模塊十五/內分泌、營養及代謝疾病病人的護理任務3甲狀腺功能亢進癥病人的護理【案例】張女士，30歲，怕熱、多汗、多食、體重下降、突眼、脖子增粗、脾氣暴躁、心慌氣短5個多月。近日因勞累后，出現高熱、心悸、急促。體檢：病人消瘦，神志恍惚，煩躁，T:39.1°C,P:142次/分，R:32次/分，Bp:100/60mmHg,突眼，甲狀腺腫大，可聞及血管雜音。實驗室檢查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步診斷：甲狀腺功能亢進癥思考：甲亢癥患者如何與單純性甲狀腺腫區別？目前該患者主要的護理措施是什么？【職業綜合能力培養目標】專業職業能力：具備正確為患者進行眼部護理的能力。專業理論知識：掌握甲狀腺功能亢進癥病因、臨床表現、治療原則及護理措施。職業核心能力：具備對甲狀腺功能亢進癥患者病情評估的能力，正確指導患者用藥的能力，在護理過程中進行有效溝通的能力，具備為甲狀腺功能亢進癥患者制定健康指導方案的能力。【新課講解】一、 概念甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是指由多種病因導致甲狀腺功能增強，從而分泌甲狀腺激素（TH）過多所致的臨床綜合征。甲狀腺功能亢進癥的病因包括彌散性毒性甲狀腺腫，結節性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤。其中彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）是甲亢最常見的類型，約占全部甲亢的80%~85%，本節予以重點闡述。Graves病（簡稱GD），是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫疾病。臨床主要表現為甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征和脛前粘液性水腫等。女性多見，男女之比為1:4~6,以20~40歲多見。老年和小兒病人表現多不典型。二、 病因自身免疫：其最明顯的體液免疫特征是在病人血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，即TSH受體抗體（TRAb）,TRAb可與TSH受體結合，產生TSH的生物學效應，即甲狀腺細胞增生、甲狀腺激素合成及分泌增加。2?遺傳因素：Graves病尚有明顯的遺傳傾向。3?誘發因素：感染、精神刺激、性激素、應激和勞累等。三、臨床表現多數起病緩慢，少數在精神創傷或感染等應激后急性起病。（一） 甲狀腺毒癥的表現1?高代謝綜合征：TH分泌增多導致交感神經興奮性增高和新陳代謝加速，病人常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降及低熱等。2?精神、神經癥狀：神經過敏、多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安、記憶力減退及注意力不集中、腱反射亢進、伸舌或伸手向前平伸時有細震顫。3?心血管系統：心悸氣短、心動過速、在靜息或睡眠時心率仍增快是甲亢的特征性表現之一，第一心音亢進。收縮壓增高、舒張壓降低致脈壓增大，可出現周圍血管征（水沖脈最常見）合并甲亢性心臟病時，可出現心律失常、心臟增大，甚至心力衰竭。心律失常以房性期前收縮和房顫最多見。4?肌肉骨骼系統：出現不同程度的肌無力、肌萎縮、周圍性癱瘓（與低鉀血癥有關）多見于青年男性。老年人常引起骨質疏松、脫鈣。5?消化系統：病人食欲亢進、多食消瘦為甲亢的另一特征性表現，胃腸蠕動增快，消化吸收不良而使排便次數增多或腹瀉。6?其他：女性常有月經減少或閉經，男性有陽痿；周圍血白細胞計數偏低，淋巴細胞比例增加、單核細胞增多等。（二） 甲狀腺腫：呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽動作上下移動，質軟、無壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫或聽到血管雜音，為本病重要體征。（三） 眼征：可分為單純性突眼和浸潤性突眼1.單純性突眼:與交感神經興奮眼外肌群和上瞼肌有關。表現為輕度突眼（突眼度V18mm）瞬目減少、上瞼攣縮、瞼裂增寬及眼球集合不良，雙眼向下看時上眼瞼不能隨眼球下落，露出白色鞏膜；向上看時前額皮膚不能皺起，兩眼看近物時，眼球輻輳不良。2?浸潤性突眼：與眶后組織的自身免疫炎癥有關。眼球突出明顯（突眼度M18mm），自訴眼內異物感、畏光、流淚、復視、斜視及視力減退，眼瞼腫脹，結膜充血水腫，視野縮小，嚴重者眼球固定，角膜外露至潰瘍或全眼球炎，甚至失明。（四） 特殊表現1.甲狀腺危象①發病原因:與血甲狀腺激素水平增高、兒茶酚胺激素受體數目增加、敏感性增強有關。誘因:感染、手術、放射性碘治療、精神創傷、藥物反應及嚴重軀體疾病。表現:高熱（體溫N39°C）,心動過速（3140次/分），常伴心房顫動或撲動，煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、厭食、惡心、嘔吐及腹瀉，嚴重者導致虛脫、休克、嗜睡、譫妄或昏迷。2?淡漠型甲亢特點:老年多見，起病隱襲，高代謝征、眼征及甲狀腺腫均不顯。主要表現：明顯消瘦、心悸、乏力、表情淡漠、腹瀉及厭食等，常易誤診。3?妊娠期甲亢妊娠合并甲亢：高代謝癥狀較一般孕婦明顯。甲狀腺腫大，常伴有震顫和血管雜音。HCG相關性甲亢：大量HCG刺激促甲狀腺激素受體而出現甲亢，妊娠終止或分娩后消失。四、 輔助檢査基礎代謝率（BMR）測定：測定應在禁食12小時，睡眠8小時以上，靜臥空腹狀態下進行。常用BMR簡易計算公式：BMR=脈壓+脈率-111,這種方法比較簡便，但不適合心律失常的病人。BMR正常值為-10%~+15%。輕度甲亢為+20%~30%,中度為+30%~60%,重度在+60%以上。甲狀腺攝131I率測定：正常值：3小時及24小時分別為5%~25%和20%'~45%,高峰值在24小時出現。甲亢病人：3小時＞25%,24小時＞50%,且高峰前移。3?血清甲狀腺激素測定：甲亢病人總三碘甲狀腺原氨酸（TT）和總甲狀腺素（TT）均增高,TOC\o"1-5"\h\z3 4TT測定對甲亢的診斷較之TT具有更高的敏感性。血清游離甲狀腺素（FT）及游離三碘甲狀腺3 4 4原氨酸（FT）也增高，且甲狀腺素能直接反映甲狀腺功能，對甲亢的診斷的敏感性和特異性均3明顯高于TT，TT。4 34?促甲狀腺素（TSH）測定：血清TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺功能的敏感指標，96%以上的甲亢病人血清TSH降低。5.自身抗體測定：未經治療的甲亢病人血中TSAb陽性檢出率可達80%~100%，可用于判斷病情活動和復發，還可作為治療后停藥的重要指標。五、 治療原則（一） 一般治療：保證休息及營養，避免情緒波動，可適當使用鎮靜催眠劑，還可給予0受體阻滯劑等。（二） 抗甲狀腺藥物：分為硫脲類（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶）及咪唑類（甲巰咪唑、卡比馬唑）。作用機制為抑制甲狀腺過氧化物酶，阻斷甲狀腺素合成，丙基硫氧嘧啶可抑制t4轉變為T3。藥物治療分初治期、減量期和維持期，劑量依據病情輕重決定，癥狀緩解或T3T4恢復正常后可減量，約每2~4周減量一次，癥狀完全消除，體征明顯好轉在減至最小維持量，維持時間1.5~2年。（三） 放射性碘:利用i3il釋放0射線，破壞甲狀腺上皮細胞，減少甲狀腺素的合成和釋放。適用于30歲以上，不能用藥物或手術治療或復發者。（四） 手術：適用于甲狀腺較大、結節性甲狀腺腫、懷疑惡變等。（五） 甲狀腺危象的治療1?將病人安置在安靜低溫的環境中，密切觀察神志變化，定時測量生命體征并做詳細記錄，昏迷者注意口腔及皮膚護理，預防壓瘡及肺部感染。2?對癥治療機處理并發癥：①高熱時可作藥物或物理降溫：必要時使用異丙嗪進行人工冬眠。禁用阿司匹林。②補充足量液體③持續低流量給氧抑制甲狀腺激素合成及T轉變為T。首選丙基硫氧嘧啶。4 3抑制已合成的甲狀腺激素釋放入血，可選用碘化鈉或盧格碘液。六、 護理診斷1?營養失調：低于機體需要量與代謝率增高、消化吸收障礙有關。2?活動無耐力：與蛋白質分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等因素有關。3?有組織完整性受損的危險：與浸潤性突眼有關。潛在并發癥：甲狀腺危象。七、 護理措施（一） 一般護理1.環境和休息：環境舒適，避免強光、噪音及精神刺激。依病情指導休息。2?飲食護理：甲亢病人能量消耗大，要保持營養供給。應提供高熱量、高蛋白、高脂肪、高維生素飲食，限制含纖維素高的食物，主食足量，多攝取新鮮蔬菜和水果，避免刺激性及含碘豐富的食物，多飲水。（二） 病情觀察觀察病人心率、脈壓、和基礎代謝率的變化，以甲亢嚴重程度。觀察體重、情緒及癥狀的發展變化，了解治療反應，脈搏減慢、體重增加是治療有效的標志。監測激素水平。觀察甲狀腺危象早期表現。（三） 眼部護理1?戴深色眼鏡，復視者戴單側眼罩。2?保持眼部濕潤，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。3?睡眠或休息時抬高頭部，減輕球后水腫。4?使用免疫抑制劑及左甲狀腺素片控制浸潤性突眼。5?定期眼科角膜檢查。（四） 藥物護理1?抗甲狀腺藥物主要的不良反應有粒細胞減少和皮疹。應注意觀察。粒細胞減少主要發生在治療開始的2~3個月內，故時需每周檢查血白細胞計數和分類1次，以后每2~4周一次，服藥過程中，如病人出現發熱、咽痛、皮疹等粒細胞減少的癥狀，白細胞低于3X109/L或中性粒細胞低于1.5X109/L,應立即停藥；癥狀緩解但甲狀腺反增大或突眼加重，應遵醫囑加服甲狀腺片。2?放射性131I應在空腹時服用，治療前后1個月避免服用含碘的藥物和食物，服藥后2h內不吃固體食物，服藥后24h內避免咳嗽以減少131I的丟失；服藥后2?3日，飲水2000?3000ml/d以增加排尿；服藥后第1周避免用手按壓甲狀腺。服用131I后病人的排泄物、衣服、被褥及用具等需單獨存放，待放射作用消失后再做清潔處理。3.0受體阻滯劑如普萘洛爾，可改善病人的心悸、震顫等癥狀，用藥過程中須注意觀察心率，以防心動過緩。有哮喘史的病人禁用。（五） 甲狀腺危象搶救配合1.休息與體位：絕對臥床休息，必要時遵醫囑給適量鎮靜劑。半臥位，給氧，迅速建立靜脈通路。2?用藥護理：遵醫囑使用丙硫氧嘧啶、碘劑、糖皮質激素、0阻滯劑。病情監測:監測生命體征，評估意識狀況和心腎功能。4?對癥護理：高熱時先物理，必要時施行人工冬眠降溫。營養支持:維持營養與體液平衡。治療配合:用血透、腹透或血漿置換等措施降低血TH濃度者應做好相應的護理。八、健康教育1?告知疾病知識、學會自我護理。嚴禁衣物壓迫或用手擠壓甲狀腺，生育女性宜治愈后再妊娠。合理安排工作和休息，保持身心愉快，避免刺激和過勞。2?告知病人遵醫囑按劑量、按療程服藥，不隨意減量和停藥，并檢測血象和甲狀腺功能。對妊娠期甲亢病人，應指導其積極避免對孕婦及胎兒造成影響的因素，選擇抗甲狀腺藥物控制甲亢，禁用131治療，慎用普萘洛爾。產后如需繼續服藥者，則不宜哺乳。【課堂小結】甲亢主要的病因為自身免疫因素。典型臨床癥狀：怕熱多汗、甲狀腺腫大、突眼征，最嚴重的并發癥是甲狀腺危象：主要表現為高熱(體溫$39°C),心動過速($140次/分)。血清甲狀腺激素測定：FT4及FT3增高，TSH降低。首選治療服用抗甲狀腺素藥，甲狀腺危象首選丙硫氧嘧啶。飲食護理提供高熱量、高蛋白、高維生素飲食，低纖維素的食物，硫脲類藥物主要的副作用是粒細胞減少，白細胞低于3X109/L或中性粒細胞低于1.5X109/L，應立即停藥，放射性1311應在空腹時服用，治療前后1個月避免服用含碘的藥物和食物，【案例分析】1?兩者主要靠血清甲狀腺激素測定鑒別，單純性甲狀腺腫T3、T4、TSH均正常，而甲亢患者T3、T4增高，TSH下降。2?該患者目前并發甲狀腺危象，主要的護理措施為半臥位休息，給氧，給予物理降溫。遵醫囑使用丙硫氧嘧啶、碘劑、糖皮質激素、0阻滯劑，密切監測生命體征。［護考模擬】()1.Graves病的典型臨床表現描述最正確的是A.基礎代謝率升高，甲狀腺腫 B.突眼，甲狀腺腫，心率增快突眼，甲狀腺腫，多食，消瘦 D.高代謝綜合征，甲狀腺腫，眼征E.交感神經興奮性增強，甲狀腺腫，眼征()2.以下哪項與甲亢高代謝癥侯群癥狀不符合A.怕熱、多汗 B.易激動、記憶力減退 C.心率增快肌無力、肌萎縮E.便秘()3.成人基礎代謝率為+45%，其甲狀腺功能為A.輕度甲亢 B.正常范圍 C.功能低下D.中度甲亢 E.重度甲亢()4.甲亢危象病人不能用哪項措施降溫A.冰袋 B.冬眠靈 C.氯丙嗪酒精擦浴 E.口服阿司匹林()5.甲狀腺功能亢進癥病人的飲食宜給A.咼熱量、咼蛋白、咼維生素 B.咼熱量、咼蛋白、咼鹽C.高熱量、低蛋白、低鹽 D.低熱量、低蛋白、低維生素低熱量、低蛋白、低鹽()6.秦女士，26歲，食欲亢進，消瘦，心悸，怕熱，性情急躁，查：突眼，甲狀腺II度腫大，質軟，無壓痛，可聞及血管雜音，最可能的診斷為A.單純性甲狀腺腫 B.慢性甲狀腺炎 C.甲狀腺功能亢進癥D.甲狀腺功能減退癥E.毒性彌漫性甲狀腺腫()7.許女士，36歲，甲亢病史2年，堅持服用抗甲狀腺藥物。強烈精神刺激后出現高熱，體溫39.2，心率126次/分，煩躁不安，惡心嘔吐，該病人最可能發生了A.甲狀腺危象 B.甲亢性心臟病 C.周期性麻痹D.重癥肌無力 E.甲亢性肌病()8.杜先生，45歲，確診甲狀腺功能亢進癥，應用放射性13訂治療，應如何對其進行指導A.治療中禁食綠色蔬菜B.治療當日禁用碘消毒皮膚治療前和治療后1個月禁食含碘的食物及藥物治療前2日禁食海帶、紫菜類食物治療前1月食用高纖維素食()9?陳女士，32歲，乏力、心悸、怕熱、多汗，每日大便3?4次，臨床診