提高中深度鎮靜規范操作率主題選定：鎮靜是指通過調整鎮靜劑和（或）麻醉劑量，從而達到中樞神經系統的抑制狀態，中深度鎮靜是指鎮靜深度之間的轉換。中深度鎮靜有利于消除或減輕患者的疼痛或軀體不適感，改善患者睡眠，減輕或消除患者焦慮、躁動甚至澹妄，降低患者的代謝速率等?？墒牵恢北粡V泛應用于臨床診療活動的中深度鎮靜，其規范操作率長期不盡如人意，患者由此面臨巨大的潛在風險。毫無疑問，醫院實有必要加強和統一鎮靜管理?，F況調查與原因分析：我院在接受三級醫院認證之前，尚未制定統一的中深度鎮靜管理流程，也未給執行中深度鎮靜的醫護人員培訓和設置準入門檻。為掌握具體情況，醫務部著手調查麻醉科以外其他臨床科室中深度鎮靜的現況。根據IT統計數據，除麻醉科外，其他臨床科室每月開立的中深度鎮靜藥物醫囑數有1萬多條，每月執行中深度鎮靜的住院患者有300余人，使用中深度鎮靜的科室主要有內鏡中心、心血管介入中心、燒傷科、ICU、急診科等。檢査中發現，各臨床科室中深度鎮靜評估、告知、記錄、監測形式多樣，操作前告知評估不充分，記錄不完整，中深度鎮靜規范操作率僅為21.5%，存在極大的安全隱患，我們經過綜合分析，找到導致上述現狀的原因（見圖1）。PDCA循環：P為了提升中深度鎮靜的規范操作率，醫務部于20XX年5月份召集護理部、麻醉手術部、各ICU臨床醫務人員成立中深度鎮靜改進小組，共同尋找存在的問題，擬定解題方法?；谏鲜鲈蚍治觯〗M成員認為，若想提升中深度鎮靜規范操作率，需要多管齊下，如制定相關制度、加強人員培訓和設置準入標準、平時加強監管等，從而規范醫護人員操作流程，保障患者安全。我們通過團隊協作，共同制定質量指標監控計劃（見表1）。DI.修訂《診療過程中的中深度鎮靜管理制度》，即根據JC1標準來規范中深度鎮靜操作流程。當然，因麻醉科已有完善的麻醉及鎮靜監管流程和規章，該制度不適用于麻醉科。我院納入中深度鎮靜管理的藥物，包括咪達哇侖、丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮及艾貝寧。經小組成員多次討論，明確中深度鎮靜操作應包含患者鎮靜前評估、鎮靜前告知和禁食、鎮靜治療、鎮靜監測和記錄、鎮靜恢復和岀室評估等步驟。其中除鎮靜后監測、記錄由護理人員完成外，其他工作均由醫務人員執行。為便于操作，我院還制定《中深度鎮靜治療知情同意書》《中深度鎮靜治療記錄單（監護室）》《中深度鎮靜治療記錄單》等表單，以及ASA分級標準、鎮靜和鎮痛藥物使用方案、出室前評分標準等參考數據，便于臨床科室中深度鎮靜實際操作。表1中深度鎮靜規范操作符合率監控計劃指標名稱中深度鎮靜規范操作符合率定義中深度鎮靜應由有資質的醫務人員開展鎮靜治療，并根據設定的標準對整個鎮靜過程進行評估、監護和記錄。計算公式深度鎮靜治療操作患者中規范操作數；深度鎮靜治療操作患者人數閾值100%監測的時間范圍20XX.6—20XX.2評估頻率每月資料收集方法通過檢索中深度鎮靜藥物醫囑、運行、歸檔病歷抽查樣本量其間執行中深度鎮靜的住院病歷監測區域涉及中深度鎮靜的科室2.培訓操作人員，規范準入流程。根據規范的要求，我院培訓及考核相關科室醫護人員。培訓內容包括患者評估、氣道管理、鎮靜鎮痛藥物的使用、并發癥處理等。為提高中深度鎮靜發生意外后的搶救效率，執行中深度鎮靜的醫護人員必須取得BLS證書，通過中深度鎮靜考核的醫護人員由醫務部予以資質授權。3.建立檢查監督機制。構建實地稽查、病歷査閱等制度，由醫務部牽頭，護理部、麻醉科成員共同參與檢査中深度鎮靜規范操作的落實情況，為提高落實率，醫務部定期將檢查結果反饋至臨床科室，并定時向小組匯報檢査結果，便于修改和完善制度。C醫務部召集護理部、麻醉科相關人員定期對中深度鎮靜的執行情況開展抽查、宣教和結果反饋。經過持續改進，我院的中深度鎮靜規范操作符合率明顯提高（見圖2）。檢査月份20XX.620XX.720XX.820XX.920XX.1020XX.1120XX.1220XX.120XX.2中深度慎時規范操作病歷數5107142030313135抽査病歷數202224233035353335圖2中深度鎮靜規范操作符合率改進情況A我院在改進中深度鎮靜管理過程中不斷總結，完善《診療過程中的中深度鎮靜管理制度》，同時根據各臨床科室的實際情況修訂《中深度鎮靜治療記錄單》，定期稽査制度落實情況。中深度鎮靜關鍵在于正確評估、合理使用、實時監測，只有這樣，才能既確?；颊甙踩诌_到診療目的。為此，我院在修訂制度、設計表單期間充分征求臨床醫護人員的意見，不斷修正和解讀條目措。中深度鎮靜管理是一個動態的過程，隨著檢查的深入，我院發現除前文提到的科室外，其他科室也有零星開展的情況，為規范診療，醫務部每月檢索醫囑及抽査