泌尿外科一例左腎挫裂傷出血患者行介入治療術(shù)后護理查房

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學(xué)習(xí)目標(biāo)了解腎損傷的分型及特點。掌握腎損傷的臨床觀察要點。掌握腎損傷保守治療護理觀察重點。掌握腎損傷出血行介入術(shù)后護理。2編輯ppt患者信息床號：23床姓名：楊冉冉性別：女年齡：11歲入院時間：2021.9.17住院號：202131899職業(yè)：學(xué)生

婚姻：未婚文化程度：小學(xué)入院診斷：左腎挫裂傷手術(shù)史：無既往史：無藥物過敏史：無

3編輯ppt病史匯報患者系左上腹部外傷伴肉眼血尿3小時，外院CT示：左腎挫傷，尿常規(guī)示：RBC:3534個/ul,WBC:243個/ul，為求進一步治療，門診擬：“左腎挫裂傷〞收住。入院時T:36.5℃P:107次/分R:22次/分BP:97/57mmHg，神志清楚，給予心電監(jiān)護及止疼藥物應(yīng)用，并囑其臥床休息。患者ADL評分：35分，Braden評分：20分，Morse評分：25分，管道滑脫評分：1分，疼痛評分：4分。患者于9.19.16:30患者小便自解，為血性液體，通知醫(yī)生，請介入科醫(yī)生會診后在DSA機下行左側(cè)腎動脈造影栓塞術(shù)。于18：10返回病房，神志清楚，穿刺處敷料枯燥，囑其按壓穿刺點2小時，禁屈右髖8小時，絕對臥床休息。患者后小便自解，為淡血性，囑其多飲水。于19：55遵醫(yī)囑給予去白懸浮紅細(xì)胞2U，AB型，Rh(D)+,經(jīng)雙人核對無誤輸入，于23：10輸血完畢，無外滲，無輸血不良反響。患者輸血前、中、后生命體征均正常。9.20號14：30醫(yī)囑停心電監(jiān)護，現(xiàn)患者現(xiàn)處于恢復(fù)期。4編輯ppt輔助檢查9月17日外院CT示：左腎增大，外形不規(guī)整，周圍高密度包繞，考慮左腎挫傷。9月19日CT示：左肺下葉炎癥，左側(cè)胸腔積液，左腎挫裂傷，左腎包膜下血腫，腹部腸管積氣擴張，盆腔少量積液5編輯ppt1

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實驗室檢查9.179.199.20參考值中性粒細(xì)胞絕對值10*9/L17.2613.8315.271.8-6.3白細(xì)胞10*9/L15.519.116.743.5-9.5中性粒細(xì)胞百分比%90.4089.3091.240-75紅細(xì)胞10*12/L4.353.844.073.8-5.1HBg/L118103113110-160鈉mmol/L135.34137-147白蛋白g/L38.9940-55D二聚體mg/l12.640-0.556編輯ppt生命體征波動范圍BP:收縮壓：94-119mmHg,舒張壓：56-74mmHgT：36.0-3℃R:20-23次/分P:78-128次/分Spo2%96-997編輯ppt目前治療藥物藥物種類抗炎

補液止血藥名頭孢西丁鈉轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射用白眉蛇毒血凝酶劑量1gbid250mlqd1iubid8編輯ppt現(xiàn)階段存在的護理問題1.疼痛2.血尿3.感染4.自理能力下降5.下肢血栓形成危險6.介入術(shù)后知識缺乏7.胸腔積液8.左肺下葉炎癥9編輯ppt護理問題9.17P1：左腰區(qū)疼痛(疼痛評分:4分)I:1.告知患者及家屬疼痛時及時告知醫(yī)護人員

2.觀察疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時間

3.告知患者及家屬床上活動時勿左側(cè)臥位

4.必要時遵醫(yī)囑給予止疼藥物應(yīng)用

5.予以心理護理，集中護理,加強巡視.10編輯ppt護理問題9.17P2：血尿I:1.觀察患者尿液顏色有無進行性加重2.囑患者絕對臥床休息3.告知患者及家屬床上活動幅度不宜過大,勿左側(cè)臥位4.嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化5.囑其少量屢次飲水6.動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白及紅細(xì)胞記數(shù)9.20O1：患者現(xiàn)小便自解,為黃色尿液11編輯ppt護理問題9.17P3：感染〔白細(xì)胞119.10*109/L，中性粒細(xì)胞絕對值17.26*109/L〕I:1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作2.病房定時開窗通風(fēng)3.限制探視人數(shù)4.觀察患者生命體征情況5.遵醫(yī)囑予抗炎對癥治療9.20O3：患者復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞16.74*109/L，中性粒細(xì)胞絕對值15.27*109/L12編輯ppt護理問題9.17P4：自理能力下降(ADL評分:35分)I:1.囑其留陪護一人2.呼叫器放于易拿易取處3.加強根底護理及生活護理4.加強巡視、嚴(yán)格交接班

13編輯ppt護理問題9.17P5：下肢血栓形成危險〔D-聚體12.64mg/l〕I:1.觀察患者下肢有無疼痛、腫脹2.指導(dǎo)患者做足踝環(huán)轉(zhuǎn)運動:30次/組,6組/d及膝關(guān)節(jié)伸屈運動3.囑患者家屬予以下肢按摩

14編輯ppt護理問題9.19P6：介入術(shù)后知識缺乏I:1.觀察患者穿刺處有無滲血,2.指導(dǎo)患者家屬正確手按壓穿刺處2小時,告知患者禁屈右髖8小時,絕對臥床3.多飲水,勤排尿,以利體內(nèi)造影劑代謝4.觀察患者有無胃腸道反響5.進清淡易消化高蛋白,高維生素流質(zhì)飲食6.保持大便通暢O6：9.19患者及家屬介入術(shù)后知識已掌握15編輯ppt護理問題9.20P7：胸腔積液

I:1.觀察患者有無胸悶、胸痛、氣促,2.密切觀察患者血氧飽和度

3.必要時給予氧氣吸入

4.定期復(fù)查16編輯ppt護理問題9.20P8：左肺下葉炎癥I:1.觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽咳痰病癥,2.遵醫(yī)囑給予抗生素應(yīng)用3.多飲水4.防止進食辛辣刺激食物5.定期復(fù)查17編輯ppt腎的概念腎深藏于腎窩，受到肋骨、腰肌、脊柱和前面的腹壁、腹腔內(nèi)臟器、上面膈肌的保護，正常腎有一定的活動度，顧不易受損，但質(zhì)地脆，包膜薄，周圍有骨質(zhì)，一旦受暴力打擊也可引起腎損傷。腎前面—有腹壁和腹腔內(nèi)臟器。腎后面—外側(cè)有肋骨。18編輯ppt病因

病因開放性腎損傷主要因彈片、槍彈、刀刃等銳氣所致，常伴有胸、腹部等其他器官損傷；如果腎本身病變?nèi)缒I積水、腎腫瘤、腎結(jié)合或腎囊腫性疾病等更易損傷，也可造成嚴(yán)重的“自發(fā)性〞腎破裂。主要分為開放性腎損傷和閉合性腎損傷。閉合性腎損傷主要因直接暴力〔如撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等〕或間接暴力〔如對沖傷、突然暴力扭轉(zhuǎn)等〕。19編輯ppt腎損傷的特點

1、多見20—40歲的男性。與從事劇烈體力勞動和體育活動有關(guān)。兒童腎臟周圍的保護作用較弱，故兒童腎損傷的發(fā)病率較成人高。2、易合并嚴(yán)重的胸、腹腔臟器的損傷，而腎損傷病情容易忽略。3、發(fā)病率雖然不高，但損傷后的后果嚴(yán)重，需要高度重視。20編輯ppt診斷

1、病史：外傷史，既往史。2、臨床表現(xiàn)：血尿，腫塊，疼痛，休克，多臟器損傷。3、體格檢查：生命體征，腰部傷口瘀斑，腰部增大腫塊，腎區(qū)疼痛或壓痛，腹肌腰肌強直等。4、實驗室檢查：血尿常規(guī)，腎功能。5、影像學(xué)檢查：CT:增強掃描是腎損傷影像學(xué)檢查的"金標(biāo)準(zhǔn)"

21編輯ppt按損傷的病理分類

腎挫傷損傷僅局限于局部腎實質(zhì)，形成瘀斑或包膜下小血腫，可涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿。甚少有尿外滲。

22編輯ppt按損傷的病理分類

腎局部裂傷如伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，那么可見明顯的血尿。但一般不引起嚴(yán)重尿外滲。

23編輯ppt按損傷的病理分類

腎全層裂傷時常伴有腎周血腫、血尿和尿外滲。

24編輯ppt按損傷的病理分類

腎蒂損傷腎蒂血管撕裂時可致大出血、休克。對沖傷常使腎動脈在腹主動脈開口處內(nèi)膜受牽拉而破裂，導(dǎo)致腎動脈血栓形成，使傷腎失去功能〔多發(fā)于右腎〕。

25編輯ppt臨床表現(xiàn)

1、血尿：重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿，輕度損傷那么表現(xiàn)為顯微鏡下血尿，假設(shè)輸尿管、腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時可無血尿。2、休克：嚴(yán)重腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時。表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克和出血性休克，甚至危及生命。3、疼痛及腹部包塊：疼痛由局部軟組織傷或骨折所致，也可由腎包膜張力增加引起；有時還可因輸尿管血塊阻塞引起腎絞痛。當(dāng)腎周圍血腫和尿外滲形成時，局部發(fā)生腫脹而形成腫塊。4、高熱：由于血、尿外滲后引起腎周感染所致。5、傷口流血：刀傷或穿透傷累及腎臟時，傷口可流出大量鮮血。出血量與腎損傷程度以及是否合并有其他臟器或血管的損傷有關(guān)。26編輯ppt影像學(xué)檢查

B超檢查：簡單、方便。CT：可顯示腎損傷的程度及有無尿外滲，了解有無其它臟器損傷。?指南?認(rèn)為：增強掃描是“金標(biāo)準(zhǔn)〞IVU：了解腎損傷的程度，有無尿外滲及對側(cè)腎功能情況。動脈造影〔DSA〕：用于腎蒂損傷不能確診者。放射性同位素掃描：對腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，掃描方法簡單而平安，可根據(jù)情況采用27編輯pptCT

28編輯ppt治療

治療目的：保存腎功能和降低死亡率。保守治療手術(shù)治療介入治療：適用于腎損傷合并出血但血流動力學(xué)穩(wěn)定，由于其他損傷不適宜開腹探查或延遲性再出血。對于對側(cè)腎缺如、對側(cè)腎功能不全的腎損傷患者，都可選擇超選擇性腎動脈檢塞術(shù)進行止血。29編輯ppt保守治療

(1)絕對臥床休息2周以上。

(2)密切觀察血壓、脈搏、呼吸、及體溫變化。。

(3)補充血容量，保持充足尿量，維持水電解質(zhì)平衡。

(4)廣譜抗生素預(yù)防感染。

(5)使用止血藥，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。(6)定期檢測血、尿常規(guī)及行B超檢查，必要時可重復(fù)CT檢查。(7)有腫塊者，準(zhǔn)確測量并記錄大小，以便比較。(8)觀察患者血尿的程度，判斷血尿有無進行性加重。30編輯ppt手術(shù)治療適應(yīng)癥開放性損傷。嚴(yán)重休克經(jīng)大量輸血仍不能糾正者。腎區(qū)包塊迅速增大。檢查證實為腎粉碎傷、腎盂破裂及腎蒂損傷。合并腹腔臟器損傷〔肝、脾〕。經(jīng)24-48小時保守治療無效。31編輯ppt手術(shù)治療方法

腎臟修補術(shù)及腎臟局部切除術(shù)：腎實質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。全腎臟切除術(shù)：應(yīng)盡一切力量保存?zhèn)I。但腎切除術(shù)較修補術(shù)簡易，既能解除出血原因和感染來源，亦可防止再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時必須證實對側(cè)腎功能良好后才能進行。適應(yīng)于①無法控制的大出血；②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時的貫穿傷；③無法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)重?fù)p傷；④傷腎原有病理改變且無法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。自體腎移植術(shù)：目前國內(nèi)外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟并冷凍保存72小時而不影響腎功能的恢復(fù)，故有可能經(jīng)工作臺仔細(xì)修復(fù)傷腎后冷凍保存，待病人情況穩(wěn)定后再行植入髂窩。32編輯ppt介入治療的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥1.各種損傷性急、慢性出血，保守治療無效2.手術(shù)治療后再出血或?qū)掖问中g(shù)后仍出血不止3.有出血性休克不能耐受手術(shù)4.一側(cè)出血或血栓形成，對側(cè)腎功能不全或有器質(zhì)性病變禁忌癥1.腎蒂斷裂2.腎裂傷累及腎盂、輸尿管3.合并胸腹聯(lián)合傷；開放性腎損傷4.各種動脈血管造影禁忌癥者；凝血機制障礙

33編輯ppt腎動脈栓塞療法：通過選擇性腎動脈造影的檢查注入栓塞劑可到達(dá)滿意的止血效果。栓塞材料應(yīng)根據(jù)出血的部位、范圍和性質(zhì)等具體情況具體對待。理想的栓塞材料一是能即刻止血，二是能自身吸收，使栓塞血管再通，最大限度保護腎功能。1.自體凝血塊目前已很少使用2.明膠海綿包括各種規(guī)格的明膠海綿微粒、明膠海綿顆粒、明膠海綿條3.金屬彈簧圈〔裸圈、毛圈〕，可單獨使用，也可配合明膠海綿聯(lián)合使用

34編輯ppt腎動脈栓塞療法：栓塞必須超選擇插管，盡量保護腎功能，必要時選用微導(dǎo)管導(dǎo)管頭端盡量貼近出血部位栓塞時全程透視，防止異位栓塞，掌握栓塞程度見出血灶征象消失，未栓塞部位腎動脈分支顯影良好，相應(yīng)部位的腎盂、腎盞隨之顯影，說明栓塞完成。

35編輯ppt36編輯ppt37編輯ppt腎裂傷介入術(shù)后本卷須知：1.觀察患者有腹股溝穿刺處敷料有無滲血2.指導(dǎo)患者家屬正確按壓穿刺處2小時3.觀察患者足背動脈搏動情況4.禁屈右髖8小時5.絕對臥床6.囑其多飲水，觀察小便排出情況

38編輯ppt腎裂傷介入術(shù)后不良反響的處理〔1〕發(fā)熱：術(shù)后1-2日出現(xiàn)，一般在38.5℃左右，持續(xù)1-2周，與介入手術(shù)后造影劑反響有關(guān)，囑其多飲水，以利體內(nèi)造影劑代謝。體溫在38.5-40℃，持續(xù)2-3周不退，與繼發(fā)感染有關(guān)。遵醫(yī)囑給予抗生素應(yīng)用。〔2〕疼痛：與栓塞治療后腎組織缺血、缺氧至局部炎癥引起。給予鎮(zhèn)靜止疼類藥物應(yīng)用。〔3〕胃腸道反響：惡心、嘔吐、腹脹、呃逆、食欲不振等，與造影劑反響有關(guān)。給予對癥處理：①惡心、嘔吐可給予止吐護胃藥物應(yīng)用；②囑其多飲水；③給予飲食指導(dǎo)，術(shù)后進