決和處理醫療糾紛，防止醫療糾紛的惡化和擴大，使醫療糾紛在社會上的不良影響降到最低。編碼:YYGL-PW-GL-023-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科嚴格控制高值耗材使用制度起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-16批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-23

普外科嚴格控制高值耗材使用制度貴州省人民醫院作為公立醫院，為貴州人民群眾提供基本醫療衛生服務需求，為嚴格控制醫療服務價格，減輕病人費用負擔，有效控制高值耗材在普外科的應用，經全科會議研究，制定規定如下：1、普外科高值耗材包括疝修補人工合成和生物補片、一次性胃腸道吻合器、人工血管、防粘連膜、解剖器、腹膜撐開器、可吸收縫線等手術材料。手術時，優先選擇價格低廉的高值耗材。2、科主任作為第一責任人，負責本科室高值耗材使用的管理。在選用高值耗材前，嚴格掌握使用指征。3、使用高值耗材的病例，應向患者及家屬講明，醫保患者應簽署高值耗材同意書并充分告知，對違反醫保規定造成賠償的費用，由相關治療組醫生承擔全部責任。4、科內設專門登記本（劉金香主管護師負責登記），記錄高值耗材的使用情況，包括診斷、手術者、耗材名稱與價格，按月上報使用情況。5、普外科高值耗材的使用由普外科醫德醫風檢查小組負責監督。編碼:YYGL-PW-GL-024-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:普外科“危急值”報告制度及流程起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-16批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-24

普外科“危急值”報告制度及流程目的為保證臨床診療工作安全、高效，使“危急值”的處理流程更加便捷高效和更加規范化，普外科依據醫務處相關規定制定此制度。內容危急值的定義：“危急值”通常指某種檢驗、檢查結果出現時，表明患者可能已處于危險邊緣。此時，如果臨床醫師能及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現嚴重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結果數值稱為“危急值”。臨床科室醫務人員接到有關“危急值”報告的電話，并按要求復述一遍結果后，認真記錄報告時間、檢查結果、報告者。護士在接獲“危急值”電話時，除按要求記錄外，還應立即將檢查結果報告當班醫師（或主管醫師），同時記錄匯報時間、匯報醫師姓名。醫師接獲“危急值”報告后（包括電腦信息提示），應根據該患者的病情，對“危急值”報告進行分析和評估。對進一步的治療措施（如用藥、手術、會診、轉診或轉院等）做出決定；并在病程記錄中詳細記錄報告結果、分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分）；若為住院醫師應有向總住院醫師或當日二值班報告。危急值見醫務處下發通知。危急值報告流程:值班護士在接到“危急值”報告電話后，應將病人床號、姓名、檢查結果、接電話的時間、檢查報告人員姓名、電話等內容在臨床科室《危急值報告登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫生或值班醫生，被通知醫生應當在登記本上確認簽字。工作時間依以下次序通知醫生：病人的經治醫生，病人的主治醫生，當日值班醫生，二線值班醫生，科主任，醫教科。醫生接到危急值報告后及時采取相應診治措施。主管醫生或值班醫生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在盡快結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫師。編碼:YYGL-PW-GL-025-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:住院時間超過30天的患者管理與評價制度起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-16批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-24

住院時間超過30天的患者管理與評價制度目的為進一步加強我科住院患者的管理，促進醫療質量的持續改進，保障醫療安全，減輕患者的經濟負擔，按照《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》最新要求，制定我科《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》。范圍普外科住院時間超過30天的患者。內容為監控我科是否存在過度診療、服務流程不合理現象，減輕群眾就醫的經濟負擔，特制定本制度。各帶組醫師必須嚴格執行住院患者管理方面的相關規定。患者因某種原因需長時間（30天以上）住院，帶組醫師應進行嚴格的監控和管理，上報科主任進行專項管理登記，科室內將其作為大查房重點，對患者長時間住院的原因進行討論、評價和分析，由管床醫師進行記錄。住院時間超過30天患者專項管理登記記錄的內容主要包括以下幾項：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、病情分析、長時間住院原因分析、過度診療現象存在/不存在、服務流程合理/不合理。及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不清楚而出現的糾紛。帶組醫師對住院時間超過30天患者的分析檢測記錄應及時登記外，必須附送一份交醫務科存檔，醫務科每年年底對該年度出現的住院時間超過30天患者的情況進行分析、匯總。編碼:YYGL-PW-GL-026-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修訂原因:醫療(安全)不良事件報告制度起草部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科起草人姓名（印刷體）：張東興職位(印刷體）:主治醫師起草人（簽名或蓋章）：日期:2012-07-01審核部門（印刷體）:貴州省人民醫院普外科審核人姓名（印刷體）：張忠民職位(印刷體）:科主任審核人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-16批準部門（印刷體）:貴州省人民醫院批準姓名（印刷體）：王元林職位(印刷體）:醫務處處長批準人（簽名或蓋章）：日期:2012-7-24

醫療(安全)不良事件報告制度目的為了更好地保障醫療安全，減少醫療（安全）不良事件，確保患者安全，特制定醫院醫療（安全）不良事件報告制度，內容醫療（安全）不良事件的定義本制度所稱醫療（安全）不良事件指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。醫療（安全）不良事件類別根據醫療（安全）不良事件所屬類別不同，劃分為7類：病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥等。手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。其他非上列導致醫療不良后果的事件。接收報告部門醫療不良事件尚未發生糾紛的上報醫務處。護理不良事件上報護理部。感染相關不良事件上報院感科。藥品不良事件上報藥劑科。器械不良事件上報設備科。設施不良事件上報總務后勤科。服務及行風不良事件上報紀檢辦。安全不良事件上報保衛科。報告形式書面報告。護理不良事件報告按護理部規定執行。緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。醫療（安全）不良事件報告、處理流程當發生不良事件后，當事人填寫書面《醫療（安全）不良事件報告表》，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求24～48h內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話上報告職能科，由其核實結果后再上報分管院領導。職能科室接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫療糾紛消滅在萌芽狀態。涉及藥物不良反應、院內感染、輸血反應的實行雙重填報。以上處理結果（《醫療（安全）不良事件報告表》）最后統一報醫患關系協調辦備案。獎罰機制鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免于處罰。隱瞞不報經查實，視情節輕重給予一定的處罰。我科每半年對收集到的不良事件報告進行分析、跟蹤處理、整改意見的落實情況。不良事件報告流程發生發生醫療不良事件填寫醫療不良事件報告上級醫師或科主任及相關科室協助處理報醫務處或護理部備案科室備案分析不良事件類型醫療不良事件報告表報告日期：年月日時分事件發生日期：年月日時分A．患者資料1.患者姓名：2.年齡：3.性別：□男□女4.病區床號病案號5.臨床診斷：6.在場相關人員:B．不良事件情況6．事件主要表現：7．事件發生場所：￡急診￡門診￡病區￡醫技部門￡行政后勤部門￡其它:C．不良事件類別￡一般事件￡重大事件￡病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）。￡檢驗病理放射等技術診查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結果等引起的不良事件￡手術事件：手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內的事件。￡麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不