PAGE2-周至縣人民醫院臨床路徑管理試點工作制度一、為提高醫療質量，保障醫療安全，指導我院順利開展臨床路徑管理試點工作，根據衛生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》，制定本制度。二、成立臨床路徑管理試點工作領導小組，

組長:李新房（院長）副組長:王新成（副院長）呂建斌（副院長）成員:何存生何俊毅馬昭劉慧娟曹亞嬋毛團海張崇玉翟攀白麗屏劉宏博馬樂群張凡田應德宋麥玲郭紅薇郭天舒黃艷妮鞏曉峰（一）臨床路徑管理試點工作領導小組履行以下職責：1、制訂我院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；2、協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；3、確定實施臨床路徑的病種；4、審核臨床路徑文本；5、組織臨床路徑相關的培訓工作6、審核臨床路徑的評價結果與改進措施。（二）臨床路徑管理試點工作領導小組下設臨床路徑指導評價小組：組長：王新成副組長：呂建斌成員：何俊毅馬昭劉慧娟曹亞嬋張崇玉翟攀白麗屏劉宏博馬樂群張凡田應德宋麥玲郭紅薇郭天舒黃艷妮鞏曉峰何啟慧指導評價小組履行以下職責：

1、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；

2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；

3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

4、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。

（三）各試點臨床科室成立臨床路徑管理試點工作實施小組。由科室主任任組長，該科室醫療、護理人員和相關科室人員任成員。1、實施臨床路徑的科室應當具備以下條件：

（1）具備以病人為中心的服務標準；

（2）臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續性有保障；

（3）有良好的流程管理文本和訓練；

（4）關鍵環節具有質控保障；

（5）。

2、臨床路徑實施小組履行以下職責：

（1）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；

（2）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；

（3）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

診療，根據醫師版臨床路徑表單開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；

（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；

（四）經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；

（五）醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。

八、進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。

九、進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：

（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；

（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

（三）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；

（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。

十、我院設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。

十一、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：

（一）記錄：醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。

（二）分析：經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

（三）報告：經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

（四）討論：對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。

十二、臨床路徑工作的過程管理：實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，并上報醫務科。醫務科每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析