新生兒窒息后腎損傷的診治進展1編輯ppt新生兒窒息后腎損傷2編輯ppt新生兒急性腎損傷是新生兒危重臨床綜合征之一，即指新生兒在血容量低下，休克、缺氧、溶血、低體溫等各種病理狀態下腎功能受到損害，出現少尿或無尿，體液紊亂，酸堿失調，以及血漿中腎排出的代謝產物〔尿素、肌酐等〕濃度增高。ARF在NICU中的發生率高達23%，病死率25~50%3編輯ppt

新生兒窒息是新生兒死亡和傷殘的主要病因之一。窒息新生兒約70%合并不同程度臟器損傷，其中腎損傷發生率最高，為59%。目前關于缺氧缺血性和或再灌注性腎損傷的發生機制，無論在成人還是在小兒，都在各個方面不斷突破----

4編輯ppt窒息后腎損傷的早期診斷5編輯ppt窒息后腎血流的改變和檢測

窒息后血液重新分布，腎血流量減少是導致腎衰的主要原因。超聲多譜勒檢測窒息后腎血流：無創、重復性好、床頭監測和簡便易學。參數：收縮期最大速度〔Vmax〕、舒張期末速度〔Vmin〕、時間平均速度〔Vmean〕、搏動指數〔PI〕、阻力指數〔RI〕和腎血流量。6編輯pptAkinbi檢測窒息兒腎血流發現，Vmax降低和PI升高與窒息程度有相關性。我們對窒息兒在生后一周內動態監測：生后第一天腎動脈血流速度和血流量降低，阻力升高，這種改變隨窒息程度加重而加重，輕度窒息組在三天內恢復,重度組完全恢復常需一周以上；與臨床化驗指標相比，這項技術能早期、敏感地反映窒息后腎損傷。

7編輯ppt尿酶測定

尿酶的測定，可幫助評估腎臟的損害程度、腎毒性疾病。藥損害及腎小管損傷，并能早期發現亞臨床的腎臟各種腎內外疾病中尿酶的增加，雖無特異性，但是腎臟受損和病變活動的敏感指標。

40余種的微量尿酶大多分布在近端腎小管上皮細胞。8編輯pptNAG：是一種大分子糖蛋白酶由近曲小管釋放，不能通過腎小球濾過膜，在腎小管受損，腎臟出現結構損傷或腎細胞功能紊亂時尿NAG酶升高，是反映腎小管損傷最靈敏可靠指標之一。9編輯ppt我們研究發現：窒息早產兒(28~36周)尿NAG隨日齡增加，第四天達峰值，第七天降低，與正常組差異有顯著性(P<0.01)。10編輯ppt尿微量蛋白檢測：尿微量蛋白系列〔Alb、IgG、SIgA、TRF、α1-M、β2-M、RBP、THP〕為原發性及繼發性腎小球疾病、腎毒性損害提供敏感可靠的生化指標，能早期發現亞臨床腎病。11編輯pptAlb(尿微量白蛋白)：

是一種中分子蛋白質，是腎小球早期損害的標志物。各種腎病特別是腎小球受損時首先出現尿Alb升高，隨后為BUN、Scr水平異常。12編輯ppt

我們的研究發現：

正常早產兒同一胎齡段隨日齡增加mAlb呈下降趨勢但差異無顯著性(P>0.05)。正常早產兒同日齡隨胎齡增加尿mAlb均明顯降低，差異有顯著性。窒息組早產兒隨日齡增加尿mAlb無明顯改變(P>0.05)但與正常組比顯著增高(P<0.01)。13編輯pptTRF(尿微量轉鐵蛋白)：

是新的腎小球早期損害標志物，比Alb尿出現早，尿TRF/尿Cr比值較尿Alb/尿Cr比值更敏感的腎小球性蛋白尿標志，TRF(ELISA)正常值<1.0mg/L，是反映腎小球濾過功能不全的早期指標。14編輯ppt尿α1-M〔尿α1微球蛋白〕：分子量小是較早反響腎功能損害一項每感指標，不受尿液酸堿度影響較β2微球蛋白測定更為優越。尿β2-M〔尿β2微球蛋白〕：在酸性環境中易分解，當腎小球受損或腎灌流量缺乏引起少尿或尿閉時可使血β2-M升高。腎小管病變時尿β2-M升高。15編輯pptRBp〔視黃醇結合蛋白〕：是一種低分子蛋白，正常人尿排出量極微，較β2-M更敏感反映近曲小管損傷程度RBp〔ELISA法〕正常?0.3mg/L。16編輯ppt窒息早產兒尿RBP動態變化研究發現：正常早產兒28~36周隨日齡增加呈現先增高后降低的趨勢，于生后第四天達頂峰，不同胎齡間差異顯著(P<0.01)。窒息組早產兒隨日齡增加尿RBP于生后第四天達頂峰，而后明顯下降，且各日齡段均顯著高于正常早產兒組(P<0.05或<0.01)17編輯ppt腎功能試驗腎小球去除率〔GFR〕↓<25ml/min/1.73m(>5天〕UV1.73GFR=——×——PS.A.

U：尿Cr〔mr/dl)V：尿量總ml/分鐘數〔ml/min)P：血清肌酐Scr(mg/dl)S.A.：體外表積平方米〔m2)18編輯ppt矯正腎小球去除率〔CCr〕↓0.55×LCCr=————PCrL：身長cm數PCr：血漿肌酐SCrmg/dl19編輯ppt尿鈉排泄分數〔FENa〕尿鈉血漿肌酐=———×————×100尿肌酐血漿鈉FENa>2.5為腎實質性損害20編輯ppt腎衰指數RFI尿鈉=———×血漿肌酐尿肌酐RFI>3為腎實質損害血、尿滲透壓〔mOsm/L)21編輯ppt其他工程檢查尿液分析尿液收集方法：恥骨聯合上膀胱穿刺法、膀胱導尿術、尿袋法特殊檢查：除比重〔滲透壓〕，pH，葡萄糖，蛋白質，沉渣等常規外，應包括非葡萄糖性復原物質試驗，糖的色譜分析，酮體試驗和氯化高鐵篩選試驗等22編輯ppt排泄性泌尿系造影和超聲波：適于檢測尿道口周圍異常；尿道下裂；血尿素氮和肌酐增加；排尿不完全；可疑有下腔靜脈血栓形成；腹腔腫塊等。放射性核素技術的腎掃描，用以顯示尚有功能的腎位置血生化學和去除率試驗：確定腎功能狀態，鑒別腎性與腎前性急性腎衰23編輯pptARF診斷標準血清肌酐〔Cr〕↑>1mg/dl(76.3μmol/L)>1.5mg/dl(114.45μmol/L)可確診ARFBUN↑>20mg/dl(7.14mol/L)為氮質血癥；>40mg/dl(14.28mmol/L)可診斷急性腎衰24編輯ppt腎前性與腎性少尿腎衰鑒別>1<1腎衰指數Una/Ucr/Pcr可異常正常腎臟超聲>27mg/mmol/cr<20mg/mmol/cr尿視黃醇蛋白無排尿增加尿量>2ml/kg.h對激發反應<20>20BUN/Cr<1.010>1.012尿比重0.8~1.3≥1.2U/P滲壓比≤300≥350尿滲透壓(mosm/L)>50(40%)≤20尿鈉濃度(Meq/L)>3%(2%)≤2.1%(<1%)FeNaUna×Pcr/Pna×Ucr腎性腎前性診斷指標25編輯ppt新生兒急性腎損傷的治療26編輯ppt少尿早期治療少尿早期系指腎臟受到損傷后到腎性腎衰確立的一段時間，一般指少尿或無尿未超過24小時。此期的治療重點在于針對病因治療及試驗性補液治療。當臨床上考慮有低血容量可能；且排除充血性心力衰竭的存在時，應補充血容量及改善腎血流。如無尿可靜脈內加用速尿1~2mg/Kg，然后觀察尿量變化及檢測尿標本相應指標，以鑒別腎前性與腎性腎衰。

27編輯ppt關于利尿劑的應用問題低血容量患兒，關鍵應補充血容量；少尿早期，首選不是利尿而是試驗性補液；同時監測尿標本，確定有無腎性腎衰；利尿劑對腎性腎衰無尿患兒療效甚微，可通過改變腎小管功能使尿量增加；甘露醇用于速尿無效者，但應注意它可導致循環充血，對已有循環充血者慎用。28編輯ppt關于血管擴張藥物的應用問題急性腎衰少尿早期糾正低血容量后，可應用小劑量多巴胺，2-4μg/(kg.min)；

多巴胺除使腦和冠脈等血管擴張外，對腎血管擴張作用更明顯，對腎血流有改善作用，尤其適用缺氧缺血病理狀態的新生兒。29編輯ppt多巴胺應用時注意：使用多巴胺2小時后可給速尿2mg/kg；應用時間不宜過長，超過48小時無效應注意是否進入腎性腎衰少尿期；此時慎用洋地黃以免中毒；與硝普鈉合用時建議用輸液泵，密切監測血壓心率和尿量等；在堿性溶液中活性降低，不宜與碳酸氫鈉合用。30編輯ppt

急性腎衰常伴蛋白質高分解代謝狀態，加上飲食限制，或和透析中蛋白質、氨基酸及糖類營養流失，機體處于嚴重負氮平衡，直接影響預后目前認為限制營養，并不能抑制ARF患者高分解狀態，而且能使多器官功能損害惡化，加重腎臟損害急性腎衰營養療法31編輯ppt急性腎衰營養療法內容由60年代無蛋白低熱量飲食，經低蛋白、中熱量營養開展到高氮質高熱量全營養。ARF營養供給原那么是量出而入，按需供給。通常全靜脈營養應維持在125~188kJ/(kg.d)，配方應據病情和年齡進行調整32編輯ppt李日軍肇慶市第一人民醫院2002年方法:對25例新生兒急性腎衰按入院順序依此分為對照組和治療組,對照組12例,治療組13例.兩組患兒BUN、Cr值比較P>0.05,無顯著差異.換血方法:雙管換血法,靜脈用前額或顳淺靜脈,動脈用橈動脈,肱動脈.結果:對照組治療-------5例,好轉-------4例,未療--------3例.治療組治療-------11例,好轉-------2例.新生兒全換血術治療急性腎功衰竭33編輯ppt關于血液凈化血液凈化：連續腎臟替代〔CRRT)、血液透析、腹膜透析、血漿置換、血液灌流、全血置換CRRT適合危重患者和小嬰兒34編輯ppt腹膜透析由于具有連續性超濾和溶質去除的特點，適用于血流動力學不穩定和低血壓患者。故長期以來被認為是小兒急性腎衰的有效治療方式。新生兒腹膜透析療法35編輯ppt腹膜透析指征：新生兒ARF應用以上措施治療無效,伴有以下表現，可考慮腹膜透析：1.嚴重的液體負荷;2.出現心力衰竭、肺水腫;3.嚴重代謝性酸中毒(PH<7.1);4.嚴重高血鉀;5.持續加重的氮質血癥,已有中樞抑制表現,或BUN>35.7mmol/L.(100mg/dL);36編輯ppt禁忌證：

１．腹膜炎癥；２．出血素質；３．低灌流．

37編輯ppt新生兒腹膜透析療法1.透析液每次20—30ml/kg.(最多不超過40ml/kg)2.開始每次透析20---24次,病情好轉可減為10---12次.3.透析周期為1小時:流入腹腔內10分鐘;腹腔內保存35分鐘;經引流管流出15分鐘.4.根據水腫情況、血生化指標及血糖調整透析液的葡萄糖濃度為1.5%---4.5%5.腹膜透析液不斷改進,已從傳統的葡萄糖乳酸鹽開展至多聚糖、多肽腹透液、碳酸鹽及丙酮酸緩沖液等.

38編輯ppt新生兒(尤其早產兒、低出生體重兒)應用腹膜透析面臨以下幾大問題：①由于腹壁彈性缺乏使腹透置管處滲漏時有發生；②腹膜透析的腹腔并發癥多，腹部創傷、炎癥或腹部手術后不能進行；③腹透液停留可加重呼吸衰竭；④嬰幼兒急性腎衰往往存在心輸出量降低，腹腔血流灌注缺乏，從而影響溶質和水分的去除，使透析充分性下降；或者由于炎癥介質等因素刺激作用，使毛細血管通透性增高。溶質去除速度過快，而使超濾下降，水分儲留。

39編輯ppt腹膜透析40編輯ppt連續性血液濾過在新生兒臨床的應用由于新生兒血液動力學不穩定及血容量小的特點，開展經典透析困難，且腹膜透析的腹腔并發癥多，有腹部創傷、炎癥或腹部手術后者不能進行腹膜透析血液濾過操作技術簡單、不需要復雜設備，在床邊即可進行，尤其適于在新生兒急救中心〔NICU〕中開展。41編輯ppt腎替代療法機理彌散對流↓↓高濃度→低濃度溶劑流動→清楚溶質分子半透膜濾器〔血透、腹膜透析〕〔血液濾過〕↓

血液濾過透析42編輯pptasfarasIknowthisisthefirstpatienttreatedwithCAVHintheworld.WeperformedthistreatmentinVicenzain1984andthepatientsurvived.Afterthatwepublishedthefirstseriesof4newbornstreatedwithCAVH(KidneyInternational1986).ClaudioRonco1984-Ronco’sKIpaper1990-CAVHbecomesmorecommon1993-CVVHwithadaptedmachinery1995-automatedCVVH(D)machinery1997-ultrafiltrationcontrollerswithautomatedmachinery1999-Thermiccontrolswithautomatedmachinery我國1994-95年兒科開始連續動靜脈血液濾過〔中國醫科大學、北京兒童醫院等〕43編輯ppt連續動-靜脈濾過連續靜脈-靜脈濾過〔單泵〕連續靜脈-靜脈濾過〔PRISMA)44編輯ppt45編輯ppt46編輯ppt47編輯ppt連續腎臟替代〔CRRT)連續血液透析(CVVHD)血液濾過(CVVHF)彌散、對流、吸附連續濾過透析(CVVHDF)濾過較透析可以去除更多的中分子炎癥介質。48編輯pptCVVH對流轉送機制去除溶質高超濾率保證療效濾前濾后均應用置換液溶質去除效率決定于濾過膜的面積和血流流量49編輯pptCVVHD彌散轉送機制去除溶質應用透析液溶質去除效率決定于透析液流量局部對流去除應用低超濾量50編輯pptCVVHDF對流和彌散兩種轉送機制去除溶質同時應用透析液和置換液溶質去除效率提高51編輯ppt適應癥體內液體負荷過多急性腎功能衰竭的少尿、無尿期，伴有重電解質紊亂或酸堿失衡者充血性心力衰竭肺水腫及腦水腫全身水腫、腹水敗血癥、休克燒傷等52編輯ppt①由于體外循環血量占新生兒循環總量的1O％～15％以上，為保證患兒血流動力學穩定，應根據不同年齡選擇不同型號的濾器和管道，新生兒一般選用濾過面積0．25m2以下的濾器，管道管徑也相對較細，并先于透析管路及透析器中預沖全血或紅細胞，而結束時不回血，將體外管路中的血液棄置。CAVH在新生兒中應用的幾點本卷須知53編輯ppt②進行體外循環血濾，需密切監測流速、壓力及液體出入平衡情況，保證機器能以患兒所需的治療參數進行運轉，要求至多10nd／min的血泵啟動速度，及置換液泵速度約為血流速度的30％。因透析器面積限制，置換速度及血流速度如過大可引起機器跨膜壓及靜脈壓報警。54編輯ppt③抗凝方案：用2500U／L肝素鹽水預沖管道，使用肝素首劑25U／kg，追加10u／(kg·h)，維持肝素化。具體還應根據新生兒實際情況酌情調整用量，特別是早產兒，肝功能尚不健全，對肝素代謝下降，必須定期監測出凝血時間，保持^PTT較正常延長2O～308及ACT在180～240s。55編輯ppt④新生兒血管通路難建立是阻礙血液凈化治療普遍應用的原因之一，如出生前及出生時有嚴重疾病，應預留臍靜脈以備用。56編輯ppt展望和前景

持續性血液凈化治療已成熟應用于成人危重癥搶救中，大大提高搶救成功率，但國內在兒科領域的應用報道極少，缺乏經驗。國外成功的實踐證明，只要充分考慮新生兒的生理特點、根據病情精確調整治療參數、密切監護、及時防治并發癥，持續性血液凈化治療能夠在新生兒中平安使用。同時隨著高精密容量控制血液凈化機的誕生，將使CBP在新生兒中廣泛開展。57編輯ppt上海復旦大學兒童醫院對22例膿毒癥患兒采用連續血液凈化治療〔非隨機對照研究〕，存活率〔72.7%〕高于未接受血液凈化治療的膿毒癥患兒〔36%〕。ZhonghuaErKeZaZhi.2006,44(8):573-78.溫州醫學院附屬兒童醫院采用連續腎替代治療了16例膿毒性休克并多臟器功能不全的患者，證實可改善病人的臟器功能，改善水電介質酸鹼平衡，但無病死率的報告。實用臨床兒科雜志，200758編輯ppt59編輯ppt

茵梔黃口服液治療足月兒高膽紅素血癥的多中心隨機對照研究

中華醫學會兒科分會新生兒學組——國內首個〔唯一〕在新生兒黃疸領域完成大樣本多中心臨床驗證的藥品60編輯ppt茵梔黃口服液多中心對照研究2021年3月至9月，全國16家三級醫院對茵梔黃口服液進行了大樣本的前瞻性多中心隨機對照試驗目的:評價茵梔黃口服液對足月兒高間接膽紅素血癥的療效及平安性，標準其用藥方法和給藥劑量——?中華兒科雜志?2021年9月第49卷，第9期，663-668頁61編輯ppt合作單位——中華醫學會兒科分會新生兒學組醫院名稱醫院名稱醫院名稱1浙江大學兒童醫院7陜西省人民醫院13南京婦幼保健院2重慶醫大兒童醫院8南京兒童醫院14湘雅醫院3湖南兒童醫院9吉林大學附一院15廣東婦幼保健院4鄭州兒童醫院10廣西婦幼保健院16廣州醫學院附三院5寧波婦女兒童醫院11廣西醫科大一附院6深圳兒童醫院12上海兒童醫學中心62編輯ppt結果三組患兒一般資料比較單純光療組n=409苯巴比妥+光療組

n=373茵梔黃+光療組n=395F/χ2值P值胎齡38.9±1.238.8±1.238.8±1.10.360.699體重3258.2±1255.03290.6±1224.03199.6±422.70.740.476男性243（59.4%）221（59.2%）243（61.5%）0.520.769漢族392（95.8%）350（93.8%）377（95.4%）1.860.395初產兒307（75.1%）277（74.3%）272（68.9%）4.540.103純母乳喂養161（39.4%）137（36.7%）158（40.0%）0.970.617出現黃疸日齡2.9±2.92.8±3.12.8±2.50.050.954入院日齡7.5±7.06.7±7.18.0±7.0b3.800.02363編輯ppt結果三組患兒治療前后血清總膽紅素水平的變化：單純光療組n=409苯巴比妥+光療組

n=373茵梔黃+光療組

n=395F/χ2值P值治療前TB（μmol/L）283.1±67.6275.7±67.0288.4±74.3b3.220.040治療72小時TB188.5±55.6186.0±57.0187.3±56.20.290.594治療72小時TB下降率（%）30.1±30.529.9±22.634.6±25.92.890.056治療5天TB120.1±56.3120.7±54.1110.8±53.7ab3.320.036治療5天TB下降率（%）55.0±28.254.7±22.860.5±22.8ab5.550.004未光療患兒5(1.2%)b27(7.2%)55(13.9%)ab47.380.000注：a和單純光療組相比，P<0.05;b和苯巴比妥聯合光療組相比，P<0.0564編輯ppt結果三組患兒治療過程中不良反響的發生情況單純光療組n=409苯巴比妥+光療組

n=373茵梔黃+光療組n=395χ2值P值皮疹49(12.0%)b20(5.4%)39(9.9%)b10.600.005大便>5次/天76(18.3%)71(18.6%)101(25.1%)ab7.340.025大便<5次/天但水分增多45(10.8%)14(3.5%)34(8.9%)14.670.001合計170(41.6%)

105(28.2%)174(44.1%)23.260.000注：a和單純光療組相比，P<0.05;b和苯巴比妥聯合光療組相比，P<0.0565編輯ppt結論茵梔黃口服液早期干預能減少光療率值得臨床推薦；聯合光療的退黃效果優于苯巴比妥聯合光療或單純光療；茵梔黃組退黃效果更快，提示可以減少光療時間；茵梔黃口服液聯合光療不增加不良反響的發生。66編輯pptTHANKYOU

中西醫結合治療小嬰兒巨細胞病毒肝炎51例療效觀察

中國醫科大學附屬盛京醫院中國醫科大學附屬第一醫院中國醫科大學附屬第四醫院遼寧中醫藥大學附屬醫院沈陽市兒童醫院多中心研究組2021.367編輯ppt前言巨細胞病毒是小嬰兒感染的重要病原之一。小嬰兒巨細胞病毒感染可累及全身的多系統臟器。尤其以巨細胞病毒性肝炎最為常見。更昔洛韋是首選藥物，但可能會出現骨髓抑制以及肝功能損害等副作用。68編輯ppt近年來中藥治療CMV感染研究逐漸增多。傳統中藥茵梔黃具有利膽、清熱、解毒等成效。本文旨在觀察茵梔黃口服液聯合更昔洛韋治療小嬰兒巨細胞病毒肝炎的臨床療效。69編輯ppt資料與方法將沈陽地區多家三級醫院兒科2021年1月至2021年2月收治的巨細胞病毒肝炎小嬰兒51例，按入院時間次序隨機分為治療組與對照組。70編輯ppt治療組32例患兒中男20例，女12例，年齡34天～157天，平均78.25天，對照組19例，其中男12例，女7例，年齡17天～103天，平均62.38天，兩組患兒從年齡、性別、根底疾病等各方面比較無統計學差異，兩組治療前的臨床表現和實驗室檢查結果差異無統計學意義。71編輯ppt診斷標準所有患者均符合中華醫學會兒科學會感染消化學組1998年11月制定的巨細胞病毒感染診斷方案。

72編輯ppt臨床表現生后黃疸持續不退，伴肝脾腫大，轉氨酶升高，肝臟炎癥嚴重者可產生肝纖維化、膽汁淤積、膽道狹窄梗阻甚至閉鎖、肝硬化等。73編輯ppt病原學診斷方法一、病毒別離：是最可靠和特異性最強的方法。二、標志物檢測：在各種組織或細胞標本中檢測CMV標志物如包涵體、病毒抗原、病毒顆粒和病毒基因。三、實時定量PCR法定量檢測CMVDNA載量。可采用尿液、血液和組織樣本。四、pp65抗原檢測。五、抗CMVIgM提示原發感染或活動性感染。六、抗CMVIgG陽轉說明原發感染，雙份血清抗體滴度≥4倍增高。74編輯ppt

治療方法對照組更昔洛韋5mg/kg靜脈點滴，2次/d，連用14d。治療組給予更昔洛韋劑量同前，加茵梔黃口服液5ml/次，3次/d，療程同前各組其它保肝等常規治療相同。75編輯ppt觀察指標血巨細胞病毒抗體IgM尿巨細胞病毒DNA拷貝數肝功：ALT、AST血清膽紅素。76編輯ppt

統計學方法采用SPSS17.0統計學軟件進行處理計量資料采用t檢驗；計數資料行卡方檢驗,以P<0.05為有統計學意義。77編輯ppt治療組治療前后比較ALTASTTBILDBIL治療前94.41±52.1391.00±55.8172.99±65.0629.58±34.83治療后22.38