產科危急重癥的早期識別目錄01020304產科危急重癥的早期識別產科危急重癥案例（一）產科危急重癥的概念產科危急重癥的概念產科急救成敗的關鍵：u對圍產期患者病情惡化前進行識別u危急重癥患者在疾病變化之前可有

一段穩定期u在這個時間段早期識別、及時干預u可避免危急重癥的發生從而達到降低孕產婦死亡的目的。中國分娩基數大，醫護人員素質不一，如何選擇方便、簡捷、臨床有效的預警指標來指導臨床管理，對改善產科醫護人員重救治、輕預測與預防的情況以及降低孕產婦死亡率十分必要。產科危急重癥的概念產科危急重癥：u指凡妊娠期因某種因素可能危害孕婦胎兒與新生兒或導致難產者u妊娠至產后42天內，如未進行立即搶救會威脅婦女生命的嚴重產科病癥（并發癥/合并癥）產科危急重癥的概念產科急癥：u是指健康孕產婦在妊娠過程中可能發生的產科并發癥u可分為產前、產時、產后急癥u產前急癥主要有：前置胎盤、胎盤早剝等u產時急癥主要有：臍帶脫垂、羊水栓塞、子宮破裂、肩難產等u產后急癥主要表現為：產后出血、胎盤滯留等病癥產科危急重癥的概念產科重癥：主要是因妊娠并發癥或合并癥而處于危重癥的狀態產科常見的并發癥或合并癥有：u子癇前期、妊娠合并心臟病u妊娠合并重癥肝炎或妊娠期急性脂肪肝u妊娠合并闌尾炎u妊娠合并急性壞死性胰腺炎u妊娠合并血栓性疾病（包括肺栓塞）u妊娠合并突發性血小板減少性紫癜u妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉或破裂等產科危急重癥的概念產婦死亡的前幾位主要原因：產科出血、子癇前期、妊娠合并內科疾病、羊水栓塞u產后出血25%u感染15%u子癇12%u難產8%l不安全墮胎13%u其他直接原因8%u間接原因20%（二）產科危急重癥的特點危急重癥的特點突發性：很難預測，難辨、多變救命第一，先穩定病情弄清病因病情進度快，預測差危急重癥的特點：時間緊迫，爭分奪秒，強化時間觀念趕在“時間窗”內盡快實施治療注重器官功能，預防多器官功能障礙必須全身綜合分析和治療產科危急重癥的特點最常見、最緊急的婦產科急癥不全流產異位妊娠前置胎盤u均可引起陰道大量出血或腹腔內出血u且出血兇猛u可使病人快速進入休克狀態u是造成病人死亡的原因之一主要臨床特點：出血胎盤早剝子宮破裂產后出血手術損傷大血管等產科危急重癥的特點u妊娠和分娩可出血嚴重的并發癥：如子癇、羊水栓塞等u可致腦出血，凝血功能障礙及心、腦、肺、腎等多器官急性功能障礙u如搶救不及時，病人可迅速死亡或留下不可逆轉的后遺癥。頭位難產胎兒窘迫肩難產孕產期容易發生意外臍帶脫垂臀位分娩后出頭困難陰道手術等助產失敗等u常使醫務人員措手不及，被動應付u很容易出現胎兒死亡或嚴重的母嬰并發癥，甚至孕產婦死亡u早期準備：所謂產科工作永遠要提前一步，人員準備，制度準備，平時演練產科危急重癥的特點闌尾炎、胰腺炎、消化道穿孔等受妊娠子宮的影響，癥狀及體征常不典型妊娠期外科急腹癥易誤診、漏診、使病情加重而危及母兒生命流產、妊娠及分娩、手術等期間的機體免疫力明顯降低一旦發生這些細菌感染，常在機體內迅速擴散引起全身性感染和中毒休克產科危急重癥的特點u臨床醫護應重視產科疾病的常見癥狀及體征的早期表現u及早識別可能出現的危急重癥u及時匯報醫生u盡早明確診斷及做出鑒別診斷及時處理（三）產科危急重癥的早期識別產科危急重癥的早期識別評估項目臨床表現考慮診斷及問題望：發紺、呼吸困難查：皮膚蒼白聽：哮鳴音或啰音重度貧血、心衰、肺炎、哮喘、呼吸衰竭、羊水栓塞呼吸道及呼吸發熱、甲亢、貧血、心肌炎、情緒激動生理性心動過緩、運動員藥物性竇性心動過緩、嗎啡、洋地黃類藥物病理性竇性心動過緩、甲狀腺機能低下、顱內壓增高、低溫等。脈搏快脈博慢脈搏休克皮膚濕冷、脈搏≥110次/分、細速，收縮壓≤90mmHg發現休克原因產科危急重癥的早期識別評估項目臨床表現考慮診斷及問題問：停經史、是否妊娠、妊娠周數查：外陰出血量腹部：早孕：腹部壓痛、反跳痛中晚孕：有無宮縮、宮體壓痛產褥期：宮底高度、有無子宮收

宮縮乏力縮乏力、產道有無損傷B超查體：孕中晚期陰道出血陰道檢查需慎重流產，宮外孕胎盤早剝前置胎盤陰道出血：孕早、中、晚期、產褥期子宮破裂產科裂傷胎盤殘留子宮內翻產科危急重癥的早期識別評估項目臨床表現考慮診斷及問題問：妊娠周數子癇、癲癇、破傷風、腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病查：血壓：舒張壓≥90mmHg體溫：≥38℃神志不清或抽搐有無異常神經反射問：發生在流產后、妊娠期還是產后，有無尿頻尿急尿痛，體溫≥38℃，淺表呼吸，神志不

妊娠合并生殖系統感染清，頸強直流產并發癥泌尿系統感染肺炎產褥感染乳腺炎肺：聽診有實變高熱腹：壓痛、腹肌緊張外陰：膿性分泌物陰道檢查：宮底宮旁有壓痛乳房：紅腫脹痛產科危急重癥的早期識別評估項目臨床表現考慮診斷及問題異位妊娠問：是否妊娠、妊娠周數查：血壓≤90mmHg,脈搏≥110次/分晚期流產卵巢囊腫闌尾炎，附件炎足月產或早產羊膜炎腹痛可發生在早、中、晚孕及產后體溫≥38℃子宮：軟硬、大小腹部：疼痛部位，有無壓痛反跳痛胎盤早剝子宮破裂產后子宮宮旁有無壓痛產褥感染婦產科相關危急值--1收縮壓≥160mmHg或≤90mmHg，舒張壓≥110mmHg或≤50mmHg或動態血壓迅速上升或下降≥30mmHg血壓心率≥110次/分（使用安寶時≥140次/分）或≤50次/分；或動態迅速變化≥20次/分生命體征呼吸體溫≥30次/分或≤10次/分≥39℃或≤36℃血氧飽和度休克指數≤90%≥1.5婦產科相關危急值--2宮縮過強：間隔時間＜1分鐘，持續時間＞1分鐘子宮下段出現壓痛，病理性縮復環，血尿第二產程＞2小時產前出血：活動性出血≥50ml，累計出血量≥200ml產程專科情況產后出血：2小時≥400ml;失血速度＞150ml/min;3小時內＞血容量50%；24小時內＞全身血容量出現頭暈頭痛、眼花、惡心嘔吐；煩躁不安；咯血；呼吸困難突發胸悶、胸痛、紫紺；突發心前區疼痛，咯粉紅色泡沫痰等胎動＜6次/小時或減少50%，胎動頻繁胎兒婦產科相關危急值--3胎心率：＜100次/分，＞160次/分＞30分鐘，基線：胎心基線變異≤5次/分或消失，或≥25次/分＞10分鐘，正弦型NST變異減速持續時間超過60秒；晚期減速20分鐘＜1次加速超過15次/分，持續15秒專科情況正弦波型CST/OCT胎心基線無變異且存在復發性晚期減速/復發性變異減速/胎心基線＜110次/分靜滴硫酸鎂膝反射消失，呼吸＜16次/分，尿量＜25ml/h血管內溶血：外周血涂片見破碎紅細胞，球形紅細胞，膽紅素≥20.5μmol/LHELLP血清結合珠蛋白＜250mg/L肝酶升高：≥40U/L或AST≥70U/L，LDH水平升高婦產科相關危急值--4全血細胞分析白細胞計數≤2X10^9/L,≥25X10^9/L紅細胞計數：≤2.5X10^12/L，≥30X10^12/L血紅蛋白：≤60g/L,≥200g/L；新生兒：≤95g/L,≥223g/L紅細胞壓積：≤24%，≥60%檢驗項目血小板計數≤50X10^9/L，,600X10^9/LRh血型：陰性尿化學分析凝血功能尿胰蛋白酶原-ll：陽性（首次）凝血酶原時間PT：≤8S，≥40S活化部分凝血活酶時間：≤20S，≥80S纖維蛋白原（FIB）：≤1.0g/L，≥8.0g/L抗凝治療者＞6.0D-二聚體：＞5mg/L婦產科相關危急值--5血鉀＜2.5mmol/L，＞6.5mmol/L，新生兒：＜3.0mmol/L，＞7.5mmol/L血鈉血鈣血氯＜110mmol/L，＞160mmol/L，新生兒：＜125mmol/L，＞150mmol/L＜1.5mmol/L，＞3.5mmol/L檢

生驗

化項

檢目

驗＜80mmol/L，＞115mmol/L血鎂＜80mmol/L，＞115mmol/L血磷＜0.3mmol/L，＞1.5mmol/L二氧化碳血糖＜10mmol/L，＞40mmol/L＜2.5mmol/L，＞18.0mmol/L新生兒＜2.0mmol/L，＞18.0mmol/L妊娠期糖尿病：＜3.3mmol/L，＞13.9mmol/L產科危急重癥的早期識別u我們通過以上一些危急值的學習u在臨床工作中，我們觀察病情和給產婦護理的過程中，一定要及時發現產婦的病情變化u及時反映給醫生，給予快速、準確的救治措施。u我們是最早最直接獲得病人的第一手資料u不要只是機械的執行醫囑，除了打針發藥u我們更重要的是要會觀察病情產科危急重癥的早期識別小經驗產科休克的識別：u休克可發生在血壓正常的病人，而低血壓不一定是休克u堿缺失小于-4mmol/L和血清乳酸濃＞4mmol/L提示廣泛低灌注，應考慮休克u尿量是生命器官灌注的可靠指征。如病人心動過速，堿缺乏加重，少尿，則應警惕休克u單純低灌注均可激發炎癥反應，是各種休克的基本機制。u炎癥反應可致各器官功能衰竭，包括DIC，對大出血的危險性要給予重視產科危急重癥的早期識別小經驗有些不和常理的經驗：u肩難產時不一定是巨大兒，早產兒也會發生u足月孕產婦“臨產腹痛”不一定是宮縮u咳嗽不一定是呼吸道感染u子宮破裂不一定都會劇烈腹痛u宮口擴張甚至胎兒娩出不一定有“宮縮”產科危急重癥的早期識別小經驗小現象可能是大問題：u極度疲乏：重癥肝炎u惡心嘔吐：急性脂肪肝u體重增加：心衰u腰酸背痛：馬凡氏綜合征u心慌胸悶：肺栓塞u關節酸痛：結締組織病產科危急重癥的早期識別羊水栓塞呼吸氣促憋氣臨床表現：前驅癥狀l

心肺功能衰竭發冷l凝血功能障礙胎心音異常l急性腎功能衰竭胎兒宮內缺氧頭暈羊水栓塞前驅癥狀不典型的前驅癥狀：l發病迅猛，常來不及做實驗室檢查患者已經死亡l多數病例在發病時常首先出現一些前驅癥狀：?如寒戰、煩躁不安、咳嗽、氣急、發紺、嘔吐等。?如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復?如羊水渾濁或入量較多時相繼出現典型的臨床表現胎兒窘迫：嚴重的胎兒心動過緩為首發甚至唯一癥狀的非典型AFE心慌針刺樣感覺嘔吐惡心第一線索：提示缺氧（四）產科危急重癥案例產科典型危急重癥子宮破裂uCTG異常：70—80%u持續劇烈腹痛及兩肩胛疼痛u胎先露消失u低血容量表現、休克u子宮張力基線下降u產程進展較慢多數宮口＞7cm后發生（高度關注活躍期）產科典型危急重癥案例子宮破裂案例：1、吳XX，女，43歲，已婚，孕5產2，末次月經時間：2019-6-27，預產期：2020-4-3。2、因“孕37+6周，偶有腹脹半天”入院。3、既往史：否認肝炎、結核或其他傳染病史，否認過敏史，2019年于同濟醫學院生殖中心行宮腔鏡檢查+宮腔粘連分離術。經量正常，無痛經，周期規則，經期正常。4、查體：T36.9℃，P91次/分，R21次/分，血壓126/84mmHg，神清合作，一般內科查體無特殊。5、專科查體：宮高36cm，腹圍98cm，單胎頭位，先露半定，胎心145次/分，偶觸及宮縮，髂前上棘間徑27cm，髂嵴間徑30cm，骶恥外徑20cm，坐骨結節間徑19cm，肛查或陰道內診：先露頭，S-3～-2，宮頸管中位，質中，消失90％，宮口未開，可容一指；骨盆內測量：坐骨棘不突，間徑10cm，坐骨切跡寬度可容三橫指，骶骨彎曲度正常，尾骨不翹，恥骨弓角度90度，不低。產科典型危急重癥案例子宮破裂案例：6、實驗室檢查及其他：血型：BRh：陽。2019-09-26武漢市中心醫院HCVHIVTP陰。HBsAg陰性，HBsAb陽性，HBeAg陰性，HBeAb陰性，HBcAb陰性。2019-11-20同濟醫院染色體核型、CNVs無明顯異常2019-12-24同濟醫院OGTT5.48--11.96--10.44mmol/L。2019-3-12我院肝腎功、電解質、總膽汁酸無明顯異常，糖化血紅蛋白5.9%；ECG

：竇性心動過速（101bpm）2020-03-19我院超聲BPD9.4cm，AC35.7cm，AFV5.4，AFI17.0，S/D2.3，臍帶繞頸兩周，胎盤分級II；單活胎，頭位；胸部CT：雙肺紋理增強，未見實質性浸潤。產科典型危急重癥案例子宮破裂案例：2020-3-22

12點15分：入產房滴流，因宮縮20-25/3′-4′未行縮宮素滴流。13：45

0.9%氯化鈉10ml+間苯三酚80mg靜脈推注。14：00

醫生行人工破膜，羊水清。14：30

孕婦宮口開大3公分，給予孕婦持續吸氧2L/min。14：55助產士報告醫生宮縮時胎心減速,宮縮后可自行恢復。15：00孕婦宮口開大5公分，先露+0，宮縮30”/2′胎心150-160次/分，羊水清。15：30孕婦宮口開大8公分，先露+0，LOA，宮縮30”/2′，胎心150-160次/分，羊水清。16：00行一次性導尿，尿色清，尿量約300ml。16：30：孕婦宮口開全，先露+0，宮縮20”/3′，指導孕婦正確使用腹壓。持續心電監護，持續胎心監護。16：50胎心音降至60-80/分，持續兩分鐘不可恢復，郭建主任查看孕婦，因胎兒宮內窘迫于17：00行剖宮產術產科典型危急重癥案例子宮破裂案例：產科典型危急重癥案例子宮破裂案例：產科典型危急重癥案例子宮破裂案例：u

該孕婦在產程觀察中應