腎內科疾病健康教育第一章內科系統常規檢查健康教育 第一節血液檢查 第二節尿液檢查 第三節糞便檢查 第四節腹部超聲檢查 第五節胸部X線檢查 第六節心電圖檢查 第二章腎內科統疾病健康教育 第一節腎病綜合征 第二節IgA腎病 第三節系統性紅斑狼瘡腎炎 第四節過敏性紫癜性腎炎 第五節混合性結締組織病腎損害 第六節糖尿病腎病 第七節高血壓性腎損害 第八節急性腎損傷 第九節慢性腎衰竭

第一章內科系統常規檢查健康教育第一節血液檢查【目的】通過測定血液中各種化學成分的改變，輔助進行疾病的診斷。1.診斷貧血、感染等疾病，血型鑒定及血型抗體篩查。2.細菌培養及藥敏試驗，指導臨床治療用藥。3.判斷結核、炎癥。4.了解電解質情況及肝腎功能、判斷有無酸堿平衡失調，指導臨床治療。5.了解肝、腎、胰腺、心臟、甲狀腺及免疫系統的功能。6.協助診斷出血及凝血疾病，也可用于術前檢查。7.診斷缺氧情況、呼吸衰竭的性質和程度。8.血清腫瘤標志物檢測。【注意事項】1.根據要求空腹（血生化、肝功能）和非空腹抽取血液標本。2.采集時，按照要求振蕩采血管，避免凝血。3.靜脈采血者在標本采集后，穿刺部位稍作按壓，避免局部出血，并保持局部干燥，避免感染。4.血培養標本宜在寒戰、高熱（體溫38.5℃以上）或使用抗生素前采集，以提高細菌培養陽性率。5.血氣分析采血后，壓迫穿刺處5~10分鐘，以防出血。第二節尿液檢查【目的】1.測定尿液中各項化學定量，了解腎功能。2.協助診斷及療效觀察，安全用藥的監護。【注意事項】1.采集時間首次晨尿標本比較濃縮、偏酸性，尿中有形成分不易破壞，最適合常規檢查；隨機采集尿標本適于門診、急診的尿常規檢查；12小時或24小時尿標本適于各種定量檢查。留尿前72小時避免劇烈運動；女性避開月經期留尿。2.尿液若放置數小時，白細胞被破壞影響檢測結果，所以留尿后盡快送檢。3.注意標本瓶清潔，避免其他雜物混入尿液中。4.24小時尿標本注意備好清潔、帶蓋的留尿容器，容量3000~5000ml；容器上注明床號、姓名、目的和留尿的起止時間；尿液不要被尿道分泌物或大便污染，以免影響檢查結果；留尿前了解平日尿量，以免留尿容器過小。5.留取尿培養標本時，留尿標本前必須清潔外陰；尿液留取時注意前段尿排去不要，接取中段尿液，消毒容器口后及時送檢。第三節糞便檢查【目的】1.早期發現消化系統有無炎癥、出血和寄生蟲感染等情況。2.協助消化系統疾病的診斷與治療。【注意事項】1.隱血標本檢查，應在檢查前3天禁食肉類、肝臟、血類及含大量葉綠素的食物和含鐵劑的藥物；如有牙齦出血、鼻出血者，勿咽下血性物。2.查寄生蟲卵應盡量挑選帶血液及黏液的部分；查阿米巴原蟲應先用熱水將便盆加溫，便后連同便器立即送檢，因阿米巴原蟲在低溫下失去活力不易查到。3.培養標本應用無菌棉簽挑取糞便的膿血或黏液部分，置于培養容器內立即送檢。第四節腹部超聲檢查【目的】1.健康體檢能夠早期發現病變，了解各內臟器官功能血流及有無占位。2.明確病變的性質、類型和分期，以制訂合理的治療方案及評估預后。【檢查前準備】1.探測易受消化道氣體干擾的深部器官時，需空腹檢查或作腸道準備。如腹腔的肝、膽、胰腺的探測前3天需要禁食牛奶、豆制品、糖類等易于發酵產氣食物，檢查前1日晚吃清淡飲食，晚餐進食后至檢查當日需禁食、禁水。2.如同時做胃腸、膽道X線造影時，超聲波檢查應在X線造影前進行，或在上述造影3天后進行。3.如檢查膀胱、子宮及其附件、前列腺等臟器時注意分清超聲種類，婦科經陰道超聲要求排空膀胱；而膀胱、前列腺、婦科經腹部超聲檢查需保留膀胱尿液，可在檢查前2小時飲溫開水1000ml左右，檢查前2~4小時不要排尿。第五節胸部X線檢查【目的】1.健康查體，早期發現癥狀不明顯的疾病。2.明確病變部位、性質和范圍，有利于胸部疾病診斷。【注意事項】1.嬰幼兒、孕婦（尤其懷孕初期3個月內），應謹慎接受X線胸片檢查，兒童期使用盡可能低的照射劑量和次數，并注意晶狀體、甲狀腺和性腺等敏感組織器官的防護。2.除檢查者外，其他人員不宜在檢查室內久留。3.檢查前，摘去項鏈等飾品，避免穿有金屬配件的衣物。4.口袋內去除硬幣、手機。5.檢查過程中配合醫（技）師的指揮，學會屏氣，避免影響檢查效果。第六節心電圖檢查【目的】協助心血管疾病的動態觀察，及時發現異常，指導臨床治療。【注意事項】1.在情緒平穩的情況下進行檢查；檢查前1小時內，不能喝濃茶和咖啡等；寒冷季節宜在暖氣室內進行檢查。2.監測時應平臥。全身放松，不能隨意亂動及用力呼吸，以免產生干擾。3.保證電極片粘緊皮膚，如松脫，及時更換。

第二章腎內科疾病健康教育第一節腎病綜合征【疾病概述】腎病綜合征（nephroticsyndrome，NS）是因多種腎臟病理損害所致的大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）、水腫、高脂血癥為基本特征的臨床綜合征。其中前兩項為診斷的必備條件。腎病綜合征是腎小球疾病的常見表現。腎病綜合征分為原發性及繼發性兩大類，原發性腎病綜合征的病因為各種不同病理類型的腎小球病，常見的有：①微小病變腎病；②系膜增生性腎小球腎炎；③局灶節段性腎小球硬化；④膜性腎病；⑤系膜毛細血管性腎小球腎炎。原發性腎病綜合征。【臨床表現】1.大量蛋白尿在正常生理情況下，腎小球濾過膜具有分子屏障及電荷屏障作用，這些屏障作用受損致使原尿中蛋白含量增多，當其增多明顯超過近曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿。在此基礎上，凡是增加腎小球內壓力及導致高灌注、高過濾的因素（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排出。2.血漿蛋白變化腎病綜合征時大量白蛋白從尿中丟失，促進肝臟代償性合成白蛋白增加，同時由于近端腎小管攝取濾過蛋白增多，也使腎小管分解蛋白增加。當肝臟白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解時，則出現低蛋白血癥。此外，腎病綜合征患者因胃腸道黏膜水腫導致食欲減退、蛋白質攝入不足、吸收不良或丟失，也是加重低白蛋白血癥的原因。除血漿白蛋白減少外，血漿的某些免疫球蛋白（如IgG）和補體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結合蛋白及內分泌激素結合蛋白也可減少，尤其是腎小球病理損傷嚴重，大量蛋白尿和非選擇性蛋白尿時更為顯著。患者易產生感染、高凝、微量元素缺乏、內分泌紊亂和免疫功能低下等并發癥。3.水腫腎病綜合征時低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內進入組織間隙，是造成腎病綜合征的基本原因。后由于腎灌注不足，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，促進水鈉潴留。而在靜水壓正常、滲透壓減低的末梢毛細血管，發生跨毛細血管性液體滲漏和水腫。4.高脂血癥腎病綜合征患者發生動脈硬化風險增加。高膽固醇和（或）高甘油三酯血癥、血清中LDL、VLDL濃度增加，常與低蛋白血癥并存。病情緩解時恢復正常。其發生機制與肝臟合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減少相關，目前認為脂蛋白分解減少是高脂血癥更為重要的原因。【檢查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、腎臟超聲檢查、腎臟病理學檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見本書第一章。（2）腎臟超聲檢查1）目的：①間接反映腎臟受損情況，對腎臟的實質性和異位病變如囊腫、腫瘤、積水、膿腫、結石、位置異常等有輔助診斷意義。②觀察腎靜脈、腎動脈的走向、血流速度、血管內徑，有無血栓、狹窄、瘤栓，與周邊器官和血管的關系等。2）注意事項：①患者檢查前1天避免進食產氣食物，如肉、蛋、奶等。檢查當日清晨患者禁食、禁水。檢查前不能吸煙及嚼食口香糖。②便秘患者于檢查前兩日可以服用緩瀉藥或導瀉藥，也可使用灌腸劑，以便排空腸道內宿便及積氣。檢查當日患者需排空大小便，盡量少說話。（3）腎臟病理學檢查1）目的：協助疾病的診斷，明確病理分型，對指導治療及判斷預后有重要意義。2）注意事項：①檢查前練習憋氣：患者俯臥床上，腹下墊枕，腰部呈水平，保持頭、肩、胸緊貼于床上，頭偏向一側，雙手置于頭兩側。一只手放在患者的腰部，囑患者慢慢吸氣，直至吸到最大量，立即屏氣，堅持15～20秒后再呼氣、放松，如此重復練習。檢查前練習床上大小便，以防止術后因體位改變而導致的排尿困難。②前1天洗澡，注意保暖勿受涼。充分休息，必要時可遵醫囑服用鎮靜催眠藥。保持大便通暢，多進素食，減少豆類、肉類、奶類等產氣食物的攝入，便秘者可遵醫囑應用通便藥物。③術中全身放松，服從醫師的指示，配合醫師進行吸氣、憋氣及呼氣。如遇不適，不可說話，可用手示意，待醫師停止操作并允許說話后再解決問題。④檢查當日晨禁食水；留取尿常規；用少量水服降壓藥；排空大小便；空身穿病號服；長發者將頭發梳起；準備尿壺，床上鋪好尿墊；準備好涼白開水。⑤術后禁食肉類、蛋奶、甜食及粗纖維類的蔬菜等食物。少量多次飲水（限制攝水量的患者除外）。術后6小時內嚴格平臥，腰部以上可以活動，下肢可以支起，但不可以側臥及翻身；6小時后由護士指導并協助側臥及自主翻身，不可以坐起及下床，可以自由活動頭部、上肢和下肢。⑥24小時后可指導并協助患者第一次下床、第一次入廁，避免發生跌倒；起床活動遵循以下原則，坐起5分鐘后再下床，下床5分鐘后再站立行走，活動應輕、緩，并需站、坐、臥相結合。如患者有不適主訴，可遵醫囑延長臥床時間。⑦遵醫囑給予患者下肢驅動泵治療，促進下肢血液循環，預防深靜脈血栓。如有頭暈、心慌、面色蒼白、大汗、劇烈的腹痛、腰痛、口渴、血壓下降、尿色加深等病情變化，應立即通知醫師并協助處理。⑧3天后可以取下局部敷料，一周后可以洗澡。⑨術后1個月內禁止劇烈活動，如跑步、提重物等。⑩術后避免突然彎腰、碰撞、用力排便和劇烈咳嗽等增加腹壓的動作，密切觀察尿液的顏色、量，日常避免腰部用力。【用藥指導】1.降壓藥物ACEI類、ARB類。（1）ACEI類：卡托普利、依那普利、貝那普利等。1）目的：降壓，改善內皮異常功能抗增生，減輕血管和心臟肥厚基質的增生，減輕心肌梗死后的心室重構。2）用法：口服。3）不良反應：持續性干咳（最常見）、低血壓、皮疹、血管性水腫、血鉀升高等。4）注意事項：個別老年人，第一次服藥劑量過大可引起"首劑低血壓"反應。持續性干咳多見于用藥初期，一般可耐受，停藥后干咳消失。血管性水腫表現為嘴腫、喉嚨發緊，需立即到醫院救治并使用抗過敏藥。定期監測血鉀和血肌酐水平。（2）ARB類：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。1）目的：降壓、抗細胞增殖、減輕心臟重構。2）用法：口服。3）不良反應：少見，偶有腹瀉，長期應用可升高血鉀。4）注意事項：應注意監測血鉀及肌酐水平。2.糖皮質激素潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。（1）目的：抗炎。（2）用法：口服或靜脈。（3）不良反應：感染、痤瘡、多毛、滿月臉、水牛背、白內障、青光眼、水鈉潴留、高脂血癥、動脈粥樣硬化、消化性潰瘍、上消化道出血、骨質疏松、血糖升高、失眠、欣快感、焦慮、白細胞增多、月經不調、生育能力下降等。（4）注意事項：起始劑量要足；療程足夠長；減藥要慢；小劑量維持治療。3.利尿劑包括①噻嗪類利尿藥：常用氫氯噻嗪。②保鉀利尿劑：常用氨苯蝶啶或螺內酯。③袢利尿劑：常用呋塞米。④滲透性利尿劑：常用不含鈉的低分子右旋糖酐、淀粉代血漿等。⑤靜脈輸注血漿或血漿白蛋白，提高膠體滲透壓，同時加用袢利尿劑常有良好的利尿效果。（1）目的：消腫利尿。（2）用法：口服或靜脈滴注。（3）不良反應：電解質紊亂。（4）注意事項：①噻嗪類利尿藥：常用氫氯噻嗪。長期使用注意低鈉血癥和低鉀血癥的發生。②保鉀利尿劑：常用氨苯蝶啶或螺內酯，適用于低鉀血癥患者。單獨使用效果欠佳，與噻嗪類合用可增強利尿效果，并減少電解質紊亂；長期使用注意高鉀血癥的發生，腎功能不全患者慎用。③袢利尿劑：常用呋塞米，長期使用注意低鈉血癥、低鉀血癥和低氯血癥的發生。④滲透性利尿劑：常用不含鈉的低分子右旋糖酐、淀粉代血漿等。但在尿量<400ml/d的患者慎用。此外，應注意利尿不能過猛，以免血容量不足，誘發血栓形成和腎損害。⑤靜脈輸注血漿或血漿白蛋白，提高膠體滲透壓，同時加用袢利尿劑常有良好的利尿效果。4.細胞毒藥物環磷酰胺、氮芥、苯丁酸氮芥等。（1）目的：協調激素治療。（2）用法：靜脈滴注或口服。（3）不良反應：骨髓抑制、肝功能損害、性腺抑制、出血性膀胱炎、胃腸道反應及脫發等。（4）注意事項：環磷酰胺使用過程中定期監測血常規和肝功能；氮芥療效較好，但由于其副作用較多，如注射部位血管炎或組織壞死、嚴重的胃腸道反應及骨髓抑制等而在臨床上較少使用。苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、塞替派、長春新堿等由于療效較弱而少用。定期復查血常規、肝功能及腎功能等指標，及時追蹤檢驗結果。如發生明顯骨髓抑制現象或肝、腎功能異常應及時與醫師溝通是否需要調整藥物劑量或停藥。5.環孢素（1）目的：用于激素和細胞毒藥物治療無效的難治性腎病綜合征。（2）用法：空腹口服。（3）不良反應：長期使用有肝腎毒性，并可引起高血壓、高尿酸血癥、牙齦增生及多毛癥。罕見過敏反應、胰腺炎、白細胞減少、雷諾綜合征、糖尿病、血尿等。且停藥后易復發。（4）注意事項：有病毒感染時禁用本藥，如水痘、帶狀皰疹。肝功能不全、高鉀血癥、感染、腸道吸收不良、腎功能不全等慎用本藥。6.血脂調節藥（1）目的：降低膽固醇和低密度脂蛋白。（2）用法：口服。（3）不良反應：常見便秘、胃腸脹氣、消化不良等，通常在繼續用藥后緩解；肌痛、關節痛、肝炎、肌炎等。（4）注意事項：測定肌酸磷酸激酶；定期復查肝功能。7.抗凝藥物華法林（1）目的：防止血栓形成和發展，用于治療血栓栓塞性疾病；治療手術后或創傷后的血栓形成，并可作心肌梗死的輔助用藥；對曾有血栓栓塞病史及有術后血栓并發癥危險者，可預防性用藥。（2）用法：口服（3）不良反應：過量易致各種出血。早期表現有皮膚瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、傷口出血經久不愈、月經量過多等。出血可發生在任何部位。腸壁血腫可致亞急性腸梗阻，也可見硬膜下顱內血腫和穿刺部位血腫。偶見不良反應有惡心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹，過敏反應及皮膚壞死。（4）注意事項：①嚴格掌握適應證，在無凝血酶原測定的條件時，不可濫用本藥。②個體差異較大，治療期間嚴密觀察病情，并依據凝血酶原時間INR值調整用量。治療期間還應嚴密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿等。③堿性尿者口服抗凝藥可出現紅色或橘紅色尿色，酸化尿液至pH4.0以下時顏色消失可排除血尿。④惡病質、衰弱或發熱，慢性乙醇中毒，活動性結核，充血性心力衰竭，未控制的惡性高血壓，月經期、老年人慎用本藥。8.利妥昔單克隆抗體（1）目的：協調治療。（2）用法：靜脈滴注。（3）不良反應：該類藥物的副作用主要出現在注射后前幾小時，尤其在第一次靜脈注射時明顯，且與靜脈注射速度有關。主要表現為過敏反應（蕁麻疹、氣管痙攣、呼吸困難、喉頭水腫等）、發熱、寒戰、惡心等，對心血管系統可致高血壓或直立性低血壓。（4）注意事項：減慢輸注速度、使用前給予異丙嗪、地塞米松及苯海拉明等能有效減少毒副作用的發生。【飲食指導】飲食指導，需根據患者不同的病因、腎功能水平、營養狀況、攝食及消化能力、飲食習慣等方面的情況和條件，來進行制訂，并盡量做到方案個體化。這一方案應既有利于患者保持良好營養狀況，又有利于控制腎臟基礎病、保護腎功能。1.低鹽飲食血壓高或水腫嚴重患者應控制鈉鹽的攝入。（1）鹽的攝入量：每天應該低于3~5g；3g食鹽=15ml醬油=10g黃醬=半酒瓶蓋的鹽。（2）含鈉高的食物1）腌制加工的食品：腌制蔬菜、咸菜、肉類、蜜餞、脫水水果干、紫菜、海帶。2）加工熟食：香腸、火腿腸、熏制雞鴨肉制品、罐頭制品、咸蛋。3）五谷根莖類：方便面、蘇打餅干、咸面包，油面。4）調味品：味精、醬油、雞精、番茄醬、豆瓣醬、蠔油、沙茶醬。（3）限制鈉鹽四要素：不吃腌制食品、遠離加工食品、限制使用調味品、恰當使用低鈉鹽（低鈉鹽中含鉀，高血鉀的患者應注意）。2.低脂飲食高脂血癥可誘發和加劇腎損傷，促進腎小球硬化，因此，為延緩疾病進展，應降低血脂水平，低脂飲食。（1）膽固醇含量較多的食物：動物腦子、各種蛋黃、魚籽、某些魚類、動物內臟。（2）動物性食物的選擇1）膽固醇的含量：魚蝦<雞鴨<牛羊豬。2）瘦排骨是高脂肪的食物（20%以上）；而瘦豬肉的脂肪含量為<10%，五花肉的脂肪含量為>30%。3）牛奶及奶制品可選擇低脂、脫脂制品。4）1個雞蛋的脂肪含量與1兩瘦豬肉接近。5）不選擇任何動物油脂，只選擇植物油。（3）烹調時可選用蒸、燉、熬、燴、鹵、拌等方法，禁食油炸、油煎食物及二次過油的菜品，如：燒茄子、宮保雞丁等，每日烹調用油小于20g。3.優質低蛋白飲食低優質蛋白飲食可保護腎臟功能，減少尿蛋白量，減輕炎癥反應，在延緩疾病進展和防治并發癥中起重要作用。（1）在無腎衰竭時，高質量蛋白質，如瘦肉、魚、蛋、奶等（一只雞蛋約6g蛋白質，200ml牛奶約含6g蛋白質，50g瘦肉約含8g蛋白質）。（2）豆制品、硬果類也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，因此也屬于優質蛋白質。豆類含有的磷酸鹽可吸收率更低，而不飽和脂肪酸含量更高，還含有獨特的大豆異黃酮（植物雌激素），因此，食用大豆類蛋白比動物類蛋白，其降低白蛋白尿、改善高脂血癥和高磷血癥的效果更好。（3）對于慢性患者應攝入優質蛋白質量為0.7~1g/（kg·d），當出現慢性腎功能損害時應低蛋白飲食[0.65g/（kg·d）]。但當腎功能不全時，應根據腎小球濾過率（GFR）調整蛋白攝入量（表5-1）。（4）對于血清白蛋白低于30g/L時，應根據營養師及醫師醫囑增加蛋白攝入量。（5）低蛋白飲食并非只吃素食，不吃肉類、奶制品、蛋類。素食中植物蛋白含有的必需氨基酸較少，不能滿足人體的需要，長期食用素食可能造成蛋白質營養不良，不利于腎功能的恢復。4.高/低鉀飲食血鉀過高會引起心律不齊，甚至心搏驟停，危及生命，故應配合飲食治療。可以根據患者血鉀的情況，指導患者攝入高鉀或低鉀飲食。表5-1蛋白質攝入量參照表（1）高鉀的食物1）水果：香蕉、榴蓮、椰子、桔子、橙柚。2）所有干果：如杏脯、杏子干、無花果、提子干。3）蔬菜：菠菜、芥菜、馬鈴薯、藕、西蘭花、菇類、菌類、香薯、姜、紅辣椒。4）腌制食品：腌菜、醬菜。5）海產品：紫菜、蝦米。6）啤酒、酒、蘋果汁、水果汁等。（2）低鉀的食物（含鉀量<100mg/100g）1）油脂類：花生油、玉米油等。2）淀粉類：玉米淀粉、團粉、粉絲、粉條、粉皮、小米、稻米、藕粉等。3）蔬菜：方瓜、木瓜、小西湖瓜、節瓜、綠豆芽、葫子、佛手瓜、冬瓜、白蘿卜纓。4）水果：蘆柑、鴨梨、白蘭瓜。（3）廚房降鉀技巧1）先切后洗：先將綠葉蔬菜浸于大量清水中半小時以上，然后倒掉水，再放入大量開水中灼熱；對含高鉀質的根莖類蔬菜如馬鈴薯等，應先去皮，切成薄片，浸水后再煮。2）推薦多吃瓜菜，如冬瓜、絲瓜等它們所含的鉀質比綠葉菜低。3）用蔬菜制成的湯均含鉀，避免"湯泡飯"。4）市面上出售的低鈉鹽、代鹽及無鹽醬油中鉀含量比普通食鹽高，不宜多用。5）慎用營養品或不明中草藥。5.限磷飲食腎功能惡化時，體內磷酸鹽無法隨尿液排出而滯留在體內，使血磷含量增高，血鈣濃度下降，促使甲狀旁腺激素分泌增加，骨鈣游離到血中，產生骨骼病變，骨痛、皮膚瘙癢、心血管鈣化等問題。食物中的磷，分為有機磷和無機磷。富含有機磷的主要是蛋白類食物，又分為動物來源和植物來源，前者包括乳類、蛋、魚和各種肉食，后者包括植物種子、谷物類、堅果和豆類。富含無機磷的主要是食物添加劑，主要見于加工類食物中的保鮮劑、膨松劑、防腐劑、調味劑、增色劑等，常見于飲料類、零食類、奶酪、加工及冷凍肉類等食品。由于人體內缺少消化有機磷的植酸鹽，所以植物中的磷的吸收率并不高。而食物添加劑中的無機磷就不同了，吸收入血的概率遠高于有機磷，可達90%。限磷飲食，減少食物中攝入磷，避免攝入含磷高的食品。（1）粗糧類：蕎麥面、莜麥面、南瓜粉、高粱米、黑米、青稞、速食雜糧粉。（2）堅果類：花生、瓜子（南瓜子、西瓜子）、核桃、腰果、開心果、黑芝麻、杏仁、松子等，干豆類：大豆、蠶豆、豌豆、紅小豆、綠豆、蕓豆、蓮子。（3）零食、小吃類：小西點、芝士蛋糕、香腸、咖啡、奶茶等。（4）肉類：動物內臟、臘肉、蛋黃。（5）全谷類：麩皮、糙米、胚芽米、薏仁、（燕）麥片。（6）水產類：干貝、鯪魚罐頭、蝦米、蝦皮、海米、魚干、魚片。（7）菌類：口蘑、羊肚菌、雞腿蘑（干）、茶樹菇。（8）調味品：咖喱醬、芝麻醬、可可粉（包括巧克力）。（9）奶制品：液體奶酪、全脂奶粉、養樂多、冰淇淋、冰棍。（10）各種飲料：可樂、各種碳酸飲料，茶飲、含奶飲品。（11）快餐類：漢堡包、比薩餅等。6.限水飲食水的攝入量與患者每天的尿量及水負荷情況相關，需要醫務人員評估。如果需要減輕水負荷，需要了解常見食物含水量（表5-2）。如果水負荷重，需減少患者的總攝入水量，少攝入含水量多的食物，飲水量也要減少，總入量應小于總出量。表5-2常見食物含水量7.低嘌呤飲食（1）限制每天攝入的嘌呤量，禁用嘌呤高的食品，如動物內臟、沙丁魚、鳳尾魚、鮪魚、小蝦、扁豆、黃豆、濃肉湯及菌藻類等。（2）脂肪可減少尿酸的正常排泄，應適當限制。動物蛋白可選擇牛奶、雞蛋，如果食用肉類、禽類、魚類等，可將肉類切小、焯水后食用或再做烹飪。【出院指導】1.腎病綜合征時應以臥床休息為主，可增加腎血流量，應注意定時更換體位，并減少對外界接觸以防交叉感染。但應保持適度床上及床旁活動，以防血栓形成。當腎病綜合征緩解后可逐步增加活動。如活動后尿蛋白增加（恢復期常出現活動后蛋白尿）則應酌情減少活動。2.有氧運動，如步行、慢跑、氣功、太極拳、健身操、游泳、騎自行車等，老年人還可增加保持及改善平衡功能的運動。應避免短跑、舉重等短時間內劇烈使用肌肉和需要屏氣的無氧運動，以免血壓突然上升或心律失常引發危險。運動前做5~10分鐘熱身操，結束前應逐漸減慢速度，身體放松后再停止運動；運動時建議由慢到快、由弱到強，注意有無不適癥狀，如出現頭暈、心慌、惡心、出冷汗、四肢無力時，應及時尋求他人幫助，并盡快就醫。3.預防感染（呼吸道感染、泌尿道感染、皮膚感染、口腔感染）。注意體溫變化；外出時戴口罩，減少與外界接觸以防交叉感染，根據氣溫增減衣物，防止受涼，避免接觸呼吸道感染患者；剪短指（趾）甲，保護皮膚完整性，避免抓傷皮膚；養成良好衛生習慣，加強口腔護理，保持皮膚清潔，及時更換衣物。4.按醫囑堅持正確的服藥治療，避免腎毒性藥物，如氨基酸糖苷類（如新霉素、慶大霉素、妥布霉素等）、兩性霉素B、多粘菌素、非甾體消炎藥（如布洛芬、萘普生、吲哚美辛等止痛藥等）、含馬兜鈴酸的中草藥或中成藥（如關木通、馬兜鈴、龍膽瀉肝丸等）、造影劑（各種含碘造影劑）等；外出旅游時隨身攜帶藥物，不可擅自停藥。5.生活起居有規律，勞逸結合，保證每日充足的睡眠；保持樂觀情緒，保證身心休息；戒煙酒；日常活動注意安全，防止意外事件。6.觀察尿液變化，包括尿量、尿色改變，有無泡沫等；注意保持大便通暢，養成定時排便的習慣，預防便秘。7.認真記錄出入量及體重。掌握水負荷過重的表現，如有無眼瞼、面部及下肢水腫，有無活動后呼吸困難、胸悶等；告知患者各種食物的含水量，不過多攝入含水分較多的食物；控制入量的方法，如感到口渴時，用棉棒濕潤嘴唇或漱口，或將果汁、牛奶等凍成冰塊，口渴時含在口中解渴等。每日空腹，穿同樣的衣物，使用同樣的體重計進行測量，并每日觀察體重變化，及時反饋給醫師。8.定期復查就診，避免勞累、感冒、腎毒性藥物等誘因以免復發。第二節IgA腎病【疾病概述】IgA腎病（IgAnephropathy）又稱Berger病，是我國腎小球源性血尿最常見的病因，以反復發作性的肉眼血尿或鏡下血尿，腎小球系膜區IgA沉積或以IgA沉積為主要特征的原發性腎小球病。主要表現為血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓和腎功能受損，是導致終末期腎臟病的常見的原發性腎小球疾病之一。某些系統性疾病，如過敏性紫癜性腎炎、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強直性脊柱炎、關節炎、皰疹樣皮炎，以及酒精性肝硬化、慢性肝炎等疾病也可導致腎小球系膜區IgA沉積，稱之為繼發性lgA腎病。【臨床表現】1.發作性肉眼血尿患者表現為一過性或反復發作性肉眼血尿，大多伴有上呼吸道感染，少數有腸道或泌尿道感染，個別患者發生于劇烈運動后。多數患者的肉眼血尿可在感染后幾個小時或1~2天后出現，故稱之為“感染同步性血尿”，肉眼血尿有反復發作的特點，發作間隔隨年齡增長而延長，部分患者轉為持續性鏡下血尿。在肉眼血尿發作時，患者可伴有全身輕微癥狀，如低熱、全身不適、肌肉酸痛，個別患者有嚴重的腰痛和腹痛。發作性肉眼血尿的患者可伴有腎炎綜合征的表現，如一過性的尿量減少、水腫、高血壓和血肌酐、尿素氮的升高，少數患者有少尿性急性腎衰竭，但常為可逆性的，與大量紅細胞致急性腎小管堵塞有關。2.無癥狀鏡下血尿伴或不伴蛋白尿IgA腎病患者表現為無癥狀性尿檢異常，多為體檢時發現。由于疾病呈隱匿過程，多數患者的發病時間難以確定。患者尿常規中紅細胞管型少見，尿蛋白多低于2g/24h。臨床表現輕微的IgA腎病患者病理損傷并非一定輕微。3.蛋白尿IgA腎病患者不伴血尿的單純蛋白尿者非常少見。多數患者表現為輕度蛋白尿，部分患者出現大量蛋白尿，甚至腎病綜合征。部分腎病綜合征出現在病程的早期，病理改變多為輕微病變或伴有明顯的活動性系膜增生病變；部分腎病綜合征患者伴有高血壓和腎功能損害，病理上腎小球病變較重，彌漫系膜增生伴局灶節段硬化，并伴有腎小管間質損害，是慢性腎小球腎炎進展的晚期表現。4.高血壓成年IgA腎病部分患者可發生高血壓，起病時即有高血壓者不常見，隨著病程的進展高血壓發生率增高，高血壓出現在腎衰竭前平均6年。有高血壓的lgA腎病患者腎活檢多有彌漫性小動脈內膜病變，腎血管病變多繼發于腎小球損害，常與廣泛的腎小球病變平行，嚴重的腎血管損害加重腎小球缺血。有效降壓可避免或延緩腎功能進展。IgA腎病患者可發生惡性高血壓，多見于青壯年男性。表現為頭暈、頭痛、視力模糊、惡心嘔吐、舒張壓≥130mmHg，眼底血管病變在Ⅲ級以上，可伴有腎衰竭和（或）心功能衰竭、急性肺水腫，若不及時處理可危及生命。5.急性腎衰竭IgA腎病中以急性腎衰竭表現者較少，見于以下三種情況：（1）急進性腎炎綜合征：患者多有持續性血尿/肉眼血尿、大量蛋白尿、腎功能進行性惡化，可有水腫和高血壓及少尿或無尿，腎活檢病理提示廣泛新月體形成，免疫熒光以IgA為主的免疫復合物沉積，新月體內可常見纖維蛋白沉積，為Ⅱ型新月體型腎炎。（2）急性腎炎綜合征：表現為血尿、蛋白尿，可有水腫和高血壓，出現一過性的腎衰竭，但血肌酐≥400μmol/L，腎臟病理以毛細血管內皮細胞增生為主要病變。（3）大量肉眼血尿：可因血紅蛋白對腎小管的毒性和紅細胞管型堵塞腎小管引起急性小管壞死，多為一過性，有時臨床不易察覺。6.慢性腎衰竭大多數IgA腎病患者在確診10~20年后逐漸進入慢性腎衰竭期。部分患者第一次就診即表現為腎衰竭，同時伴有高血壓，既往病史不詳或從未進行過尿常規檢查，有些患者因雙腎縮小而無法進行腎活檢確診。慢性腎衰竭起病的患者在成年人中較兒童常見。【檢查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、腎臟超聲檢查、腎臟病理學檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見本書第一章。（2）腎臟超聲檢查1）目的：①間接反映腎臟受損情況，對腎臟的實質性和異位病變如囊腫、腫瘤、積水、膿腫、結石、位置異常等有輔助診斷意義。②觀察腎靜脈、腎動脈的走向、血流速度、血管內徑，有無血栓、狹窄、瘤栓，與周邊器官和血管的關系等。2）注意事項：患者檢查前1天避免進食產氣食物，如肉、蛋、奶等。檢查當日清晨患者禁食、禁水。檢查前不能吸煙及嚼食口香糖。（3）腎臟病理學檢查1）目的：協助疾病的診斷，明確病理分型，對指導治療及判斷預后有重要意義。2）注意事項：①檢查前練習憋氣：俯臥床上，腹下墊枕，腰部呈水平，保持頭、肩、胸緊貼于床上，頭偏向一側，雙手置于頭兩側。一只手放在腰部，囑慢慢吸氣，直至吸到最大量，立即屏氣，堅持15～20秒后再呼氣、放松，如此重復練習。檢查前練習床上大小便，以防止術后因體位改變而導致的排尿困難。②前1天洗澡，注意保暖勿受涼。充分休息，必要時可遵醫囑服用鎮靜催眠藥。保持大便通暢，多進素食，減少豆類、肉類、奶類等產氣食物的攝入，便秘者可遵醫囑應用通便藥物。③術中全身放松，服從醫師的指示，配合醫師進行吸氣、憋氣及呼氣。如遇不適，不可說話，可用手示意，待醫師停止操作并允許說話后再解決問題。④檢查當日晨禁食水；留取尿常規；用少量水服降壓藥；排空大小便；空身穿病號服；長發者將頭發梳起；準備尿壺，床上鋪好尿墊；準備好涼白開水。⑤術后禁食肉類、蛋奶、甜食及粗纖維類的蔬菜等食物。少量多次飲水（限制攝水量者除外）。術后6小時內嚴格平臥，腰部以上可以活動，下肢可以支起，但不可以側臥及翻身；6小時后由護士指導并協助側臥及自主翻身，不可以坐起及下床，可以自由活動頭部、上肢和下肢。⑥24小時后可指導并協助第一次下床、第一次入廁，避免發生跌倒；起床活動遵循以下原則，坐起5分鐘后再下床，下床5分鐘后再站立行走，活動應輕、緩，并需站、坐、臥相結合。如有不適主訴，可遵醫囑延長臥床時間。⑦遵醫囑給予下肢驅動泵治療，促進下肢血液循環，預防深靜脈血栓。如有頭暈、心慌、面色蒼白、大汗、劇烈的腹痛、腰痛、口渴、血壓下降、尿色加深等病情變化，應立即通知醫師并協助處理。⑧3天后可以取下局部敷料，一周后可以洗澡。⑨術后1個月內禁止劇烈活動，如跑步、提重物等。⑩術后避免突然彎腰、碰撞、用力排便和劇烈咳嗽等增加腹壓的動作，密切觀察尿液的顏色、量，日常避免腰部用力。【用藥指導】1.降壓藥物ACEI類、ARB類。（1）ACEI類：卡托普利、依那普利、貝那普利等。1）目的：降壓，改善內皮異常功能抗增生，減輕血管和心臟肥厚基質的增生，減輕心肌梗死后的心室重構。2）用法：口服。3）不良反應：持續性干咳（最常見）、低血壓、皮疹、血管性水腫、血鉀升高等。4）注意事項：個別老年人，第一次服藥劑量過大可引起"首劑低血壓"反應。持續性干咳多見于用藥初期，一般可耐受，停藥后干咳消失。血管性水腫表現為嘴腫、喉嚨發緊，需立即到醫院救治并使用抗過敏藥。定期監測血鉀和血肌酐水平。（2）ARB類：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。1）目的：降壓、抗細胞增殖、減輕心臟重構。2）用法：口服。3）不良反應：少見，偶有腹瀉，長期應用可升高血鉀。4）注意事項：應注意監測血鉀及肌酐水平。2.糖皮質激素潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。（1）目的：抗炎。（2）用法：口服或靜脈滴注。（3）不良反應：感染、痤瘡、多毛、滿月臉、水牛背、白內障、青光眼、水鈉潴留、高脂血癥、動脈粥樣硬化、消化性潰瘍、上消化道出血、骨質疏松、血糖升高、失眠、欣快感、焦慮、白細胞增多、月經不調、生育能力下降等。（4）注意事項：起始劑量要足；療程足夠長；減藥要慢；小劑量維持治療3.利尿劑包括：①噻嗪類利尿藥：常用氫氯噻嗪。②保鉀利尿劑：常用氨苯蝶啶或螺內酯。③袢利尿劑：常用呋塞米。④滲透性利尿劑：常用不含鈉的低分子右旋糖酐、淀粉代血漿等。⑤靜脈輸注血漿或血漿白蛋白，提高膠體滲透壓，同時加用袢利尿劑常有良好的利尿效果。（1）目的：消腫利尿。（2）用法：口服或靜脈滴注。（3）不良反應：電解質紊亂。（4）注意事項：①噻嗪類利尿藥：常用氫氯噻嗪。長期使用注意低鈉血癥和低鉀血癥的發生。②保鉀利尿劑：常用氨苯蝶啶或螺內酯，適用于低鉀血癥患者。單獨使用效果欠佳，與噻嗪類合用可增強利尿效果，并減少電解質紊亂；長期使用注意高鉀血癥的發生，腎功能不全患者慎用。③袢利尿劑：常用呋塞米，長期使用注意低鈉血癥、低鉀血癥和低氯血癥的發生。④滲透性利尿劑：常用不含鈉的低分子右旋糖酐、淀粉代血漿等。但在尿量<400ml/d的患者慎用。此外，應注意利尿不能過猛，以免血容量不足，誘發血栓形成和腎損害。⑤靜脈輸注血漿或血漿白蛋白，提高膠體滲透壓，同時加用袢利尿劑常有良好的利尿效果。4.細胞毒藥物環磷酰胺、氮芥、苯丁酸氮芥等。（1）目的：協調激素治療。（2）用法：靜脈滴注、口服。（3）不良反應：骨髓抑制、肝功能損害、性腺抑制、出血性膀胱炎、胃腸道反應及脫發等。（4）注意事項：環磷酰胺使用過程中定期監測血常規和肝功能；氮芥療效較好，但由于其副作用較多，如注射部位血管炎或組織壞死、嚴重的胃腸道反應及骨髓抑制等而在臨床上較少使用。苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、塞替派、長春新堿等由于療效較弱而少用。定期復查血常規、肝功能及腎功能等指標，及時追蹤檢驗結果。如發生明顯骨髓抑制現象或肝、腎功能異常應及時與醫師溝通是否需要調整藥物劑量或停藥。5.環孢素（1）目的：用于激素和細胞毒藥物治療無效的難治性腎病。（2）用法：空腹口服。（3）不良反應：長期使用有肝腎毒性，并可引起高血壓、高尿酸血癥、牙齦增生及多毛癥。罕見過敏反應、胰腺炎、白細胞減少、雷諾綜合征、糖尿病、血尿等。且停藥后易復發。（4）注意事項：有病毒感染時禁用本藥，如水痘、帶狀皰疹。肝功能不全、高鉀血癥、感染、腸道吸收不良、腎功能不全等慎用本藥。6.麥考酚嗎乙酯常用藥物驍悉。（1）目的：預防排異。（2）用法：空腹口服。（3）不良反應：惡心、嘔吐、便秘、腹痛和消化不良；出血性胃炎和胰腺炎罕見；泌尿道感染癥狀、血尿、腎功能不全、陰道燒灼感或出血；白細胞減少、貧血和血小板減少，嚴重者可發生嚴重貧血；肝、腎毒性罕見。減少劑量或停藥可緩解。（4）注意事項：定期監測血常規，及時追蹤檢驗結果，及時調整用藥。如有明顯的白細胞減少（特別是粒細胞減少）或血小板減少，應停用本藥，直至白細胞及血小板恢復至正常水平。不宜與抗酸藥、硫唑嘌呤合用。7.血脂調節藥（1）目的：降低膽固醇和低密度脂蛋白。（2）用法：口服。（3）不良反應：常見便秘、胃腸脹氣、消化不良等，通常在繼續用藥后緩解；肌痛、關節痛、肝炎、肌炎等。（4）注意事項：測定肌酸磷酸激酶；定期復查肝功能。8.抗凝藥物華法林（1）目的：防止血栓形成和發展，用于治療血栓栓塞性疾病；治療手術后或創傷后的血栓形成，并可作心肌梗死的輔助用藥；對曾有血栓栓塞病史及有術后血栓并發癥危險者，可預防性用藥。（2）用法：口服（3）不良反應：過量易致各種出血。早期表現有皮膚瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、傷口出血經久不愈、月經量過多等。出血可發生在任何部位。腸壁血腫可致亞急性腸梗阻，也可見硬膜下顱內血腫和穿刺部位血腫。偶見不良反應有惡心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹，過敏反應及皮膚壞死。（4）注意事項：①嚴格掌握適應證，在無凝血酶原測定的條件時，不可濫用本藥。②個體差異較大，治療期間嚴密觀察病情，并依據凝血酶原時間INR值調整用量。治療期間還應嚴密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿等。③堿性尿者口服抗凝藥可出現紅色或橘紅色尿色，酸化尿液至pH4.0以下時顏色消失可排除血尿。④惡病質、衰弱或發熱，慢性乙醇中毒，活動性結核，充血性心力衰竭，未控制的惡性高血壓，月經期、老年人慎用本藥。【飲食指導】1.IgA腎病的誘因同某些食品引起的黏膜免疫反應有關，則應避免這些食物的攝入。有研究顯示，富含w-3多聚不飽和脂肪酸的魚油對IgA腎病有益，尤其大量尿蛋白者。2.飲食以清淡為主，宜多吃水果、蔬菜及優質高蛋白食物，禁辛辣、肥甘厚味，以及霉制品、腌制食品，忌酒。3.宜進食高熱量、高維生素、優質蛋白飲食，少吃富含飽和脂肪酸的飲食，在腎病綜合征的早期、極期，給予優質蛋白質攝入[0.8~1.0g/（kg·d）]有助于緩解低蛋白血癥及隨之引起的一些并發癥。4.伴有胃腸道黏膜水腫及腹水，影響消化吸收。應進易消化、清淡、低脂、半流質飲食；水腫和高血壓時應進低鹽飲食。每日攝取食鹽2~3g，禁用腌制食品，盡量少用味精及食堿，以保證尿鈉排出量在100mmol/d以下。但應避免長期不合理忌鹽。5.激素治療期間，注意調整飯量，勿暴飲暴食；血鉀高者應禁食含鉀高的水果和蔬菜，如香蕉、橙子、柑、冬菇、紫菜等。6.水腫嚴重且尿少者，應控制入水量，相當于尿量加不顯性失水量。【出院指導】1.急性期應以臥床休息為主，可增加腎血流量，應注意定時更換體位，并減少對外界接觸以防交叉感染。但應保持適度床上及床旁活動，以防血栓形成。病情緩解后可逐步增加活動。如活動后尿蛋白增加（恢復期常出現活動后蛋白尿）則應酌情減少活動。2.按醫囑堅持正確的服藥治療。定期復查就診。3.生活起居有規律，勞逸結合，保持樂觀情緒，保證身心休息；戒煙酒。4.增加抗病能力，避免受涼，減少感染的機會，一旦出現各種感染，應及時應用強有力的抗生素以盡早控制感染。第三節系統性紅斑狼瘡腎炎【疾病概述】系統性紅斑狼瘡是一種多因素參與的（遺傳、性激素、環境、感染、藥物、食物、遺傳背景等）系統性自身免疫性疾病。患者突出表現有多種自身抗體并通過免疫復合物等途徑造成全身多系統受累。系統性紅斑狼瘡多發病于育齡婦女。狼瘡性腎炎（lupusnephritis）是系統性紅斑狼瘡的腎臟損害。狼瘡性腎炎既可與系統性紅斑狼瘡的其他臨床表現同時出現，少數情況下也可首先單獨累及腎臟。狼瘡性腎炎的年齡和性別分布與系統性紅斑狼瘡基本一致，腎受累在兒童尤為多見，男性系統性紅斑狼瘡患者狼瘡性腎炎的發生率高。【臨床表現】狼瘡性腎炎的腎臟表現有很大差異，可無癥狀性蛋白尿和（或）血尿，或表現為高血壓、腎病綜合征、急進性腎炎綜合征等，病情可逐漸進展，晚期發生尿毒癥，個別患者首診為慢性腎衰竭。1.蛋白尿是狼瘡性腎炎最常見的臨床表現，輕重不一，除I型外，其他病理類型均有蛋白尿，大量蛋白尿常見于重度增生性和（或）膜性狼瘡性腎炎，少部分Ⅱ型和Ⅲ型狼瘡性腎炎患者也可表現為腎病綜合征。2.血尿以鏡下血尿多見，持續肉眼血尿或大量鏡下血尿主要見于腎小球出現毛細血管袢壞死、有較多新月體形成的患者。3.管型尿患者尿液中出現管型，且主要為顆粒管型。紅細胞管型常見于嚴重增生性狼瘡性腎炎。4.高血壓部分狼瘡性腎炎患者可出現高血壓，且與腎臟病變程度有關，當存在腎內血管病變時，高血壓更常見，甚至發生惡性高血壓。5.腎衰竭出現腎小球彌漫性新月體形成、毛細血管袢內廣泛血栓、非炎癥壞死性血管病變、急性間質性腎炎等病理改變的狼瘡性腎炎患者，可并發急性腎衰竭。血清抗磷脂抗體陽性患者易并發血栓，加劇腎功能惡化。患者病情未有效控制時，則可進入慢性腎衰竭。【檢查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、腎臟超聲檢查、腎臟病理學檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見本書第一章。（2）腎臟超聲檢查1）目的：①間接反映腎臟受損情況，對腎臟的實質性和異位病變如囊腫、腫瘤、積水、膿腫、結石、位置異常等有輔助診斷意義。②觀察腎靜脈、腎動脈的走向、血流速度、血管內徑，有無血栓、狹窄、瘤栓，與周邊器官和血管的關系等。2）注意事項：患者檢查前1天避免進食產氣食物，如肉、蛋、奶等。檢查當日清晨患者禁食、禁水。檢查前不能吸煙及嚼食口香糖。（3）腎臟病理學檢查1）目的：協助疾病的診斷，明確病理分型，對指導治療及判斷預后有重要意義。2）注意事項：①檢查前練習憋氣：俯臥床上，腹下墊枕，腰部呈水平，保持頭、肩、胸緊貼于床上，頭偏向一側，雙手置于頭兩側。一只手放在腰部，囑慢慢吸氣，直至吸到最大量，立即屏氣，堅持15～20秒后再呼氣、放松，如此重復練習。檢查前練習床上大小便，以防止術后因體位改變而導致的排尿困難。②前1天洗澡，注意保暖勿受涼。充分休息，必要時可遵醫囑服用鎮靜催眠藥。保持大便通暢，多進素食，減少豆類、肉類、奶類等產氣食物的攝入，便秘者可遵醫囑應用通便藥物。③術中全身放松，服從醫師的指示，配合醫師進行吸氣、憋氣及呼氣。如遇不適，不可說話，可用手示意，待醫師停止操作并允許說話后再解決問題。④檢查當日晨禁食水；留取尿常規；用少量水服降壓藥；排空大小便；空身穿病號服；長發者將頭發梳起；準備尿壺，床上鋪好尿墊；準備好涼白開水。⑤術后禁食肉類、蛋奶、甜食及粗纖維類的蔬菜等食物。少量多次飲水（限制攝水量者除外）。術后6小時內嚴格平臥，腰部以上可以活動，下肢可以支起，但不可以側臥及翻身；6小時后由護士指導并協助側臥及自主翻身，不可以坐起及下床，可以自由活動頭部、上肢和下肢。⑥24小時后可指導并協助患者第一次下床、第一次如廁，避免發生跌倒；起床活動遵循以下原則，坐起5分鐘后再下床，下床5分鐘后再站立行走，活動應輕、緩，并需站、坐、臥相結合。如有不適主訴，可遵醫囑延長臥床時間。⑦遵醫囑給予下肢驅動泵治療，促進下肢血液循環，預防深靜脈血栓。如有頭暈、心慌、面色蒼白、大汗、劇烈的腹痛、腰痛、口渴、血壓下降、尿色加深等病情變化，應立即通知醫師并協助處理。⑧3天后可以取下局部敷料，一周后可以洗澡。⑨術后1個月內禁止劇烈活動，如跑步、提重物等。⑩術后避免突然彎腰、碰撞、用力排便和劇烈咳嗽等增加腹壓的動作，密切觀察尿液的顏色、量，日常避免腰部用力。【用藥指導】1.糖皮質激素潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。（1）目的：抗炎。（2）用法：口服或靜脈滴注。（3）不良反應：感染、痤瘡、多毛、滿月臉、水牛背、白內障、青光眼、水鈉潴留、高脂血癥、動脈粥樣硬化、消化性潰瘍、上消化道出血、骨質疏松、血糖升高、失眠、欣快感、焦慮、白細胞增多、月經不調、生育能力下降等。（4）注意事項：起始劑量要足；療程足夠長；減藥要慢；小劑量維持治療。2.細胞毒藥物環磷酰胺、氮芥。（1）目的：協調激素治療。（2）用法：靜脈滴注或口服。（3）不良反應：骨髓抑制、肝功能損害、性腺抑制、出血性膀胱炎、胃腸道反應及脫發等。（4）注意事項：環磷酰胺使用過程中定期監測血常規和肝功能；氮芥療效較好，但由于其副作用較多，如注射部位血管炎或組織壞死、嚴重的胃腸道反應及骨髓抑制等而在臨床上較少使用。苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、塞替派、長春新堿等由于療效較弱而少用。定期復查血常規、肝功能及腎功能等指標，及時追蹤檢驗結果。如發生明顯骨髓抑制現象或肝、腎功能異常應及時與醫師溝通是否需要調整藥物劑量或停藥。3.免疫抑制劑硫唑嘌呤、環孢素等。（1）硫唑嘌呤1）目的：對激素治療效果不佳或對激素依賴的慢性活動性者，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停藥。對嚴重潰瘍性結腸炎急性發作靜脈用糖皮質激素治療無效的病例。2）用法：口服或靜脈滴注。3）不良反應：肝毒性、腎毒性、神經系統毒性、繼發感染。4）注意事項：該藥要用4個月以上才開始顯效，療程多在6個月減停；用藥期間注意監測血象、腎功能變化。（2）環孢素1）目的：用于激素和細胞毒藥物治療無效的難治性腎病。2）用法：空腹口服。3）不良反應：長期使用有肝腎毒性，并可引起高血壓、高尿酸血癥、牙齦增生及多毛癥。罕見過敏反應、胰腺炎、白細胞減少、雷諾綜合征、糖尿病、血尿等。且停藥后易復發。4）注意事項：有病毒感染時禁用本藥，如水痘、帶狀皰疹。肝功能不全、高鉀血癥、感染、腸道吸收不良、腎功能不全等慎用本藥。【飲食指導】1.腎功能不全者，應給予低鹽、低脂、優質蛋白飲食，水腫、高血壓者限制水、鈉的攝入。2.某些含補骨脂素的食物（如芹菜、無花果等）可能增強狼瘡者對紫外線的敏感性；含聯胺基因的食物（如煙熏食物、蘑菇等）可誘發狼瘡者發病；菠蘿、香蕉、黃花菜、海鮮等易引起皮疹，甚至加重病情，尤其是有皮疹的應忌食。刺激性食物如辣椒、生姜、生蔥、生蒜、芥末、咖啡等少吃或不吃。【出院指導】1.保持皮膚清潔，盡量穿柔軟寬松的清潔衣褲。勤剪指甲，蚊蟲蟄咬時應正確處理，避免抓傷皮膚。避免日光或紫外線照射，外出時可戴寬邊帽子或打遮陽傘，穿長袖衣服及長褲。2.本病的誘因較為特殊，避免一切可能誘發本病的因素，如陽光照射、妊娠、分娩、藥物、感染及手術等；育齡婦女應避孕，病情活動伴有心、肺、腎功能不全者屬妊娠禁忌。3.按照飲食原則正確的選擇食物，勿食易引起狼瘡發病的食物；堅持嚴格按醫囑治療。4.急性期應注意臥床休息，緩解期可逐步增加活動，適當參加社會活動和日常工作，勞逸結合，避免過度勞累。5.定期門診隨訪，監測腎功能。第四節過敏性紫癜性腎炎【疾病概述】過敏性紫癜（henoch-schonleinpurpura，HSP）屬于系統性小血管炎，主要侵犯皮膚、胃腸道、關節和腎臟。其病理特點為含有IgA的免疫復合物沉積于受累臟器的小血管壁引起炎癥反應。皮膚可引起白細胞碎裂性血管炎，表現為出血點和紫癜；胃腸道受累可發生潰瘍，表現為腹痛和出血；而腎臟受累為免疫復合物性腎小球腎炎。誘因有感染、進食特殊食物、接觸油漆、過敏等。部分患者再次接觸過敏原或遇冷后可復發，該病多發于冬季。【臨床表現】過敏性紫癜的經典四聯癥包括皮膚、胃腸道、關節和腎臟受累，臨床上并非均有四聯癥。發病時，患者還可有非特異性癥狀包括發熱、不適和乏力。1.皮疹多發生于四肢，但也可以發生于臀部和軀干。多為略高于皮面的出血性斑點。皮疹可成批出現，也可融合成片。皮膚活檢為白細胞碎裂性血管炎。2.胃腸道受累表現為腹部絞痛，惡心、嘔吐、黑便和便鮮血。內鏡檢查可見胃腸道紫癜樣病變。曾有發生腸穿孔和腸套疊者。3.關節受累多發生于踝關節和膝關節，肘關節和腕關節少見，既可為關節痛也可發生關節炎，表現為關節積液和壓痛。一般不會發生關節變形。偶有累及其他臟器，如肺、中樞神經系統和泌尿道。4.腎臟受累表現為尿液正常者腎活檢能發現腎小球炎癥病變。腎臟病多發生于全身其他臟器受累后數天或數周，患者多為鏡下血尿和蛋白尿，肉眼血尿少見。近一半患者表現為腎病綜合征。腎臟受累的程度與皮膚、胃腸道和關節受累的嚴重程度無關。【檢查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、腎臟超聲檢查、腎臟病理學檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見本書第一章。（2）腎臟超聲檢查1）目的：①間接反映腎臟受損情況，對腎臟的實質性和異位病變如囊腫、腫瘤、積水、膿腫、結石、位置異常等有輔助診斷意義。②觀察腎靜脈、腎動脈的走向、血流速度、血管內徑，有無血栓、狹窄、瘤栓，與周邊器官和血管的關系等。2）注意事項：患者檢查前1天避免進食產氣食物，如肉、蛋、奶等。檢查當日清晨患者禁食、禁水。檢查前不能吸煙及嚼食口香糖。（3）腎臟病理學檢查1）目的：協助疾病的診斷，明確病理分型，對指導治療及判斷預后有重要意義。2）注意事項：①檢查前練習憋氣：俯臥床上，腹下墊枕，腰部呈水平，保持頭、肩、胸緊貼于床上，頭偏向一側，雙手置于頭兩側。一只手放在腰部，囑慢慢吸氣，直至吸到最大量，立即屏氣，堅持15～20秒后再呼氣、放松，如此重復練習。檢查前練習床上大小便，以防止術后因體位改變而導致的排尿困難。②前1天洗澡，注意保暖勿受涼。充分休息，必要時可遵醫囑服用鎮靜催眠藥。保持大便通暢，多進素食，減少豆類、肉類、奶類等產氣食物的攝入，便秘者可遵醫囑應用通便藥物。③術中全身放松，服從醫師的指示，配合醫師進行吸氣、憋氣及呼氣。如遇不適，不可說話，可用手示意，待醫師停止操作并允許說話后再解決問題。④檢查當日晨禁食水；留取尿常規；用少量水服降壓藥；排空大小便；空身穿病號服；長發者將頭發梳起；準備尿壺，床上鋪好尿墊；準備好涼白開水。⑤術后禁食肉類、蛋奶、甜食及粗纖維類的蔬菜等食物。少量多次飲水（限制攝水量者除外）。術后6小時內嚴格平臥，腰部以上可以活動，下肢可以支起，但不可以側臥及翻身；6小時后由護士指導并協助側臥及自主翻身，不可以坐起及下床，可以自由活動頭部、上肢和下肢。⑥24小時后可指導并協助患者第一次下床、第一次入廁，避免發生跌倒；起床活動遵循以下原則，坐起5分鐘后再下床，下床5分鐘后再站立行走，活動應輕、緩，并需站、坐、臥相結合。如有不適主訴，可遵醫囑延長臥床時間。⑦遵醫囑給予下肢驅動泵治療，促進下肢血液循環，預防深靜脈血栓。如有頭暈、心慌、面色蒼白、大汗、劇烈的腹痛、腰痛、口渴、血壓下降、尿色加深等病情變化，應立即通知醫師并協助處理。⑧3天后可以取下局部敷料，一周后可以洗澡。⑨術后1個月內禁止劇烈活動，如跑步、提重物等。⑩術后避免突然彎腰、碰撞、用力排便和劇烈咳嗽等增加腹壓的動作，密切觀察尿液的顏色、量，日常避免腰部用力。【用藥指導】1.糖皮質激素潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。（1）目的：抗炎。（2）用法：口服或靜脈滴注。（3）不良反應：感染、痤瘡、多毛、滿月臉、水牛背、白內障、青光眼、水鈉潴留、高脂血癥、動脈粥樣硬化、消化性潰瘍、上消化道出血、骨質疏松、血糖升高、失眠、欣快感、焦慮、白細胞增多、月經不調、生育能力下降等。（4）注意事項：起始劑量要足；療程足夠長；減藥要慢；小劑量維持治療。2.細胞毒藥物環磷酰胺、氮芥。（1）目的：協調激素治療。（2）用法：靜脈滴注或口服。（3）不良反應：骨髓抑制、肝功能損害、性腺抑制、出血性膀胱炎、胃腸道反應及脫發等。（4）注意事項：環磷酰胺的主要副作用為使用過程中定期監測血常規和肝功能；氮芥療效較好，但由于其副作用較多，如注射部位血管炎或組織壞死、嚴重的胃腸道反應及骨髓抑制等而在臨床上較少使用。苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、塞替派、長春新堿等由于療效較弱而少用。定期復查血常規、肝功能及腎功能等指標，及時追蹤檢驗結果。如發生明顯骨髓抑制現象或肝、腎功能異常應及時與醫師溝通是否需要調整藥物劑量或停藥。3.免疫抑制劑硫唑嘌呤、環孢素等。（1）硫唑嘌呤1）目的：對激素治療效果不佳或對激素依賴的慢性活動性者，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停藥。對嚴重潰瘍性結腸炎急性發作靜脈用糖皮質激素治療無效的病例。2）用法：口服或靜脈滴注。3）不良反應：肝毒性、腎毒性、神經系統毒性、繼發感染。4）注意事項：該藥要用4個月以上才開始顯效，療程多在6個月減停；用藥期間注意監測血象、腎功能變化。（2）環孢素1）目的：用于激素和細胞毒藥物治療無效的難治性腎病。2）用法：空腹口服。3）不良反應：長期使用有肝腎毒性，并可引起高血壓、高尿酸血癥、牙齦增生及多毛癥。罕見過敏反應、胰腺炎、白細胞減少、雷諾綜合征、糖尿病、血尿等。且停藥后易復發。4）注意事項：有病毒感染時禁用本藥，如水痘、帶狀皰疹。肝功能不全、高鉀血癥、感染、腸道吸收不良、腎功能不全等慎用本藥。4.麥考酚嗎乙酯常用藥物驍悉。（1）目的：預防排異。（2）用法：空腹口服。（3）不良反應：惡心、嘔吐、便秘、腹痛和消化不良；出血性胃炎和胰腺炎罕見；泌尿道感染癥狀、血尿、腎功能不全、陰道燒灼感或出血；白細胞減少、貧血和血小板減少，嚴重者可發生嚴重貧血；肝、腎毒性罕見。減少劑量或停藥可緩解。（4）注意事項：定期監測血常規，及時追蹤檢驗結果，及時調整用藥。如有明顯的白細胞減少（特別是粒細胞減少）或血小板減少，應停用本藥，直至白細胞及血小板恢復至正常水平。不宜與抗酸藥、硫唑嘌呤合用。5.抗凝藥物華法林（1）目的：防止血栓形成和發展，用于治療血栓栓塞性疾病；治療手術后或創傷后的血栓形成，并可作心肌梗死的輔助用藥；對曾有血栓栓塞病史及有術后血栓并發癥危險者，可預防性用藥。（2）用法：口服。（3）不良反應：過量易致各種出血。早期表現有皮膚瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、傷口出血經久不愈、月經量過多等。出血可發生在任何部位。腸壁血腫可致亞急性腸梗阻，也可見硬膜下顱內血腫和穿刺部位血腫。偶見不良反應有惡心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹，過敏反應及皮膚壞死。（4）注意事項：①嚴格掌握適應證，在無凝血酶原測定的條件時，不可濫用本藥。②個體差異較大，治療期間嚴密觀察病情，并依據凝血酶原時間INR值調整用量。治療期間還應嚴密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿等。③堿性尿者口服抗凝藥可出現紅色或橘紅色尿色，酸化尿液至pH4.0以下時顏色消失可排除血尿。④惡病質、衰弱或發熱，慢性乙醇中毒，活動性結核，充血性心力衰竭，未控制的惡性高血壓，月經期、老年人慎用本藥。【飲食指導】1.避免食用誘發HSP的一些食物，如魚、蝦、肉、蛋、奶、蟹等。2.腎功能損傷者，應根據病情給予低鹽、低脂、優質蛋白或低蛋白飲食。3.水腫者限制水、鈉攝入。4.有胃腸道受累表現者，進食流食、半流食或軟食，避免堅硬、油炸食物。【出院指導】1.預防感染，避免接觸與發病有關的食物或藥物，是有效預防本病的重要措施。食物主要包括魚、蝦、蟹、蛋及乳類等，藥物包括抗生素類、磺胺類、異煙肼、阿托品、解熱鎮痛類藥物等。另外，還應注意避免寒冷刺激、花粉、塵埃、昆蟲咬傷、疫苗接種等。2.合理飲食，根據腎功能情況及HSP飲食原則選擇合適的食物，勿食刺激性或易引起過敏的食物。掌握所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法等，學會觀察藥物療效和不良反應。堅持按醫囑治療，不可擅自改變藥物劑量或突然停藥，保證治療計劃得到落實。3.定期門診復查，學會觀察皮膚、關節、尿液及消化道表現，監測腎功能。第五節混合性結締組織病腎損害【疾病概述】混合性結締組織病腎損害（mixedconnectivetissuedisease，MCTD）是指將一組有系統性紅斑狼瘡、硬皮病、類風濕關節炎和多發性肌炎等多種結締組織病的臨床表現，且血清學上表現為高滴度斑點型抗核抗體（antinuclearantibody，ANA）和抗核內核糖蛋白抗體（抗ulRNP抗體）的結締組織病。【臨床表現】患者早期主要表現為非特異的臨床表現如不適、乏力、肌痛、關節痛和低熱。隨著時間延長，常出現類似各種風濕性結締組織病的臨床特征，包括多關節炎、肌痛和肌炎、雷諾現象、腫脹手和指端硬化、限制性肺部疾病和肺動脈高壓、食管功能障礙、心包炎和心肌炎、漿膜炎、口腔和鼻腔潰瘍，遠端肢體潰瘍和壞疽、盤狀紅斑樣損害、顴部紅斑、脫發、光過敏和淋巴結腫大。輕度貧血、淋巴細胞減少、高球蛋白血癥在MCTD中常見。神經系統病變也可以出現。【檢查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、腎臟超聲檢查、腎臟病理學檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見本書第一章。（2）腎臟超聲檢查1）目的：①間接反映腎臟受損情況，對腎臟的實質性和異位病變如囊腫、腫瘤、積水、膿腫、結石、位置異常等有輔助診斷意義。②觀察腎靜脈、腎動脈的走向、血流速度、血管內徑，有無血栓、狹窄、瘤栓，與周邊器官和血管的關系等。2）注意事項：患者檢查前1天避免進食產氣食物，如肉、蛋、奶等。檢查當日清晨患者禁食、禁水。檢查前不能吸煙及嚼食口香糖。（3）腎臟病理學檢查1）目的：協助疾病的診斷，明確病理分型，對指導治療及判斷預后有重要意義。2）注意事項：①檢查前練習憋氣：俯臥床上，腹下墊枕，腰部呈水平，保持頭、肩、胸緊貼于床上，頭偏向一側，雙手置于頭兩側。一只手放在腰部，囑慢慢吸氣，直至吸到最大量，立即屏氣，堅持15～20秒后再呼氣、放松，如此重復練習。檢查前練習床上大小便，以防止術后因體位改變而導致的排尿困難。②前1天洗澡，注意保暖勿受涼。充分休息，必要時可遵醫囑服用鎮靜催眠藥。保持大便通暢，多進素食，減少豆類、肉類、奶類等產氣食物的攝入，便秘者可遵醫囑應用通便藥物。③術中全身放松，服從醫師的指示，配合醫師進行吸氣、憋氣及呼氣。如遇不適，不可說話，可用手示意，待醫師停止操作并允許說話后再解決問題。④檢查當日晨禁食水；留取尿常規；用少量水服降壓藥；排空大小便；空身穿病號服；長發者將頭發梳起；準備尿壺，床上鋪好尿墊；準備好涼白開水。⑤術后禁食肉類、蛋奶、甜食及粗纖維類的蔬菜等食物。少量多次飲水（限制攝水量者除外）。術后6小時內嚴格平臥，腰部以上可以活動，下肢可以支起，但不可以側臥及翻身；6小時后由護士指導并協助側臥及自主翻身，不可以坐起及下床，可以自由活動頭部、上肢和下肢。⑥24小時后可指導并協助第一次下床、第一次入廁，避免發生跌倒；起床活動遵循以下原則，坐起5分鐘后再下床，下床5分鐘后再站立行走，活動應輕、緩，并需站、坐、臥相結合。如有不適主訴，可遵醫囑延長臥床時間。⑦遵醫囑給予下肢驅動泵治療，促進下肢血液循環，預防深靜脈血栓。如有頭暈、心慌、面色蒼白、大汗、劇烈的腹痛、腰痛、口渴、血壓下降、尿色加深等病情變化，應立即通知醫師并協助處理。⑧3天后可以取下局部敷料，一周后可以洗澡。⑨術后1個月內禁止劇烈活動，如跑步、提重物等。⑩術后避免突然彎腰、碰撞、用力排便和劇烈咳嗽等增加腹壓的動作，密切觀察尿液的顏色、量，日常避免腰部用力。【用藥指導】1.糖皮質激素潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。（1）目的：抗炎。（2）用法：口服或靜脈滴注。（3）不良反應：感染、痤瘡、多毛、滿月臉、水牛背、白內障、青光眼、水鈉潴留、高脂血癥、動脈粥樣硬化、消化性潰瘍、上消化道出血、骨質疏松、血糖升高、失眠、欣快感、焦慮、白細胞增多、月經不調、生育能力下降等。（4）注意事項：起始劑量要足；療程足夠長；減藥要慢；小劑量維持治療。2.細胞毒藥物環磷酰胺、氮芥。（1）目的：協調激素治療。（2）用法：靜脈滴注或口服。（3）不良反應：骨髓抑制、肝功能損害、性腺抑制、出血性膀胱炎、胃腸道反應及脫發等。（4）注意事項：環磷酰胺使用過程中定期監測血常規和肝功能；氮芥療效較好，但由于其副作用較多，如注射部位血管炎或組織壞死、嚴重的胃腸道反應及骨髓抑制等而在臨床上較少使用。苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、塞替派、長春新堿等由于療效較弱而少用。定期復查血常規、肝功能及腎功能等指標，及時追蹤檢驗結果。如發生明顯骨髓抑制現象或肝、腎功能異常應及時與醫師溝通是否需要調整藥物劑量或停藥。3.免疫抑制劑硫唑嘌呤、環孢素等。（1）硫唑嘌呤1）目的：對激素治療效果不佳或對激素依賴的慢性活動性者，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停藥。對嚴重潰瘍性結腸炎急性發作靜脈用糖皮質激素治療無效的病例。2）用法：口服或靜脈滴注。3）不良反應：肝毒性、腎毒性、神經系統毒性、繼發感染。4）注意事項：該藥要用4個月以上才開始顯效，療程多在6個月減停；用藥期間注意監測血象、腎功能變化。（2）環孢素1）目的：用于激素和細胞毒藥物治療無效的難治性腎病。2）用法：空腹口服。3）不良反應：長期使用有肝腎毒性，并可引起高血壓、高尿酸血癥、牙齦增生及多毛癥。罕見過敏反應、胰腺炎、白細胞減少、雷諾綜合征、糖尿病、血尿等。且停藥后易復發。4）注意事項：有病毒感染時禁用本藥，如水痘、帶狀皰疹。肝功能不全、高鉀血癥、感染、腸道吸收不良、腎功能不全等慎用本藥。4.麥考酚嗎乙酯常用藥物驍悉。（1）目的：預防排異。（2）用法：空腹口服。（3）不良反應：惡心、嘔吐、便秘、腹痛和消化不良；出血性胃炎和胰腺炎罕見；泌尿道感染癥狀、血尿、腎功能不全、陰道燒灼感或出血；白細胞減少、貧血和血小板減少，嚴重者可發生嚴重貧血；肝、腎毒性罕見。減少劑量或停藥可緩解。（4）注意事項：定期監測血常規，及時追蹤檢驗結果，及時調整用藥。如有明顯的白細胞減少（特別是粒細胞減少）或血小板減少，應停用本藥，直至白細胞及血小板恢復至正常水平。不宜與抗酸藥、硫唑嘌呤合用。5.抗凝藥物華法林（1）目的：防止血栓形成和發展，用于治療血栓栓塞性疾病；治療手術后或創傷后的血栓形成，并可作心肌梗死的輔助用藥；對曾有血栓栓塞病史及有術后血栓并發癥危險者，可預防性用藥。（2）用法：口服。（3）不良反應：過量易致各種出血。早期表現有皮膚瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、傷口出血經久不愈、月經量過多等。出血可發生在任何部位。腸壁血腫可致亞急性腸梗阻，也可見硬膜下顱內血腫和穿刺部位血腫。偶見不良反應有惡心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹，過敏反應及皮膚壞死。（4）注意事項：①嚴格掌握適應證，在無凝血酶原測定的條件時，不可濫用本藥。②個體差異較大，治療期間嚴密觀察病情，并依據凝血酶原時間INR值調整用量。治療期間還應嚴密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿等。③堿性尿者口服抗凝藥可出現紅色或橘紅色尿色，酸化尿液至pH4.0以下時顏色消失可排除血尿。④惡病質、衰弱或發熱，慢性乙醇中毒，活動性結核，充血性心力衰竭，未控制的惡性高血壓，月經期、老年人慎用本藥。【飲食指導】1.進食低鹽、低脂、高熱量、富含維生素及礦物質的飲食，避免刺激性、生冷、堅硬的食物；水腫、高血壓者限制鈉鹽攝入；控制入水量，量出為入；食欲差者少食多餐；吞咽困難者進食流食或半流食，必要時，遵醫囑靜脈營養支持或腸內營養支持。2.狼瘡者避免補骨脂素類食物，以免誘發狼瘡。3.戒煙酒，進食富含纖維素易消化的蔬菜、水果。【出院指導】1.堅持服用藥物，避免使用腎毒性藥物。2.觀察身體癥狀，有皮膚黏膜潰瘍或破潰時，及時治療，預防感染；狼瘡患者避免光照，外出遮陽傘、太陽鏡、長衣長褲；有關節疼痛、肌痛患者指導其理療、熱水袋熱敷、熱浴、按摩等方式減輕疼痛措施。3.適當活動，活動前做好熱身運動，根據體能決定活動量；有關節炎者做好功能鍛煉；避免勞累、疲乏，或意外發生。4.注意保暖，避免皮膚、關節受涼，外出或活動時添加衣物，預防呼吸道感染；類風濕關節炎患者避免接觸冷水，離開陰暗、潮濕、寒冷的生活環境，有如乏力、發熱、疼痛等不適及時就診。5.保持皮膚清潔，清洗外陰，預防皮膚損傷感染及泌尿系感染。6.保持大便通暢，預防便秘，排便時避免過度用力，以免血壓升高或心率加快，影響心臟功能。7.保持情緒平和，掌握放松技巧，如閱讀、看娛樂節目、與他人談話交流等。8.定期隨訪，本病是一個長期、慢性疾病，預后差，積極配合治療，延緩疾病進展。第六節糖尿病腎病【疾病概述】糖尿病腎病（diabeticnephropathy，DN）是糖尿病最常見的微血管并發癥之一。無論是1型還是2型糖尿病，30%~40%患者可出現腎臟損害，而2型糖尿病中約5%的患者在被診斷為糖尿病時同時就已存在糖尿病的腎臟損害。【臨床表現】糖尿病腎病的臨床表現根據疾病所處的不同階段有所差異，主要表現為不同程度蛋白尿及腎功能的進行性減退。由于1型糖尿病發病起始較明確，與2型糖尿病相比，高血壓、動脈粥樣硬化等的并發癥較少，目前根據1型糖尿病的臨床過程予以分期。具體分期如下：I期：臨床無腎病表現，僅有血流動力學改變，此時腎小球濾過率升高，腎臟體積增大，小球和小管肥大，可有一過性微量蛋白尿，特別是在運動、應急、血糖控制不良等情況下出現。1型糖尿病可無高血壓，而2型糖尿病則可出現高血壓。Ⅱ期：出現持續性微量蛋白尿，大多數患者腎小球濾過率正常或升高，臨床無明顯自覺癥狀。腎臟病理已出現腎小球/腎小管基底膜增厚、系膜區增寬等。Ⅲ期：已有明顯的臨床表現，蛋白尿/白蛋白尿明顯增加（尿白蛋白排泄率>200mg/24h，蛋白尿>500mg/24h），部分患者可有輕度血壓升高，GFR開始下降，但血肌酐尚在正常范圍。腎臟病理出現局灶、彌漫性硬化，出現K-W結節，入/出球小動脈透明樣變等。IV期：出現大量蛋白尿，達腎病綜合征程度并出現相關癥狀；腎功能持續減退直至終末期腎衰竭。高血壓明顯加重。同時合并糖尿病其他微血管并發癥，如視網膜病變、周圍血管病變等。V期：終末期腎病期。盡管腎功能衰竭，尿蛋白常無明顯減少，高血壓常見。2型糖尿病腎損害的過程與1型糖尿病基本相似，只是高血壓出現早、發生率更高，其他并發癥更多。糖尿病腎病的其他臨床表現尚可有：IV型腎小管酸中毒，特別是在RAS抑制的情況下更要小心；易發生尿路感染；單側/雙側腎動脈狹窄；梗阻性腎病（神經源性膀胱）；腎乳頭壞死等。【檢查指導】1.檢查項目血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查、腎臟超聲檢查、腎臟病理學檢查。2.檢查目的及注意事項（1）血液檢查、尿液檢查、糞便檢查、腹部超聲檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查詳見本書第一章。（2）腎臟超聲檢查1）目的：①間接反映腎臟受損情況，對腎臟的實質性和異位病變如囊腫、腫瘤、積水、膿腫、結石、位置異常等有輔助診斷意義。②觀察腎靜脈、腎動脈的走向、血流速度、血管內徑，有無血栓、狹窄、瘤栓，與周邊器官和血管的關系等。2）注意事項：患者檢查前1天避免進食產氣食物，如肉、蛋、奶等。檢查當日清晨患者禁食、禁水。檢查前不能吸煙及嚼食口香糖。（3）腎臟病理學檢查1）目的：協助疾病的診斷，明確病理分型，對指導治療及判斷預后有重要意義。2）注意事項：①檢查前練習憋氣：俯臥床上，腹下墊枕，腰部呈水平，保持頭、肩、胸緊貼于床上，頭偏向一側，雙手置于頭兩側。一只手放在腰部，囑慢慢吸氣，直至吸到最大量，立即屏氣，堅持15～20秒后再呼氣、放松，如此重復練習。檢查前練習床上大小便，以防止術后因體位改變而導致的排尿困難。②前1天洗澡，注意保暖勿受涼。充分休息，必要時可遵醫囑服用鎮靜催眠藥。保持大便通暢，多進素食，減少豆類、肉類、奶類等產氣食物的攝入，便秘者可遵醫囑應用通便藥物。③術中全身放松，服從醫師的指示，配合醫師進行吸氣、憋氣及呼氣。如遇不適，不可說話，可用手示意，待醫師停止操作并允許說話后再解決問題。④檢查當日晨禁食水；留取尿常規；用少量水服降壓藥；排空大小便；空身穿病號服；長發者將頭發梳起；準備尿壺，床上鋪好尿墊；準備好涼白開水。⑤術后禁食肉類、蛋奶、甜食及粗纖維類的蔬菜等食物。少量多次飲水（限制攝水量者除外）。術后6小時內嚴格平臥，腰