臨床藥師：病例分析書寫規范內容提要病例分析書寫的目的病例分析的內容和功能病例分析質量點評實例介紹病例分析書寫的目的病例分析（CaseReport）為患者住院治療過程中一次治療事件的描述，住院或門診病例均可以，一般應有結果體現，強調其精彩性可以與病人治療同步，也可以是回顧性目的提高臨床藥師學員的專業能力，文獻檢索能力，分析、歸納與總結問題的能力培養學員的職業敏感性病例分析的內容及功能病史摘要部分病人一般信息相關檢查與檢驗結果簡要治療經過治療事件的結果（正面或負面）討論部分就一次治療事件展開討論注明參考文獻強化撰寫者對不同藥物治療事件的了解和認識專業視野與職業敏感性的培養6

教學藥歷病例分析內容1.入院藥歷：一般信息藥物治療方案分析藥物治療監護要點（計劃）2.治療日志：藥物療效的觀察不良反應用藥依從性用藥教育3.出院藥歷：治療總結出院帶藥與用藥教育1.病史摘要：一般信息相關檢查結果簡要治療經過治療事件的結果（正面或負面）2.討論與分析意見病例分析與藥歷的區別

教學藥歷病例分析特點是患者一次住院治療的全過程記載，不論有無精彩事件發現均記載，強調其同步性、完整性。篇幅一般較大，隨治療過程而定不可以公開發表必須是同步不需要注明參考文獻是治療過程中一次治療事件的描述，住院、門診病例均可以，一般應有結果體現，強調其精彩性。篇幅一般較小可以公開發表可以是同步，也可以是回顧性5.需要注明參考文獻功能強化撰寫者對各種疾病治療過程的完整了解和認識；臨床思維的培養強化撰寫者對不同藥物治療事件的了解和認識；專業視野與敏感性的培養點評重點內容完整、用藥規范各部分書寫質量主訴信息直接來自患者監護計劃在日志中有回應重點突出分析論據充分病史資料以滿足分析需要為限簡明扼要、用語規范病例分析質量點評點評要點重點突出分析論據充分病史資料以滿足分析需要為限簡明扼要、用語規范點評內容基本要求分析討論總結合格標準項目缺陷內容12345678910基本要求（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀（重度缺陷）

（2）有證據證明系拷貝行為導致的原則性錯誤（重度缺陷）

（3）專業用語不規范（5）

（4）藥物名稱未使用通用名（重度缺陷）

（5）未針對明確的藥物治療事件展開討論（重度缺陷）

（6）主要參考文獻未注明（2）

病史摘要（7）病史介紹內容與討論問題要點不能緊密結合（5）

（8）疾病發展變化過程描述不清（5）

（9）相關藥物治療情況描述不清（2）

（10）遺漏主要陽性體征（2）

（11）遺漏主要檢查結果（2）

（12）無關信息未加處理、內容過于冗長，不夠簡明扼要（5）

分析討論（13）選擇的討論問題過多或偏于宏觀，不利于展開深入分析討論（5）

（14）討論論據不充分（5）

（15）討論內容邏輯關系混亂（2）

（16）討論未能較好地體現循證醫學（循證藥學）基本原則（5）

總結（17）總結內容與分析討論內容不能緊密結合（5）

（18）對臨床藥師在所討論的治療事件中的作用缺乏總結（5）

（19）缺體會內容（5）

扣分總計

每份病例分析扣分<15分為優秀；扣分16－30分為合格；扣分>31分為不合格。每份病例分析發生任何一項重度缺陷，則該病例分析為不合格。實例一1例妊娠劇吐腸外營養支持的病例分析患者，停經50天時自測尿HCG(+)，之后出現惡心嘔吐等早孕反應，逐漸加重，嘔吐物為胃內容物，有咖啡樣及膽汁樣物質。曾到外院治療。今（2012.6.1）急診查尿酮體（+++），血鉀2.7mmol·L-1，血酮體陽性；血氣分析示呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒；B超提示：中期妊娠。擬“妊娠劇吐伴代謝障礙”收住入院。分析點：1.妊娠劇吐營養支持途徑的選擇。2.組方設計和底物選擇。3.腸外營養并發癥及其防治實例二1例老年間質性肺炎伴感染患者的病例分析患者，男性，75歲，因“反復咳嗽咳痰伴胸悶氣短2年，加重5天”入院。患者2年前診斷為“間質性肺炎”，近3個月來長期口服強的松。此次患者5天前受涼后出現胸悶氣短癥狀加重，稍動即喘，伴有咳嗽咳痰，少量白色粘痰，偶有痰中帶血。既往有高血壓病史多年，長期口服卡托普利、阿司匹林等；否認糖尿病、冠心病病史；體重近期無明顯變化。分析點：實例三一例多種疾病患者藥物整合的病例分析患者，老年男性，入院診斷為：2型糖尿病（糖尿病周圍血管病變糖尿病周圍神經病變），十二指腸球部潰瘍，高脂血癥，脂肪肝，淺表萎縮性胃炎，胃竇息肉，膀胱瘤切除術后。患者住院期間給予甘精胰島素、瑞格列奈、馬來酸羅格列酮、鹽酸二甲雙胍控制血糖；厄貝沙坦控制血壓；阿托伐他汀鈣、普羅布考調血脂；抗消化性潰瘍采用多藥聯合治療：胃黏膜保護藥L-谷氨酰胺顆粒，抑酸藥奧美拉唑，抗幽門螺桿菌藥物克拉霉素緩釋片、左氧氟沙星片、替硝唑膠囊、復方硫酸慶大霉素。患者入院前心電圖示無異常，出院前心電圖顯示Q-T間期延長(出院前為494ms，入院時為402ms)，但無明顯癥狀。分析點：1.對該患者的藥學監護。2