病例討論胸腔積液1編輯ppt患者，青年男性，26歲，職業(yè)工人，江西宜春人。入院時間2021-10-18主訴：呼吸困難伴胸痛14天。病史2編輯ppt現(xiàn)病史〔1〕患者14天前在家中受涼后出現(xiàn)呼吸困難，有氣促，自訴胸部有水泡聲，感胸痛，位于兩側(cè)胸部，疼痛輕微能忍，多于活動后呼吸加深時出現(xiàn)胸痛，休息后呼吸平穩(wěn)時胸痛緩解，疼痛持續(xù)數(shù)分鐘，有咳嗽，不劇，咳白色粘痰，量多，易咳出，無畏寒、發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無咯血，無乏力盜汗。3編輯ppt現(xiàn)病史〔2〕曾自服消炎藥治療〔具體藥物不詳〕，未見明顯好轉(zhuǎn)，后患者因去外地出差未行診治，昨來我院門診就診，查胸部CT示：“兩肺下葉炎性纖維灶，兩側(cè)胸腔積液，結(jié)核性？請結(jié)合臨床〞，遂擬“胸腔積液〞收住我科。4編輯ppt現(xiàn)病史〔3〕一般情況：患者神志清，精神可，胃納可，睡眠安，大小便正常，近期1月體重未見明顯增減。5編輯ppt既往史患者否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病等慢性疾病，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)藥物食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。有吸煙史，20支/天*7年，未戒，有飲酒史7年，主要為啤酒，平均1000ml/天，未戒?；颊咭鸦?，妻子體健，育有1子1女，均體健。父母、兄弟姐妹體健，無遺傳性疾病家族史。6編輯ppt入院查體體溫36.8攝氏度，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓119/73mmHg神志清，精神可，扁桃體未見腫大，兩下肺呼吸音明顯減弱，兩肺未聞及羅音，心率86次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，NS(-)，雙下肢無明顯水腫。7編輯ppt門診輔助檢查：

〔2021.10.17本院〕胸部CT：兩肺下葉炎性纖維灶，兩側(cè)胸腔積液，結(jié)核性？請結(jié)合臨床。8編輯ppt胸部CT9編輯ppt10編輯ppt11編輯ppt12編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查大便常規(guī)：無殊。凝血功能：血漿凝血酶原時間測定

13.90秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率

1.13，纖維蛋白原

5.28g/L，D-D二聚體

4.39μg/ml。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)6.26×10^9/L，嗜中性粒細(xì)胞比率(Neu)0.560，嗜酸性粒細(xì)胞比率(Eos)0.051，血紅蛋白(Hb)149g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)292×10^9/L，血小板壓積

0.30。2021.10.1913編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查血生化：前白蛋白167.0mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶11u/L，白蛋白39.4g/L，尿素3.48mmol/L，肌酐70.7μmol/L，尿酸533μmol/L，磷酸肌酸激酶290U/L，低密脂蛋白膽固醇1.67mmol/L，鉀4.92mmol/L。病房尿常規(guī)：白細(xì)胞(鏡檢)1-3/高倍，紅細(xì)胞(鏡檢)陰性/高倍，尿酮體陽性(1+)，尿蛋白定性弱陽性(±〕，中性粒細(xì)胞酯酶弱陽性(±〕。乙肝三系均陰性。2021.10.1914編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查痰液常規(guī)檢查：革蘭染色革蘭陽性球菌為主，白細(xì)胞2-5/高倍。一般細(xì)菌涂片檢查：革蘭陽性球菌為主。腫瘤標(biāo)志物、降鈣素原：癌胚抗原1.19ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶19.23ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段1.48ng/ml，降鈣素原<0.020ng/ml。C反響蛋白：C-反響蛋白21.2mg/L。2021.10.1915編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查胸腹水常規(guī)檢查：顏色紅色，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2460.000×10^6/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)260000×10^6/L，李凡他試驗(yàn)陽性〔1+〕。腺苷脫氨酶〔胸水〕：腺苷脫氨酶15.7U/L。胸腹水乳酸脫氫酶：胸腹水乳酸脫氫酶374.000U/L。2021.10.1916編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查痰液濃縮集菌抗酸菌檢測：未找到抗酸桿菌。急診動脈血?dú)夥治觯簆H7.40，二氧化碳分壓

38mmHg，氧分壓

106mmHg，氧飽和度

99%，碳氧血紅蛋白

2.500%，脫氧血紅蛋白

0.70%。急診血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)6.7×10^9/L，嗜中性粒細(xì)胞比率(Neu)0.620，嗜酸性粒細(xì)胞比率(Eos)0.050，血紅蛋白(Hb)156g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)336×10^9/L，血小板壓積

0.33。2021.10.2017編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查急診凝血功能檢查：血漿凝血酶原時間測定

14.40秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率

1.13，纖維蛋白原

5.80g/L，D-D二聚體

2.90μg/ml。胸水查腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原

0.63ng/ml，糖類抗原12-53.34U/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶

13.60ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段

17.82ng/ml。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測：結(jié)核感染T細(xì)胞檢測

45.9pg/ml。術(shù)前三項(xiàng)：HIV抗體(初篩)陰性，丙肝病毒抗體陰性，梅毒螺旋體特異性抗體陰性。2021.10.2018編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查血沉：血沉

29mm/h。胸水找抗酸桿菌：未找到抗酸桿菌。痰液找抗酸桿菌：未找到抗酸桿菌。胸水細(xì)菌培養(yǎng)：無細(xì)菌生長，

L型細(xì)菌培養(yǎng)未生長，未檢出真菌。抗O,類風(fēng)濕因子：抗鏈球菌溶血素O61.90IU/ml，類風(fēng)濕因子

<10.4IU/ml。自身抗體系列測定,ANCA系列測定均陰性。2021.10.2119編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查痰液細(xì)菌培養(yǎng)：鱗狀上皮細(xì)胞>10個/LP，柱狀上皮細(xì)胞未見，白細(xì)胞++/LP，正常菌群生長，未檢出致病性細(xì)菌，未檢出真菌，未檢出嗜血桿菌。急診CRP：C反響蛋白137.34mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)7.0×10^9/L，嗜中性粒細(xì)胞比率(Neu)0.726，嗜酸性粒細(xì)胞比率(Eos)0.019，血紅蛋白(Hb)159g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)5.71×10^12/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)254×10^9/L，血小板壓積0.24。2021.10.2220編輯ppt特殊檢查〔2021.10.18本院〕心電圖：1.竇性心律不齊。〔2021.10.19本院〕腹部泌尿系B超：肝脾胰腎輸尿管前列腺未見異常?！?021.10.21本院〕內(nèi)科胸腔鏡：右側(cè)胸膜廣泛粘連、局部壁層胸膜不規(guī)那么隆起〔請結(jié)合臨床及病理〕。21編輯ppt22編輯ppt住院期間治療：入院當(dāng)天10.18安排明日胸膜腔穿刺術(shù)治療：予以沐舒坦、厄多斯坦膠囊化痰等治療。23編輯ppt住院期間治療：入院后第1天10.192021.10.1911：00行胸膜腔穿刺術(shù)核對信息無誤后，以右腋后線第7肋上緣穿刺點(diǎn)，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后，予2%利多卡因局部浸潤麻醉至壁層胸膜，邊回吸邊進(jìn)針，抽得暗紅色胸腔積液約20ml，考慮胸水性質(zhì)為陳舊性出血?？紤]操作平安性，予以停止操作，消毒后蓋以敷貼，聯(lián)系B超室，行超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)。24編輯ppt2021.10.1916：30在B超室行超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺引流術(shù)，雙側(cè)胸腔均抽出暗紅色胸腔積液，術(shù)后留置右側(cè)胸引管。余治療同前。25編輯ppt住院期間治療：入院后第2天10.20今日予抽胸水200ml送檢。擬明日行胸腔鏡檢查術(shù)。余治療同前。26編輯ppt住院期間治療：入院后第3天10.2109：30行胸腔鏡檢查術(shù)，過程順利。術(shù)后患者感胸部穿刺口隱痛，有咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，無頭暈頭痛等不適。治療：術(shù)后予右胸腔閉式引流，臨時予心電血壓氧飽和度監(jiān)護(hù)2小時。27編輯ppt住院期間治療：入院后第4天10.22患者感胸痛予

塞來昔布膠囊止痛，創(chuàng)口有滲血予巴曲亭針止血及換藥。14:00患者出現(xiàn)體溫升高達(dá)37.6(耳溫)℃，予查急診血常規(guī)、急診CRP及血培養(yǎng)。28編輯ppt住院期間治療：入院后第5天10.23疼痛較劇改曲馬多片止痛。14:00出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，感畏寒，無寒戰(zhàn)，予吲哚美辛塞肛、葡萄糖氯化鈉針補(bǔ)液。查體：右下肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清，未及啰音。29編輯ppt住院期間治療：入院后第6天10.24疼痛緩解停曲馬多片今日體溫恢復(fù)正常。30編輯ppt鑒別診斷患者兩側(cè)胸腔積液，病因需考慮：〔1〕惡性胸膜間皮瘤。〔2〕肺癌或其他部位癌侵犯胸膜?！?〕結(jié)核性胸膜炎?！?〕其他依據(jù)缺乏但是要考慮的如肺栓塞、肺血管炎、血管肉瘤。31編輯ppt惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤，目前認(rèn)為與石棉接觸有關(guān)。臨床分為局限型和彌漫型。彌漫型胸膜間皮瘤多有胸腔積液，其臨床特點(diǎn)是進(jìn)行性胸痛、呼吸困難、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、體重減輕及刺激性咳嗽；X線胸片檢查胸膜呈不規(guī)那么狀、波浪狀起伏，或結(jié)節(jié)狀增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，與慢性炎癥引起胸膜增厚不同。32編輯ppt肺癌或其他部位癌侵犯胸膜肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移乳腺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移惡性淋巴瘤：霍奇金病〔HD〕、非霍奇金淋巴瘤〔NHL〕、淋巴肉瘤等梅格斯〔meigs〕綜合征：盆腔腫瘤〔絕大多數(shù)為卵巢纖維瘤〕合并腹水與胸水，33編輯ppt肺癌或其他部位癌侵犯胸膜惡性腫瘤侵犯、轉(zhuǎn)移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤…中老年多見原發(fā)部位腫瘤病癥血清：神經(jīng)元特異性烯醇化酶19.23ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段1.48ng/ml。胸水：神經(jīng)元特異性烯醇化酶13.60ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段17.82ng/ml。34編輯ppt結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎最常見多為青壯年起病急或亞急性，突然胸痛，針刺樣常伴有結(jié)核毒血病癥胸腔積液的病癥和體征

滲出液，淋巴細(xì)胞為主胸水ADA>45U/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽性率約20％胸膜活檢陽性率60％-80％PPD強(qiáng)陽性35編輯ppt患者有以下條件之一項(xiàng)，可