床旁血液凈化技術重癥患者之殤CRRT

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CBP1CRRTcontinuousrenalreplacement

therapyCRRTC:

continuous（?24h）R:

renalR:

replacementT:

therapyCRRT

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CBP近年來，CRRT技術臨床應用范圍遠遠超過了腎臟替代治療領域，已經擴展到各種臨床上常見危重病的急救2000年中國專家共識，將CRRT更名為CBP（ContinuousBloodPurification）CBPContinuousBloodPurification血液灌流血漿置換體外肺膜（ECMO）分子吸附循環系統

（MARS）連續血漿分離吸附

（CPFA）CRRT的應用技術是廣義CBP的基礎溶質清除機制－彌散透析溶質清除機制－對流血濾、血漿置換溶質清除機制－吸附血液灌流、血漿吸附溶質清除效果大分子：血球、血脂、免疫球蛋白、免疫復合物、白蛋白、內毒素、細胞因子、炎性介質中分子：化學藥物、膽紅素、維生素小分子：尿素氮、肌酐、糖、電解質、水溶質清除效果彌散對流吸附500Da5000Da50000Da溶質清除應用血液透析：肌酐、糖、電解質、水血液濾過：細胞因子、炎性介質、化學藥物、膽紅素、維生素、尿素氮、肌酐、糖、電解質、水血液灌流：內毒素、細胞因子、炎性介質、化學藥物、膽紅素、維生素、尿素氮、肌酐、糖血漿置換：血脂、免疫球蛋白、免疫復合物、白蛋白、內毒素、細胞因子、炎性介質、化學藥物、膽紅素、維生素、尿素氮、肌酐、糖、電解質、水CRRT原理及適應癥2“過濾”還是“濾過”正常人尿液生成主要來源于腎小球的濾過和腎小管的重吸收及分泌功能血液濾過將患者血液引入到具有良好通透性并與腎小球濾過膜面積相當的半透膜濾器中，由于血液區和膜外間存在著跨膜壓梯度，當血液通過濾過器時，血漿除蛋白質及細胞等有形成分外，水分和大部分中小分子物質均被濾出，達到清除潴留于血中過多的水分和溶質的治療目的特點血液濾過就是模仿腎單位的“濾過”原理設計的沒有腎小管的重吸收功能治療過程中需要補充大量的與血漿和細胞外液成分相似的液體，來替代腎小管的功能特性由于流經濾過器的血流僅有200～300ml/min（占腎血流量的1/6～1/4），故單獨依靠動脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動脈端用血泵加壓，以及在半透膜對側由負壓泵造成一定的跨膜壓。跨膜壓一般限制在66.66kPa（500mmHg）以內，使流過濾器的血漿液體有35%～45%被濾過，濾過率達到60～90ml/min（約為腎小球濾過率的1/2～3/4）。特性血液濾過率的大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數和血流量，每次血濾總的濾液量需達到20L左右才能達到較好的治療效果。為了補償被濾出的液體和電解質，保持機體內環境的平衡，需要在濾器后（前）補回相應的液量和電解質以代替腎小管的重吸收功能。“血濾”還是“血透”血液濾過是通過對流的方式清除溶質，而血透是通過彌散作用清除溶質。血液濾過模仿正常腎小球清除溶質原理，以對流的方式濾過血液中的水分和溶質，其清除率與分子量大小無關，對肌酐和菊粉的清除率均為100～120ml/min。故血濾在清除中分子物質方面優于血透，與正常人腎小球相似。“血濾”還是“血透”Jd=DTA×

(dc/dx)Jd:彌散性溶質通透量D：彌散系數T：溶液的溫度A：膜表面積dc：半透膜內外的濃度梯度Dx：膜厚度清除溶質的驅動力為半透膜兩側的濃度差，清除溶質的分子量一般小于500daltons。“血濾”還是“血透”Qf=Km×

TMP=Km×

（Pb--‐Puf--‐P）Qf：超濾率Km：膜通透系數TMP：跨膜壓Pb：血液中的靜水壓，Pb取決于血流量，血流量越大，跨膜壓越高。Puf：超濾艙中的靜水壓P：血液中的膠體滲透壓溶質的清除一旦超濾發生，每一種溶質按照它的膜排異系數（σ

）以特定的速率到達膜的另一側。CRRT的標準半透膜規定白蛋白的σ

為1，即白蛋白完全不能通過半透膜。S=1--‐σ

，S為某種溶質的篩過系數篩過系數：濾過中某物質的濃度/血液中某物質的濃度溶質的清除（HD

vs

HF）溶質的清除CRRT目的維持水、電解質和酸堿平衡預防腎臟的進一步損傷促進腎臟的恢復促進其它器官功能的恢復使其他治療得以延續CRRT的適應癥尿少（尿量<200/hr）無尿或極度少尿（尿量<50/hr）高鉀血癥（[K+

]

>6.5mmol/L和升高)嚴重酸中毒(PH<7.1)氮質血癥(尿素氮>30mmol/L或肌酐>300umol/L)肺水腫尿毒癥性腦病尿毒癥性心包炎尿毒癥性神經病變或肌病嚴重高鈉或低鈉血癥([Na+]

>160或<115mmol/L)高熱可濾過毒素的藥物過量(如鋰,萬古霉素,普魯卡因胺)全身性水腫利尿劑阻抗的心力衰竭緊急或正在進行的大量血液制品的管理CRRT操作相關3操作內容建立血管通路血液濾過器相關參數置換液抗凝管理與監測并發癥的處理血管通路血管通路體外循環通路CAVH，雙腔管內徑10--‐14F。CVVH，雙腔管內徑11.5--‐

13.5F。部位選擇：取決于患者的基礎疾病狀況。股靜脈（易感染）、鎖骨下靜脈（易狹窄）、頸內靜脈（氣管切開時易污染）。血流速度通常保持在150--‐200ml/min。操作內容建立血管通路血液濾過器相關參數置換液抗凝管理與監測并發癥的處理血液濾過器濾過膜由無毒無致熱原、與血液生物相容性好的材料制成截留分子量明確，使代謝產物（包括中分子物質）順利通過，而大分子物質如蛋白質等仍留在血液內高濾過率不易吸收蛋白，以避免形成覆蓋膜，影響濾過率物理性能高度穩定濾器的平均使用時間為35～46h濾過膜高通量膜（high-flux）－ 大孔徑透析膜修飾性/再生纖維素膜：三醋酸纖維素膜合成膜：聚砜膜、聚酰胺膜、聚醚砜膜、聚丙烯腈膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜低通量膜（low-flux） － 小孔徑透析膜未修飾的纖維素膜修飾性/再生纖維素膜合成膜操作內容建立血管通路血液濾過器相關模式置換液抗凝管理與監測并發癥的處理相關模式CAVHCVVHAVSCUFVVSCUFCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDFCHFDHVHF連續性動靜脈血液濾過連續性靜脈靜脈血液濾過動靜脈緩慢連續性超濾靜脈靜脈緩慢連續性超濾連續性動靜脈血液透析連續性靜脈靜脈血液透析連續性動靜脈血液透析濾過連續性靜脈靜脈血液透析濾過連續性高通量透析高容量血液濾過CAVH-CVVHCVVHSCUF單超濾：緩慢連續超濾動脈－靜脈

or

靜脈－靜脈緩慢對流超濾率<5ml/min（3L/d）沒有置換液時間<1天SCUFCVVHD連續靜脈－靜脈血液透析低通透透析膜超濾率為0沒有置換液至少需要一個血泵和一個控制透析液的泵（10--‐30ml／min）CVVHDCVVHDFCVVHDF普通HD由于對中分子毒素的清除不足，且可誘導新的毒素產生，引起的并發癥較高，使患者的生活質量降低，死亡率升高血液透析濾過（HDF）綜合了血液透析（HD）和血液濾過（HF）的優點，即通過彌散高效清除小分子物質和通過對流高效清除中分子物質HDF能有效清除中分子物質，減少透析并發癥，提高患者的生活質量，延長生存期，降低死亡率。HDF與HD比較有更穩定的血流動力學狀態，能有效清除中小分子尿毒癥毒素患者有較好的耐受性，透析中低血壓、頭痛和惡心嘔吐等不耐受情況明顯減少可以清除中分子物質如β2-微球蛋白和PTH，有利于骨病的控制可以改善患者的抗氧化能力，增加脫水量，生物相容性好，清除炎癥介質，有利于改善患者的病情。尤其適用于頑固性高血壓、血流動力學不穩定和對透析不耐受者。HVHF高容量血液濾過在常規血液濾過和連續靜脈－靜脈血液濾過治療基礎上衍生出的一種大劑量治療模式通過增加置換液的輸入量進一步提高對大、中分子溶質的對流清除作用與CVVH區別在于置換液量及選擇高通量（生物相容性、血液相容性好）濾器HVHF操作內容建立血管通路血液濾過器相關參數置換液抗凝管理與監測并發癥的處理置換液/透析液血漿濃度正常的Na 、Cl 、糖應接近生理濃度血漿濃度低或不斷消耗的物質,如:碳酸氫根、鈣、鎂應高于生理濃度血漿濃度高或機體不斷產生的物質（鉀），置換液應低于生理濃度CBP過程中根據血電解質變化，及時更改配方，維持患者血液中的水分,電解質,酸堿及游離溶質的平衡置換液/透析液置換

液（組分）標示濃度（ mmol/L

）葡萄糖10.6氯離子（CL）118鎂離子（Mg）0.797鈣離子（Ca）1.60鈉離子（Na）113基礎置換液4000ml／袋置換液/透析液4000ml置換液與5％碳酸氫鈉250ml混合，并加入氯化鉀注射液至鉀離子濃度4.5

mmol/L時，滲透壓約280mOsm/L每4000ml置換液加入15%氯化鉀1ml，鉀離子濃度增加0.503mmol/L置換液接哪兒？前稀釋與后稀釋前稀釋優點可確保濾液流量可清除紅細胞或蛋白結合溶質抗凝劑使用量小缺點：清除效率不佳；需要濾液量多；需要補液量大；后稀釋優點：清除效率高濾液量少也可達到清除要求補液量少也可滿足臨床要求缺點：血流量小的病例獲得必要的濾液流量受到限制不能清除結合在紅細胞或蛋白上的溶質。操作內容建立血管通路血液濾過器相關參數置換液抗凝管理與監測并發癥的處理抗凝肝素抗凝：預沖量15-30 IU/Kg（持續模式不推薦）維持量3-12 IU/Kg/h維持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec局部肝素抗凝：魚精蛋白中和肝素低分子肝素抗凝局部枸櫞酸鹽抗凝前列環素間斷生理鹽水沖洗肝素抗凝監測 床旁APTT 時間同一部位抽取血液樣本管路沖洗過程增加肝素用量，1000ml:12500U/25000U不推薦應用首劑肝素靜脈推注靜脈維持量調控范圍不僅僅限于3－12U/Kg/h針對不同患者控制APTT時間正常凝血患者：APTT在1～1.4倍凝血障礙患者：APTT在1倍即可嚴重出血傾向：APTT正常即可寧可堵管，不要出血枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝血液進入體外管路時加入枸櫞酸枸櫞酸螯合作用，使體外循環中的鈣離子下降，血不凝在血液回路端補充鈣離子使回到體內血的凝血象接近正常枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝每升血液中輸注相等毫摩爾的枸櫞酸枸櫞酸輸注與血流量成比例枸櫞酸輸注根據血流量來調整枸櫞酸鈉 4.0 mmol/L 血液枸櫞酸抗凝常規合適的初始鈣劑量處方是1.7 mmol/l初始泵速為8.8 – 11.0 ml/hr (枸櫞酸泵速的6.1%)操作內容建立血管通路血液濾過器相關參數置換液抗凝管理與監測并發癥的處理管理與監測護理支持液體配置： 嚴格校對醫囑嚴格無菌操作嚴格識別各種液體醫師管理液體管理：基本管理，8-24小時為單元較高級管理，具體時間段擴展二級，具體到每個小時管理與監測PAPBEPVPDPFDTMPPA

動脈壓為血泵前壓力，典型壓力--‐50－--‐150mmHg血泵轉動抽吸血液產生，通常為負壓主要反應血管通路能夠提供的血流量和血泵轉動速度的關系血流量不足，負值增大一般動靜脈瘺時，會出現正值通過血管通路產生正值，除外機器測量問題后，需要檢查導管的放置問題PBE

濾器前壓體外循環壓力最高處，典型典型壓力100－250mmHg血泵流量、濾器阻力、血管通路靜脈端阻力相關壓力值升高可能：血流量增加、濾器凝血或者空心纖維堵塞、回路靜脈堵塞也是凈化過程中的安全指標過高會導致接頭崩裂，失血，濾器破裂超過報警界限，需要人為處理，降低壓力PV 靜脈壓為血液流回體內的壓力，典型壓力50－150mmHg通常為正值主要反應靜脈入口通暢與否出現負值：血流量過小濾器位置低于心臟水平很多患者中心靜脈壓很高基本通過增加血流量可以改善PD

廢液壓分為兩個部分一是小部分血流壓力通過超濾液體傳導產生，正值二是超濾液泵產生，負值出現大的負值濾器凝血嚴重超濾率過大PFD濾器壓力降濾器入口與出口壓力之差，PBE

－PV衡量濾器通暢狀態的指標正常范圍0－150mmHg，超過200mmHg考慮更換濾器等配套壓力高低與濾器阻力和血流速度有關血流速度一定時，PFD

反應了濾器凝血情況血流速度降低PFD無有效降低，應在15min內更換配套或停止血液凈化治療TMP跨膜壓計算值，[（PBE＋PV

）/2]

-

PD主要反應濾器要完成目前設定的超濾率所需要的壓力，血泵對血流的擠壓＋超濾液泵的抽吸作用正常范圍：

0－300mmHgTMP過大：濾器凝血；超濾率過大，超過了濾器的性能降低置換液流速，降低患者單位時間脫水量，增加抗凝劑量有助于降低TMP管路連接取血位置RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動脈標本外周靜脈或動脈游離鈣1.00

–

1.20

mmol/L靜脈標本濾器后血濾管路游離鈣0.20

–

0.40

mmol/L取血時間Q2hx

4Q4hx

4Day

1Day2Q6–8

h提示注意每次更換輸液部位或管路后1

–

2小時內應監測離子鈣若血泵停止數分鐘以上必須關閉枸櫞酸泵(防止枸櫞酸進入患者體內)必須關閉氯化鈣鈣泵(防止過量鈣進入患者體內)若因病情需要停止血濾(如診斷,

更換導管,

手術,

凝血或更換管路),

應在重新開始血濾時按照停止前的速度設置枸櫞酸及氯化鈣鈣泵速操作內容建立血管通路血液濾過器相關參數置換液抗凝管理與監測并發癥的處理并發癥血栓感染和敗血癥生物不相容性和過敏反應低溫營養丟失激素丟失血液凈化不充分低血壓，低血容量出血：血液通路建立與拔除；抗凝枸櫞酸代謝枸櫞酸代謝citratemetabolismis

oxygen--dependent代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸轉化為HCO3

(1

mmol枸櫞酸能夠產生3

mmol的HCO3)次要原因溶液含有35

mEq/L

HCO3消化道丟失含有乙酸成分的TPN治療方法是增加酸負荷生理鹽水(pH5.4)–

？？？代謝性堿中毒若HCO3－增加>

10

mmol/L需要確認ACD--‐A輸注部位正確,

未直接進入患者體內降低ACD--‐A泵速25%（枸櫞酸19%）2

–

4小時后測定HCO3若測定結果仍不正常，再次降低ACD--‐A泵速25%（枸櫞酸19%）高鈉血癥若血Na上升10mmol/Or>

155mmol/L需要確認ACD--‐A輸注部位正確,

未直接進入患者體內降低ACD--‐A泵速25%

（枸櫞酸19%）2

–

4小時后測定血Na若測定結果仍不正常，輸注5%GS枸櫞酸過量總鈣增加,而游離鈣不變或降低枸櫞酸負荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力治療降低或停止枸櫞酸10

–30分鐘然后按照之前70%的速度開始注意是否忽略大量輸血時的枸櫞酸負荷枸櫞酸超過初始速度20%，應警惕枸櫞酸過量代謝性堿中毒？代謝性堿中毒？禁忌癥？BiochemicalJ,

1957禁忌癥J.CritCare,

2013禁忌癥1.肝功能衰竭TB>60umol/L2.不可逆的低血壓<90/60mmHg3.不可逆的低氧血癥<60mmHg以上三項存在一項為慎用存在兩項為禁用監測表

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