ESC2021急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南（六）

12心血管合并癥

12.1心律失常和傳導障礙

12.1.1心房顫動（AF）

AF和HF通常共存。519,520它們可以通過諸如結構性心臟重構、

神經激素系統激活和速率相關的LV損傷等機制相互引起或加劇。519-

523發生AF的HF患者比例隨著年齡和HF嚴重程度的增加而增加。

當AF導致HF時，臨床過程似乎比其他原因導致的HF（所謂的心動過

速性心肌?。└欣?。524相反，慢性HF患者發生AF與較差的預后

包括卒中和死亡率增加相關。525,526

因AHF住院的患者，出院前和出院后早期隨訪的推薦

小南推薦證據水

推薦桀另U干

丹生擰if紐1VF付fRF住院的店者,以*F除山1沅rw

將續充ML小j跡象.為二。二住11月艮至芍物汗r寸亍.=IC

427_472

丹會薦：1\院內行紿?予不看iiE便11JJJ艮約物淪9。

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103.513

推斐茂rH1謊無71?2J同進彳亍M.以評Gi先

ifiL進繪.、立與物而寸必性，并向上為不11/皿-L-i同力百uEIC

rKJe號物寸^。517,518

乂寸于缺鐵C注義）7山L0者鐵聲rI<1OOifll.

5者鐵Hr白1OO-2P911^/mL?TSAT<2O^>>FKj忠

IIaB

釬，應當電蝕任1隹整左芽利百鐵，以改笆加狀

J「減少再仆邛完。512

TSAT=轉鐵蛋白飽和度。

圖14HF患者中AF的管理。AFnQ?房顫動；AVN=房室結；ECV

=電復律；PV=肺靜脈。推薦等級的顏色代碼：I類推薦為綠色；Ila類

推薦為黃色；Hb類推薦為橙色；III類推薦為紅色（有關推薦等級的更

多詳細信息，請參見表1）。

圖14總結了合并HF和AF患者的管理,7,521包括：

(1)識別和治療AF的可能原因或誘因

(2)HF的管理

(3)預防栓塞事件

(4)心率控制

(5)節律控制

應識別和糾正潛在原因或誘因，如甲狀腺功能亢進、電解質紊亂、未

控制的高血壓、二尖瓣疾病以及感染。

應使用利尿劑控制AF引起的充血加重。充血緩解可能會降低交感神

經驅動和心室率，并增加自發恢復竇性心律的機會。AF的存在可能會降

低或抵消B受體阻滯劑的預后獲益，并使伊伐布雷定無效。12,125一些

HF治療可降低發生AF的風險，可能包括ACEI(輕微)和CRT(可能)0

7,527

預防栓塞事件

除非有禁忌，否則推薦所有HF并陣發性、持續性或永久性AF患者

長期口服抗凝劑。直接作用口服抗凝劑(DOAC)是預防無嚴重二尖瓣狹

窄和/或機械瓣膜假體的AF患者血栓栓塞事件的優選，因為它們與維生

素K拮抗劑（VKA）的療效相似，但顱內出血風險較低。528

對有口服抗凝藥禁忌癥的HF和AF患者，可以考慮行左心耳封堵

（LAAC），但隨機試驗的數據并未包括有口服抗凝藥禁忌癥的患者。529,

530

心率控制

對于AF和HF患者，關于心率控制的數據不是結論性的。在RACE

II及RACE和AFFIRM的匯總分析中，將寬松心率控制策略（定義為靜息

心率＜110bpm）與嚴格心率控制策略（定義為靜息心率＜80bpm和中

等運動時＜110bpm）進行了比較。152,531研究表明兩種策略的結局

沒有差異。然而，RACEII中僅10%的患者和匯總分析中17%的患者

分別有HF住院史或NYHA級。152,531在觀察性研究中,較快

的心率與較差的結局相關。532,533因此，寬松的心率控制是可接受的

初始方法，然而，如果持續性癥狀或可能與心動過速有關的心功能不全（例

如，心動過速誘發的心肌病），則治療應將心率降得較低。7,534

P受體阻滯劑可用于HFrEF或HFmrEF患者的心率控制，因為它

們在這些患者中有明確的安全性（參見第5.3.2節）。7,534,535當心

室率仍然很高時，盡管使用了B受體阻滯劑，或者當B受體阻滯劑有禁忌或

不能耐受時，可以考慮使用地高辛或洋地黃毒昔。151,493,536因此，

洋地黃也可以被認為是P受體阻滯劑的替代藥。對于NYHAIV級和/或

血流動力學不穩定的患者，可考慮靜脈注射胺碘酮以降低心室率。537對

于HFpEF,缺乏證據證明任何藥物的療效。RATE-AF試驗在持續性AF

和NYHAII-IV級癥狀的患者中比較了地高辛和比索洛爾。與比索洛爾相

比，地高辛對6個月時的QOL（主要終點）有相同的影響，對EHRA和

NYHA功能分級的影響更好。536只有19%的患者的LVEF<50%,因

此大多數患者可以被視為患有HFmrEF或HFpEF。536

盡管藥物治療不適合通過導管消融的節律控制，但對于心室率控制不

佳的患者或雙心室起搏的患者，可以考慮房室結消融。7,538-540

節律控制

在考慮到血栓栓塞風險后，對于出現快速心室率和血流動力學不穩定

的急性惡化的HF患者，推薦緊急電復律。盡管進行了藥物治療，但仍應

考慮心臟復律以改善持續性和有癥狀AF患者的癥狀。對于未接受口服抗

凝劑長期治療且AF發作>48小時的患者，在復律前需要至少3周的治

療性抗凝或經食管超聲心動圖檢查。7當選用藥物復律時，胺碘酮是應選

藥物，因為其他抗心律失常藥物即普羅帕酮、氟卡尼、決奈達隆歸HFrEF

較差的結局相關。186、534,541-544胺碘酮可以幫助HF患者在復律

后維持竇性心律。545,546

包括HF患者在內的試驗，以及將心率控制策略與基于抗心律失常藥

物的節律控制策略進行比較的試驗，未能顯示一種策略優于另一種策略。

547-550最近，EAST-AFNET4納入了早期AF患者，其中28.6%患

有HF。在中位隨訪5.1年后提前停止，與常規治療組相比，早期接受心

律控制組死亡、卒中或HF住院或ACS的主要終點發生率降低。551然而,

分配到節律控制策略的患者有更密切的隨訪，這可能影響了他們更好的結

局。節律控制組中的少數患者(19.4%)進行了導管消融。551

在CASTLE-AF試驗中納入了363名持續性或陣發性AF、LVEF

<35%和植入裝置(ICD或CRT-D)的患者，對左房導管消融與藥物治

療、心率控制或節律控制策略進行了比較。552消融組與藥物治療組相比,

全因死亡或HF住院的主要終點發生率較少，分別為51名患者(28.5%)

和82名(44.6%)［風險比(HR);0.62;95%CI,0.43-0.87;P=0.007］。

此外，導管消融減少了其他終點，全因死亡或CV死亡或HF惡化。552

該試驗表明導管消融可以改善HFrEF患者的預后。然而，它招募了一個

高度選擇的人群，3013名患者中的363名未設盲，兩種治療策略之間

存在交叉，并且觀察到的事件數量很少：全因死亡：24(13.4%)比46

(25.0%);HF住院37例(20.7%)比66例(35.9%)0552

CABANA試驗是一項由研究者發起的、開放標簽、多中心、隨機試

驗，招募了2204名有癥狀的AF患者。對于總體人群中的死亡、致殘

性卒中、嚴重出血或心臟驟停的主要復合終點，該試驗未能顯示AF消融

策略優于藥物治療。553在對778名NYHA癥狀〉II級(35%)患者的

分析中主要終點在導管消融組發生34例(9.0%)與藥物治療組發生49

例(12.3%)(HR;0.64;95%CI,0.41-0.99)0554然而，在該試驗中，

事件的數量也很少并且HF的定義僅基于癥狀，73%的患者做了LVEF

測定，并且79%患者LVEF>50%和而11.7%的患者LVEF在40-49%

之間。554CASTLE-AF和CABANA均顯示了導管消融對患者癥狀的顯

著影響。552-554

另外兩項前瞻性試驗納入了HFrEF和持續性AF患者，他們在一項

試驗中隨機接受導管消融或藥物治療(AMIGA試驗，n=140),在另一

項試驗中隨機接受導管消融或胺碘酮(AATAC試驗,n=203)0555,556

第一項試驗未能顯示兩組之間的LVEF增加有任何差異。555第二項試驗

顯示導管消融在AF復發(主要終點)方面具有優越性，同時還降低了計

劃外住院率和死亡率。556與AMIGA試驗相反，555但與CASTLE-AF

一致,552AATAC還顯示導管消融對LVEF有益。556

總之，對于HF和AF患者，沒有足夠的證據支持使用抗心律失常藥

物進行節律控制策略還是心率控制策略。547-551導管消融與藥物治療的

RCT結果顯示癥狀持續改善，而死亡率和住院率的結果是在相對少量的事

件中得出的，無法得出明確的結論。152,548-550,552-554,557

HF患者中心AF動的治療推薦

指南推薦推薦類別證據水平

抗;疑

對于所右-合并AF、ILCHA2DS2-VASC評分男性

>2分、女性>3分的HF患者.推薦使用口眼抗凝IA

劑進行長期抗凝治療。7

除中、重度二尖瓣狹窄或右-機械人工心臟瓣腴的

IA

HF忠若使用VILA夕卜.推薦首選DOAC。528.558

對fCUA2DS2VAsc評分.男性為1分.女性為2

分的AF患者,應當慮使用。AC迸行長期治療.IIaB

以預防卒中。7.559

對「HFA和AF患者，應可慮使用旦受體阻滯劑行

IIaB

箱,期和t<WJ心制。535

盡管用_TB受體阻滯劑，當心室率仍然很快時.

或者當B受體陽沛劑有禁忌或不耐受時?成與虐IIaC

《變用地高辛。536

心臟復律

對于出現快速心望率和1仇流動力學不穩定的患

者，在HF急性惡化的情況F.推薦行緊急電復;IC

彳

對于盡管迸行r最佳的約物治療.AFWHF癥狀

感化之間存在關聯的注者.可以與虐心臟復:律。HbB

7.541

AF3管道做

如果陣發性AF或持續性AF與HF癥狀惡化之間存

在明顯關聯（盡管用了約物治療.似HF拉狀仍

IIaB

持續存在），則應考慮導管消附，以防治AF。

552.554.557

CHA2DS2-VASc=充血性心力衰竭或左心室功能障礙、高血壓、

年齡275（2分）、糖尿病、卒中（2分）-血管疾病、65-74歲、性別類

別（女性）（評分）；DOAC=直接作用口服抗凝劑；￡。=電復律；MT=

藥物治療；VKA=維生素K拮抗劑。

12.1.2室性心律失常

室性心律失?？赡苁遣l癥，在某些情況下，是HF的原因。頻發的

室性早搏（VPB）可能導致可逆的收縮功能障礙。可能的因素可能包括不

同步和鈣處理異常。560

HF患者室性心律失常的初始管理應包括糾正潛在的誘發因素（包括

電解質異常，特別是低鉀扃鉀血癥和促心律失常藥物）以及優化HF藥

物治療。盡管缺血可能是一個觸發因素，但尚未證明血運重建可以降低室

性心律失常的風險。561

胺碘酮對抑制室性心律失常也有效。然而，它并不能降低心源性猝死

的發生率或總死亡率。161對于室性早搏誘發的CMP患者，可考慮給予

胺碘酮以減少復發性心律失常并改善癥狀和LV功能，但應考慮其副作

用。其他藥物在補充文本12.1中討論。

當VPB導致LV功能障礙時，VPB的射頻消融可能會改善LV功

能，并可能改善心動過速性心肌病患者的預后。562基線VPB負荷的持續

減少與隨訪期間心臟死亡、心臟移植或因HF住院的風險降低有關。563,

564

12.1.3有癥狀的心動過緩、停榭口房室傳導阻滯（AVB）

HF患者與其他CVD患者的起搏器治療指征沒有區別。有充分的證據

表明RV起搏可能對LV收縮功能產生不利影響，從長遠來看，會導致

HF0565正如BLOCK-HF（對于AVB的HF患者，雙心室與右心起搏）

試驗所顯示的,需要頻繁心室起搏的HFrEF患者（如AVB或緩慢型房顫）

以及有收縮功能障礙的患者，應植入CRT而不是標準起搏器，以避免不良

后果，216為了尋求更符合生理學的RV起搏替代方案，越來越多地采用

生理起搏。566在對304名連續使用His束起搏的患者和433名連續

使用RV起搏的患者進行的非隨機比較中，前一組患者的HF住院率較

低，死亡率呈下降趨勢。567盡管該技術很有前景，但需要更多數據來確

認其作用。

12.2慢性冠狀動脈綜合征（CCS）

在工業化、中等收入和越來越多的低收入國家，CAD是HF的最常

見原因。對于所有新發HF的患者，都應將CAD視為HF的可能原因。

最近的2019年ESCCCS指南報告了對HF和CCS患者的診斷檢

查。5應仔細評估HF患者以評估CCS的體征和/或癥狀。推薦進行臨

床和家族史、體格檢杳、心電圖和影像學檢查。5對于HF患者，由于可

能的運動不耐受和左室舒張末期壓力升高的影響，使用非侵入性和侵入性

測試證實缺血可能很困難。可以進行冠狀動脈造影或CTCA來確定CAD

的存在和范圍，并評估血運重建的潛在指征（參見第4.3節）。5

12.2.1藥物治療

P受體阻滯劑是HFrEF和CAD患者的主要治療方法,因為它們具

有預后獲益。116-120,568應考慮將伊伐布雷定作為B受體阻滯劑（當

有禁忌癥時）的替代品或作為心率270bpm的竇性心律患者的額外抗心

絞痛治療139,569其他抗心絞痛藥物（例如氨氮地平、非洛地平、尼可

地爾、雷諾嗪和口服或透皮硝酸鹽）對治療癥狀有效，但其對結局影響的

數據是中性的或缺乏的。5,570-574曲美他嗪似乎對已經使用P受體阻

滯劑的HFrEF和CCS患者具有累加作用，例如改善LV功能和運動能

力。575-577盡管使用了0受體阻滯劑和/或伊伐布雷定，但仍可考慮曲

美他嗪和其他抗心絞痛藥物用于HF和心絞痛患者。HF患者應謹慎使用

短效硝酸鹽，因為它們會引起低血壓。地爾硫卓和維拉帕米會增加HFrEF

患者的HF相關事件，因此是禁忌的。578

圖15報告了在HFrEF患者中使用抗心絞痛藥物的方案。

圖15HFrEF和CCS患者的藥物治療方案。CCS=慢性冠狀動脈綜

合征；HFrEF=射血分數降低的心力衰竭；HRn|＞率。推薦等級的顏色

代碼：1類推薦為綠色；Ha類推薦為黃色；11b類推薦為橙色；III類推

薦為紅色（有關推薦等級的更多詳細信息，請參見表1）。

在HFpEF中應考慮使用P受體阻滯劑、長效硝酸鹽、CCB、伊伐

布雷定、雷諾嗪、曲美他嗪、尼可地爾及其聯合來緩解心絞痛，但對HF和

冠狀動脈終點沒有可預見的獲益。

在COMMANDER-HF試驗（一項評估利伐沙班降低失代償性HF

和CAD患者死亡、MI或卒中風險的有效性和安全性的研究）中，小劑量

利伐沙班［2.5mgbid］并未增加HFrEF和CCS患者的預后獲益。579

該試驗納入了HFrEF患者和最近一次在入組后21天內發生HF惡化的

患者。這些患者發生HF相關事件的風險很高，這些是試驗中死亡和住院

的主要原因。利伐沙班對這些事件沒有影響。相比之下，在COMPASS試

驗的非預先指定的亞組分析中，在阿司匹林基礎上使用小劑量利伐沙班與

HF（主要是HFmrEF或HFpEF）患者的缺血事件減少相關…580根

據這些數據，對于CAD（或外周動脈疾病）和HF、LVEF>40%和竇

性心律患者，當卒中風險高且出血風險低時，可以考慮使用小劑量利伐沙

班。

12.2.2心肌血運重建

關于HF患者心肌血運重建獲益的數據有限。

STICH在CAD、易由CABG控制的且左室功能降低（EF<35%）的

患者中，比較了CABG與藥物治療。在中位隨訪56個月時，CABG組

和藥物治療組在全因死亡率（主要終點）方面沒有顯著差異。89擴展隨訪

報告顯示,CABG組與對照組相比？，10年間死亡率顯著降低（58.9%對

66.1%;HR0.84;95%CI,0.73-0.97;P=0.02）0在隨訪10年時，

CABG后CV死亡和全因死亡或CV住院的復合終點也顯著降低。581

STICH試驗的事后分析表明，心肌活力、心絞痛和缺血都與血運重建后的

結局無關。92,93,582心力衰竭血運重建試驗（HEART）的效力不足，

計劃納入的800名患者中只有138名被納入，并且未能顯示接受

CABG或藥物治療的HF患者之間的結果差異。583

目前沒有報道比較HFrEF患者PQ與藥物治療的RCT。然而，

REVIVED-BCIS2試驗已經完成招募（ClinicalT標識符：

NCT01920048）0584也沒有隨機研究比較PCI與CABG,因為此類

隨機試驗排除了HFrEF患者。在一項前瞻性注冊研究中，包括4616名

多支血管病變和HFrEF的患者，傾向評分匹配的比較顯示PCI與

CABG組的生存期相似（平均隨訪2.9年），PCI與更高的MI風險相

關，尤其是在患有心肌梗死的患者中不完全血運重建相關，而CABG與

較高的卒中風險相關。585傾向匹配分析顯示，與PCI相比，CABG治

療的LV功能障礙和多支血管疾病的DM患者的死亡或MACE風險顯著

降低。586CABG與中度或重度左心室功能不全和左主干或復雜冠心病患

者的結果比PCI更好。587,588兩項匯總分析證實，與PCI和/或藥物

治療相比，CABG與更好的結局相關，包括死亡率、MI和重復血運重建。

589,590

HFrEF患者心肌血運重建的推薦

指南推薦推薦類別證據水平

對于適合手術的患者，尤其是DM和多支冠脈病

變的患者，作為苜選的血運重建策略,應當考慮IlaB

CABG=581,587,588,590

對于HFrEF、CCS和冠膿解剖適合血運重建的患

者，盡管使用了包括抗心絞痛藥物在內的

IlaC

OMT.仍應考慮冠脈血運重建，以緩解持續性

心絞痛（或相心絞痛等同癥）癥狀。

對廣需要冠狀動脈血運業建的LVAD候選者，如

IlaC

果可能，應避免CABG。

對「HFrEF、CCS和冠脈解剖結構適合「血運量

建的患者，在仔細評估個體風險-獲益比，包括

冠脈解剖結構（即大血管近端狹窄＞90%,左主

libC

干或LAD近端狹窄），共病，預期壽命，以及患

者的觀點后，可以考慮冠脈血運重建，以改善預

后。

根據心臟團隊評估，考慮冠狀動脈解剖、合并癥

libC

和手術風險，作為CABG的替代方案可以PCI。

CABG=冠狀動脈旁路移植術；CCS=慢性冠狀動脈綜合征；HFrEF=

射血分數降低的心力衰竭；必口=左前降支；國人口=左心室輔助裝置；

01\/1丁=藥物治療；PQ=經皮冠狀動脈介入治療。

12.3心臟瓣膜病

12.3.1主動脈瓣狹窄（AS）

AS可能通過增加LV后負荷并導致LV肥厚和重塑而導致或加重

HF0591當嚴重AS患者出現HF癥狀時，預后極差。沒有藥物治療可以

改善AS結局。所有有癥狀的嚴重AS的HF患者都應給予HF藥物治療。

必須小心使用血管擴張劑以避免低血壓。重要的是，藥物治療后癥狀的可

能改善不應延遲干預治療。

在懷疑有癥狀和嚴重的高壓差AS（瓣膜面積W1cm2,平均壓差240

mmHg）時，必須排除和糾正導致高血流狀態的其他原因（即貧血、甲狀

腺功能亢進、動靜脈分流），然后再進行主動脈瓣干預。592推薦有HF癥

狀和嚴重、高壓差的AS患者進行主動脈瓣干預，無論LVEF是多少。圖

16報告了對低血流低壓差AS患者的管理。592

推薦對預期壽命＞1年的患者進行干預，避免徒勞。經導管主動脈瓣

植入術（TAVI）已被證明在減少中、高等手術風險患者的臨床事件（包括

死亡率和致殘性卒中昉面不劣于外科主動脈瓣置換術（SAVR）0593-600

在低風險患者中，比較TAVI和SAVR的RCT中的平均年齡＞70歲，

并且隨訪僅限于2年。因此，對于年齡＜75歲且手術風險低（STS-PROM

評分或EuroSCOREII＜4%）的患者，推薦使用SAVR,而對于年齡＞75

歲或處于高或禁止性手術風險（STS-PROM評分或EuroSCORE

II＞8%）的患者，推薦行TAVI。在所有其他情況下，TAVI和SAVR之

間的選擇應由心臟團隊，根據年齡、預期壽命、個體患者偏好和其他特征

（包括臨床和解剖學方面）權衡每種手術的利弊，做出決策。主動脈瓣干

預只能在現場能提供介入心臟病學和心臟手術服務以及有結構化協作心

臟團隊方法的中心進行。

對于有高度癥狀的AHF（即心源性休克）患者作為TAVI或SAVR

的橋梁，或對于晚期HF患者作為BTR或目的治療,可以考慮行球囊主動

脈瓣成形術。

圖16.嚴重低血流低壓差AS和HF患者的管理。人5=主動脈瓣狹窄；

（：丁=計算機斷層掃描;EuroSCORE11=歐洲心臟手術風險評估系統II;

SAVR^k科主動脈瓣置換術；5丁5干區01\/1=胸外科醫師協會預測的死亡風

險；TAVI=經導管主動脈瓣植入術。

A.瓣膜面積Wlcm2,峰值速度＜4.0m/s,平均壓差＜40;每搏輸出

量指數

W35mL/m20

B.年齡＞70歲，典型癥狀，無其他解釋，LVH或左心室縱向功能降

低，平均壓差30-40mmHg,瓣膜面積40.8cm2,每搏量指數W

35mL/m2，經標準多普勒以外的技術評估。

C.血流儲備定義為每搏輸出量指數增加＞20%。

D.如果男性鈣化評分23000,女性鈣化評分21600,則很可能是AS。

如果男性鈣評分22000,女性鈣評分N1200,則可能是AS。如果男性鈣

評分＜1600,女性＜800,則不太可能是AS。

E.在多巴酚丁胺超聲期間，隨著流量增加（血流儲備），瓣膜面積增

加到＞1.0cm2。

F.在多巴酚丁胺超聲期間，平均壓力梯度增加至至少40mmHg,而

瓣膜面積不會因血流量增加（血流儲備）而發生顯著變化。

G.SAVR推薦用于年齡＜75歲且手術風險低（STS-PROM評分或

EuroSCOREII＜4%）的患者，而TAVI用于年齡＞75歲或手術風險高/

禁止手術的患者（評分或＞）在所有其

STS-PROMEuroSCOREII8%0

他情況下，TAVI和SAVR之間的選擇，推薦根據年齡、預期壽命、個

體患者的偏好和特征（包括臨床和解剖學方面）權衡每種手術的利弊，由

心臟團隊決定。推薦等級的顏色代碼：I類推薦為綠色；Ha類推薦為黃

色（有關推薦等級的更多詳細信息，請參見表1）0

心力衰竭患者瓣膜性心臟病的治療推薦

指南推薦推薦類別證據水平

主動脈瓣狹窄（AS）

對于合并嚴重高壓差AS的HF患者，推薦進行主動

脈瓣干預（即TAVI或SAVR）治療，以降低死亡IB

率和改善癥狀。594

推薦心臟團隊根據患者個人偏好和特征（包括年

齡、手術風險、臨床、解剖和操作方面），權衡IC

每種方法的風險和獲益，選擇TAVI和SAVR。592

繼發性：尖海反流（SMR）

對于精心挑選的SMR、不適合手術且不需要冠脈

血運重建、盡管使用了OMT,但仍有癥狀、以及

IlaB

符合減少HF住院率標準的患者.應當考慮經皮緣

對緣二尖瓣修復術（TEER）.612

對于HF、嚴重二尖瓣反流和需要血運重建的CAD

IlaC

患者，應當考慮進行CABG和二尖號手術。

對于精心挑選的SMR、不適合手術且不需要冠脈

血運重建，盡管使用了OMT.仍有嚴重癥狀、且

libC

不符合減少HF住院的標準.可以考慮經皮緣對緣

二尖瓣修復術（TEER）。617

AS=主動脈瓣狹窄；CT=計算機斷層掃描；EuroSCOREII=歐洲心

臟手術風險評估系統II；LVEF=左心室射血分數QMT=藥物治療；SAVR

=外科主動脈瓣置換術；STS-PROM=胸外科醫師協會預測的死亡風險；

TAVI=經導管主動脈瓣植入術。

12.3.2主動脈瓣反流(AR)

嚴重的AR可導致進行性左室擴張，隨后出現功能障礙、HF和預后不

良。

藥物治療可以改善嚴重AR患者的HF癥狀。特別是RAAS抑制劑可

能是有用的。601應慎用0受體阻滯劑，因為它可延長舒張期并可能加

重主動脈瓣關閉不全。

無論LVEF是多少，對于有嚴重AR和HF癥狀的患者，均推薦進行

主動脈瓣手術。592,602,603在有手術高風險或禁止性風險的情況下，

TAVI也已用于治療AR。604

12.3.3二尖瓣反流(MR)

原發性(器質性)MR

原發性MR是由瓣膜裝置異常引起的，可導致HF0

對于有嚴重原發性MR和HF癥狀的患者推薦進行手術，最好是修復。

如果手術有禁忌或認為存在高風險，則可以考慮經皮修復。592,605

繼發性(功能性)SMR

SMR主要是左心室的疾病。它也可能是由LA擴張所致的二尖瓣環

擴大引起的。606中度或重度SMR與HF患者的預后極差相關。607,

608MR病因和嚴重程度的評估應由經驗豐富的超聲心動圖醫師使用多

參數方法進行，最好是在病情穩定的情況下，在優化藥物和再同步治療后

進行。由于SMR是一種動態情況，故對于休息時有中度SMR和體力活

動期間出現癥狀的患者，運動期間的超聲心動圖量化可能有幫助。609推

薦將HF和中、重度MR患者及早轉診至多學科心臟團隊，包括HF專

家，以進行評估和作治療計劃。心臟團隊必須首先驗證患者是否接受了治

療，包括當有指征時植入CRT（圖17）0

對于需要血運重建的嚴重SMR和HFrEF患者，應考慮二尖瓣手術

和CABG。盡管進行了優選治療，但對有癥狀的重度SMR且手術風險低

的患者，仍可考慮單獨二尖瓣手術。592

兩項RCT（MITRA-FR和COAPT）在有癥狀的、LVEF降低（在

MITRA-FR中為15-40%,在COAPT中為20-50%）的患者和中-重度

或重度SMR［有效反流口面積（EROA）:在MITRA-FR>20mm2和

在COAPT>30mm2］的患者中，評估了經皮二尖瓣緣對緣修復加

OMT與單獨OMT的有效性。610-612MITRA-FR在12個月（主要

終點；HR1.16,95%CI0.73-1.84）和24個月時顯示干預對全因死亡

率或HF住院沒有任何獲益。610,611而COAPT顯示24個月時HF

住院（主要終點；HR0.53,95%CI0.40-0.70）和死亡率（次要終點；

HR0.62,95%CI0.46-0.82）均顯著降低。612患者選擇、伴隨的藥物

治療、超聲心動圖評估、手術問題和與LV擴張程度相關的SMR嚴重程

度的差異，可能是MITRA-FR和COAPT試驗結果不同的原因。613-

615因此，只有對經過精心挑選的，盡管OMT仍然有癥狀（NYHAII-IV

級）、中度-重度或重度SMR（EROA＞30mm2）、解剖條件良好、符

合COAPT研究的納入標準（即LVEF20-50%,LV收縮末直徑＜70

mm、收縮期肺動脈壓＜70mmHg、無中度或重度右室功能障礙、無嚴重

TR、不存在血液動力學不穩定）（圖17）的患者，為改善預后才應考慮

經皮緣對緣修復。615,616

對于晚期HF、嚴重SMR和盡管OMT仍有嚴重癥狀的患者，也可

以考慮經皮二尖瓣緣對緣修復來改善癥狀。在這些患者中，還必須考慮心

臟移植或LVAD植入。376,617

其他經皮二尖瓣修復系統，例如間接瓣環成形術，可用于治療SMR0與

經皮緣對緣二尖瓣修復相比，這種方法具有更短的學習曲線和更少的技術

要求，并且一旦執行，不排除不同的手術。一項測試經導管間接二尖瓣環

成形術裝置的假對照隨機試驗在12個月時達到了二尖瓣反流量減少和

逆向LV和LA重構的主要終點。618進一步的研究證實了LA容積和

LV重構的有利結果，在IPD匯總分析中，平均6MWT距離和癥狀有

改善的趨勢以及HF住院率的降低。619-622經導管二尖瓣置換術也正

在成為一種可能的替代選擇，但仍缺乏RCT。623

對于因心臟外疾病而預期壽命＜1年的患者，不推薦進行二尖瓣干預。592

12.3.4三尖瓣反流（TR）

TR可由右室功能障礙和HF引起或是其后果。伴有TR的HF的治療

包括藥物治療（即利尿劑、神經激素拮抗劑）。對選定的病例可以考慮經

導管治療和手術。592應考慮經包括HF專家在內的多學科團隊進行評估

和做治療計劃。

圖17.HFrEF患者SMR的管理。BTT二橋接到移植；CABG=冠狀

動脈旁路移植術；CRT=心臟再同步治療；EE/彖對緣；EROA=有效

反流口面積；國人口=左心室輔助裝置；LVEF=左心室射血分數；

1_丫￡5口=左心室收縮末期直徑；1\/^5=機械循環支持；MT=藥物治療；

。1\/1丁=優選藥物治療；PCI=經皮冠狀動脈介入治療；51\/1口=繼發性二

尖瓣關閉不全；TR=三尖瓣反流。

A.NYHAII-IV級。

B.中度至重度或重度(EROA>30mm2)0

C.必須滿足以下所有標準：LVEF20-50%,LVESD<70mm,肺

收縮壓<70mmHg,不存在中度或重度右心室功能障礙或嚴重TR,不存

在血流動力學不穩定。612

對于需要做左側心臟手術的嚴重TR患者，推薦行三尖瓣手術。對于

需要做左側心臟手術的中度TR和三尖瓣環擴張患者以及有癥狀的孤立

性重度TR患者，也應考慮手術。592然而，孤立性TR手術院內死亡率

高(8.8%),盡管HF的晚期階段可能影響了這些數據。624經導管技術

最近已成為TR的潛在治療選擇。初步結果顯示TR嚴重程度和癥狀得

到改善，且并發癥發生率低。625需要進一步的前瞻性研究來證明這些治

療對HF患者的預后影響。

12.4高血壓

動脈高血壓是發生HF的首要危險因素。幾乎2/3的HF患者有高

血壓病史。104,626尚未進行評估HF和高血壓患者的降壓策略和血壓

目標的臨床試驗。

HFrEF的治療在