醫院感染管理工作計劃安排一、加強醫院感染治理

依據《醫院感染治理方法》、《醫院感染監測標準》及《三級中醫醫院評審細則》中相關醫院感染質量治理內容，并針對2022年自治區衛生廳、銀川市衛生局等檢查考核中存在的問題進一步修訂各部門考核細則，依據考核細則將平常考核與月底考核相結合，加強考核力度，進一步標準各項工作。

二、開展醫院感染監測

1、全面綜合性監測開展標準的醫院感染前瞻性監測，通過對具有高危因素的病人臨床病例資料的查詢、檢驗科細菌培育結果的查閱、臨床查看病人等，準時發覺院內感染病例，催促醫生填報醫院感染卡，并準時發覺可疑爆發的線索。

2、開展手術部位感染的目標性監測逐步標準開展手術部位感染的監測，準時反應信息給臨床科室，為降低手術部位感染供應牢靠信息。

3、抗菌藥物臨床應用調查

在開展住院病人抗菌藥物使用調查根底上，嘗試開展住院患者抗菌藥物使用率及圍手術期抗菌藥物使用監測。

4、開展醫院感染現患率調查

協作全國醫院感染監控治理培訓基地2022年的全國醫院感染現患率調查。8月籌備，9月開展醫院感染橫斷面調查1次，將調查結果上報全國醫院感染監控治理培訓基地。

5、開展細菌耐藥性監測

加強同檢驗科及臨床科室聯系，準時發覺多重耐藥菌感染，準時指導、監視科室實行消毒、隔離措施，嚴防多重耐藥菌的醫院內感染及爆發發生。

三、感染病例匯總、上報院感基地

每月對出院病例按疾病分類及醫院感染病例統計匯總，按規定向院感基地上報院內感染監測報表。

四、加強多重耐藥菌醫院感染的掌握

針對重點科室、重點病人，通過對檢驗科細菌培育檢測結果的查詢，準時發覺多重耐藥菌感染，加強對臨床科室多重耐藥菌醫院感染掌握措施的監視與指導，有效掌握多重耐藥菌醫院感染，防范多重耐藥菌醫院感染爆發。

五、加強環境衛生學、消毒滅菌效果監測及治理

1、依據《三級醫院評審細則》的要求對重點區域包括手術室、治療室換藥室等物表、醫務人員手、消毒滅菌物品及使用中的消毒劑、滅菌劑進展細菌含量監測，每月1次。

2、消毒、滅菌后的胃腸鏡、宮腔鏡、腹腔鏡及口腔科器械每月監測1次。

3、紫外線燈管的強度監測，由科室每半年監測一次并有記錄，于月考核時檢查。

4、平常及每月考核時對使用中的消毒劑、滅菌劑用試紙進展濃度監測(隨機)。

對監測不合格的科室幫助分析緣由，提出整改措施并加強監視治理。

六、加強院感學問的培訓

1、以科室為單位，由院感小組開展每月1次的院感學問學習，月底考核時以提問形式考核，使院感學問培訓落到實處。

2、邀請外院專家來院及本院專職治理人員對全院醫務人員進展三級醫院評審院感防控迎評內容講座1次及手衛生與醫院感染專題培訓1次。

3、完成實習人員、新聘等新來院工作人員醫院感染防控學問的崗前培訓。

七、加強對消毒藥械的治理，監視一次性醫療用品質量

加強對一次性醫療用品的選購的相關資質的審核。

八、加強對洗衣房、污水處理的院感監視和指導

九、加強醫療廢物的治理

嚴格監管醫療廢物的分類收集、運送、集中暫存的各個環節，嚴格防范醫療廢物混人生活垃圾污染四周環境。

十、標準供給室工作

依據《醫院消毒供給中心清洗消毒技術操作標準》的規定，與護理部協作，進一步標準醫院消毒滅菌物品的清洗、消毒滅菌。

十一、醫院感染爆發

如有感染流行或爆發時馬上上報，積極實行措施，防范及掌握疾病擴散。

▼醫院感染治理工作規劃2

一、依據國家及衛生部公布的有關醫院感染的法律、法規、標準性文件，不斷修訂、完善我院的醫院感染預防與掌握的相關制度、措施、流程等。

二、開展醫院感染預防與掌握學問的培訓與教育。

本年度院感科組織全院培訓至少4次(每季度一次)。本年度全院重點培訓消毒隔離相關學問、手衛生、醫務人員職業防護、醫療廢物分類處置等;各科室結合實際制定本部門培訓規劃，提高全體人員預防、掌握醫院感染的學問和業務水平。

三、開展醫院感染監測

1、開展醫院感染的全院綜合性監測。

臨床科室的醫護人員準時發覺醫院感染病例，臨床科室醫師填寫報告卡，按規定的時限和途徑上報院感科。

院感科對上報的醫院感染病例進展確認、核實，準時對監測資料進展匯總，反應給相關科室，聯合相關科室制定掌握措施，削減醫院感染發病率。

2、年內開展一次醫院感染現患率調查。

四、加強對呼吸道、導尿管相關尿路、皮膚軟組織等主要部位醫院感染的預防與掌握。

各臨床科室自查相關制度與措施的落實狀況，準時發覺問題，進展改良。

院感科定期到各臨床科室進展督查、指導，對存在的問題準時反應，提出整改建議。

五、執行手衛生標準，實施依從性監管與改良。

配置便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生供應必需的保障。對醫院全體員工進展手衛生培訓，并考核。

▼醫院感染治理工作規劃3

為進一步貫徹落實《醫院感染治理方法》、《二級綜合醫院評審標準(2022年版)實施細則》、《醫療廢物治理條例》、《衛計委手衛生專項工作指導方案》、《衛計委安全注射專項工作指導方案》等相關規定，預防與掌握醫院感染的發生，結合我院實際，做如下規劃并組織實施。

一、醫院感染治理委員會工作規劃

1、仔細貫徹衛計委2022年6月1日開頭實施的12個院感新標準要求，落實《醫院感染治理工作手冊(2022年修定)》中的醫院感染相關制度、流程、預案，醫院感染治理委員會成員嚴格履行監視職能。

2、依據預防醫院感染和衛生學要求，審查新住院大樓、局部修建病區及傳染病門診的建筑設計、建立根本標準、根本設施和工作流程并提出意見，

3、依據《醫療廢物治理條例》、《醫療衛生氣構醫療廢物治理方法》、《醫療廢物集中處置技術標準》，審查催促暫存點修建使其根本設施和工作流程符合國家標準要求。

4、召開院感治理委員會會議2次，在2022年3月、9月份完成。遇有緊急問題隨時召開。

5、審定感控科2022年工作總結和2022年工作規劃，并對實施狀況進展考評。

6、審定本院醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危急因素以及實行的干預措施。明確科室主任護士長是科室醫院感染治理責任人，充分發揮科室院感小組的作用。

7、協調各科室醫院感染治理小組的工作，準時完成各項院感工作。

8、完成上級下達的指令性任務。

二、發揚二甲成果，加強多部門協作

1、與醫務科、微生物室、護理部協作，落實寶雞市衛計局《標準標本送檢與多重耐藥菌防控》促進工作。

2、圍術期(Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類切口)治理：與醫務科、藥劑科協作，加強Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類切口術前、術后抗菌藥物合理使用，加強手術部位感染治理。

3、加強消毒隔離制度的執行：與護理部、疾控科、總務科協作，加強病室、治療、檢查室清潔消毒，落實消毒隔離制度，以削減多重耐藥菌的定植。

4、與信息科協作，完善醫院感染監測軟件，對存在問題準時溝通并修改，定期公布感染動態和防控學問。

5、與藥劑科、醫務科協作，參加抗生素合理使用，預防二重感染發生。

6、與總務科、保衛科協作，加強醫療廢物及廢品治理，加強門衛治理，防止醫療廢物流失或非法買賣。

7、與選購科協作，加強對一次性醫療用品和消毒藥械的索證治理，杜絕不合格產品在醫院使用。并對其使用、維護及用后處理進展監視。

三、穩固二甲評審成果，持續改良存在問題

1、完善醫療廢物治理缺項

⑴落實寶雞市衛計局《醫療廢物治理》會議精神，加強醫療廢物治理工作，擬定寶潔公司與專職醫廢收集人員責任合同書與懲罰措施，以明確職責落實責任。

⑵與病理科合作擬定化學性廢物處理登記表，要求對廢棄的95%酒精、3%過氧化氫、二甲苯、甲醛等使用狀況及廢棄處置狀況進展交接登記，院科對執行狀況監視檢查;與陜西新天地醫廢處理公司簽訂危急化學性廢物處置合同。

⑶給醫療廢物暫存點配備冰箱，特地保存病例性廢物及胎盤，與火葬場簽訂合同，定期對病理性廢物進展燃燒處理。

⑷修訂醫療廢物收集路線圖及醫療廢物分類處理流程，給新建暫存點制作醒目標識，標準暫存各類醫療廢物。

2、落實手衛生第3年持續改良方案

⑴手衛生設施設置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率100%;

⑵醫務人員手衛生培訓掩蓋率100%;手衛生學問知曉率≥90%;

⑶醫務人員手衛生依從率≥60%，手衛生正確率≥75%，其中，重點部門依從率和正確率分別到達75%和90%以上;

⑷深入分析手衛生產品及用品使用與手衛生依從率的關聯性，探究符合實際的手衛生產品及用品使用標準;

⑸對執行好的科室進展嘉獎及通報表揚。

⑹形成總結報告，制定下一個3年持續改良方案。

3、加強高危急因素的治理與監測

⑴組織重點科室負責人，利用列舉法、頭腦風暴法、分值法進展醫院感染風險評估，將醫院感染由風險凹凸依次排序，確定優先或高風險項并制定針對性的掌握規劃與措施。

⑵重點科室，如供給室、口腔科、血透室、新生兒科、手術室、重癥醫學科、內窺鏡室、神經外科、等要求嚴格落實本科室醫院感染治理制度，加強器械、環境、物體外表的清潔與消毒;重點人群，如危重、老年、新生兒、放化療等病人準時發覺與報告醫院感染病例，以便及早實行預防掌握措施;重點部位，呼吸道置管、留置尿管、深動靜脈置管、手術部位等加強相關感染標準與措施的落實;院科加強檢查，對存在問題準時分析與整改。

⑶利用追蹤法、PDCA、因果圖等質量治理工具，定期或隨機對各種制度措施的落實狀況進展檢查，透過現象看本質，到達發覺問題解決問題的目的。

⑷加強消毒滅菌效果監測，每季度對滅菌后器械、使用中消毒液、消毒后物品進展檢測，保障消毒、滅菌質量達標，確保醫療安全。

⑸落實每季度一次的醫院感染質量考核反應單，半年制作《醫院感染簡訊》一期，內容包括感控質量督導、各項監測指標、手衛生、重點部位感染措施落實等。

四、發揮“實時感控監測軟件”作用，目標性監測全掩蓋

1、連續在神經外科開展《醫院獲得性肺部感染》監測，專人負責，定期去病區指導催促其落實《醫院獲得性肺部感染》集束預防掌握措施，減低神經外科患者下呼吸道感染發病率。

2、連續落實多重耐藥菌防控預警機制，落實消毒隔離制度，專人負責，每天電腦“實時病例監測”或去微生物室了解MDRO檢出狀況，定期去病區指導催促科室落實預警、床頭卡標識、隔離醫囑，標準預防措施，防止發生穿插感染。

3、四季度開展感染現患率調查一次，準時把握醫院感染現患率、發病率、標本送檢率及抗生素使用率，為醫院感染預防與掌握供應科學依據。

4、ICU開展呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染、血導管相關血流感染三管的監測，落實這三個重點部位感染治理流程及預防掌握措施。

5、不同體重新生兒醫院感染監測，專人負責，定期去病房落實新生兒醫院感染防控措施。

6、醫院感染病例監測，專人負責，每天電腦“實時病例監測”,每天催促醫生處理感染預警信息，發覺醫院感染隱患，準時處理與通報。

五、加強感控學問培訓

1、連續開展醫院感染防控力量建立巡講

為更一步貼近臨床工作，效勞于臨床，推動感控措施落實，連續針對不同重點科室感控特點及疾病預防重點，分步下重癥監護室、新生兒科、內鏡室、血透室、神經外科、檢驗科講解諸如院感新標準解讀、醫院感染標準預防、多重耐藥菌的預防與掌握、血源性疾病職業防護、導管相關感染、醫院獲得性肺部感染、手術部位感染預防、手衛生、常用器械清潔檢查方法等內容巡講，以科室間隔輪轉，以幻燈片、觀看視頻或頭腦風暴、問題探討方式巡講。

2、臨床醫生、護理、醫技及工勤保潔人員培訓

⑴醫師、護理及醫技人員本年度培訓重點是行業公布的院感新標準的解讀、消毒隔離相關學問、手衛生、醫務人員職業防護、醫療廢物分類處置及多重耐藥菌的醫院感染防控的培訓，培訓時間不少于4學時。

⑵工勤保潔人員培訓重點是病室日常清潔消毒、消毒液的配置、保潔用具分區使用、醫療廢物分類處置方法、個人防護方法等培訓。

⑶培訓形式及考核方法

①每季度由科室院感監控組長組織科室人員進展院感相關學問學習，質控考核時依據科室學習記錄進展提問，感控科抽查，季末與科室績效考核掛鉤。

②由醫院組織的培訓，邀請省市級專家來我院對全院醫務人員進展“多重耐藥細菌感染防控與抗菌藥物合理應用”講座一次。

3、專職人員培訓

⑴專職人員參與全國及省市醫院感染治理學問培訓時間不少于16學時，以便把握醫院感染防控的最新信息動態。

⑵建立科室感控學習規劃，每周六上午，每周一下午由本科室質控員組織主講或自學，學習內容為醫院感染相關法律法規、等級醫院評審應知應會手冊、感控PIUS、上海國際醫院感染掌握論壇、感控書籍等內容。

⑶輪番選派重點科室負責人、監控醫生護士，參與省市短期培訓班年1~2次。

▼醫院感染治理工作規劃4

一、完善本科室的醫院感染治理制度，并依據國家有關的法律、法規、規章和標準、常規要求開展工作，并對其落實狀況進展檢查和督導。

二、仔細履行醫院感染治理小組職責，每月填寫醫院感染治理各項記錄。

三、加強病房治理，嚴格執行消毒隔離制度

四、進展醫院感染監測

1、科室醫院感染發病率10%，漏報率10%，無菌手術切口感染率0.5%，空氣、醫務人員手、物體外表合格，使用中消毒液合格率100%、滅菌物品合格率達100%。

2、發生醫院感染病例，準時填寫“醫院感染報告卡”并24小時上報感染辦，科室做好記錄。

3、按時做好環境衛生學及消毒滅菌效果監測，有質量分析和改良措施。

4、科室發生醫院感染爆發，科室主任確認后馬上通知感染辦，并做好調查和登記工作。

五、醫院感染學問培訓

1、依據培訓規劃，每月對科室各類人員進展醫院感染治理學問與技能培訓，每次培訓有記錄。

2、醫院下發的有關院感資料齊全，科室準時組織學習。

3、醫務人員醫院感染學問考核合格。

五、抗生素應用治理

1、抗生素使用率50%，醫院感染病例使用抗生素前菌檢率60%。

2、抗生素聯合使用有指征，有上級醫生意見，聯合使用合理。

3、分級使用抗菌藥物合理，越級使用有上級醫生或科室主任同意記錄，病歷明確記錄。

4、預防使用抗菌藥物標準。

5、無菌手術圍手術期抗生素使用標準、合理。

6、嚴格掌握皮膚、粘膜局部用藥。

六、醫療廢物治理

1、醫療廢物分類放置，標志清晰。

2、專人收集、運送醫療廢物，交接清晰，登記齊全，交接記錄保存三年。

3、輸血完畢后，科室保存輸血袋24小時，無特別后根據感染性醫療廢物處理。

七、人員及手衛生治理

1、工作人員衣帽整齊，操作時戴口罩，接觸血液、體液和排泄物時戴手套。

2、嚴格執行洗手指征，操作前后、脫手套后、接觸病人前后等要洗手。

3、執行標準預防掌握措施。

4、洗手步驟正確

5、執行手消毒指征。

6、發生體表污染或銳器損傷能準時處理。

八、醫院感染檢查考核

1、每日由科室感染監控醫師、感染監控護士針對上述相關指標工程進展監視檢查，針對檢查出的問題，準時登記并反應給個人，以便準時改正。

2、每月填寫醫院感染學問培訓記錄，按時填寫環境衛生學及消毒滅菌效果監測和質量分析、手衛生消耗量記錄。

▼醫院感染治理工作規劃5

為提高我院院感治理質量，進一步搞好院感治理、傳染病治理工作，保障醫療、護理安全，特制定2022年工作規劃：

一、醫院感染掌握

1、每月下到各個科室監測住院病人院感發生狀況，催促臨床醫生準時報告院感病例，防止醫院感染爆發或流行。

2、每月對手術室、產房、血透室等重點部門的空氣、物體外表、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進展消毒滅菌效果及環境衛生學監測一次。發覺不合格處，嚴加整改，直至監測結果合格為止。

3、每季度對臨床科室、重點部門進展消毒隔離質量檢查一次，對檢查結果進展反應，并提出改良措施。

4、依據本年度院感監控治理要求，