2022胰腺癌診療指南（最全版）

近年來，胰腺癌的發病率在國內外均呈明顯上升趨勢。2021年統計數

據顯示，在美國所有惡性腫瘤中，胰腺癌新發病例男性位列第10位,

女性第9位，占惡性腫瘤相關死亡率的第4位。中國國家癌癥中心2021

年統計數據顯示，胰腺癌位居我國男性惡性腫瘤發病率的第7位，女

性第11位，占惡性腫瘤相關死亡率的第6位。（本文所述胰腺癌均特

指胰腺導管腺癌）

一、概述

近年來，胰腺癌的發病率在國內外均呈明顯上升趨勢。2021年統計數

據顯示，在美國所有惡性腫瘤中，胰腺癌新發病例男性位列第10位,

女性第9位，占惡性腫瘤相關死亡率的第4位。中國國家癌癥中心2021

年統計數據顯示，胰腺癌位居我國男性惡性腫瘤發病率的第7位，女

性第11位，占惡性腫瘤相關死亡率的第6位。（本文所述胰腺癌均特

指胰腺導管腺癌）

近年來，隨著影像、內鏡、病理等學科的發展，胰腺癌診斷水平有所

提高；外科手術新理念和新技術（如腹腔鏡技術、機器人等）的發展，

局部治療手段（如立體定向放射治療、納米刀消融治療、粒子源植入

等）以及抗腫瘤藥物（如吉西他濱、納米白蛋白紫杉醇、替吉奧、卡

培他濱、伊立替康、奧沙利粕、尼妥珠單克隆抗體等）的應用，為胰

腺癌的治療帶來了機遇和進步。

為進一步規范我國胰腺癌診療行為，提高醫療機構胰腺癌診療水平，

改善胰腺癌患者預后，保障醫療質量和醫療安全，特制定本指南。雖

然該指南旨在幫助臨床決策，但它不能納入所有可能的臨床變化。本

指南僅適用于胰腺導管上皮來源的惡性腫瘤。

二、診斷技術與應用

(—)高危因素

胰腺癌的病因尚未完全明確，流行病學調查顯示胰腺癌發病與多種危

險因素有關。非遺傳性危險因素：長期吸煙，高齡，高脂飲食，體質

量指數超標、慢性胰腺炎或伴發糖尿病等是胰腺癌可能的非遺傳性危

險因素。遺傳性危險因素：家族遺傳是胰腺癌的高危因素，大約10%

胰腺癌患者具有家族遺傳性。患有遺傳性胰腺炎、波伊茨-耶格綜合征、

家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾病的患者，胰腺癌的風險顯

著增加。目前這些遺傳易感性的遺傳基礎尚不清楚，多達80%的胰腺

癌患者沒有已知的遺傳原因。CDKN2A.BRCA1/2、PALB2等基因突

變被證實與家族性胰腺癌發病密切相關。

(二)臨床表現

胰腺癌惡性程度較高，進展迅速，但起病隱匿，早期癥狀不典型，臨

床就診時大部分患者已屬于中晚期。首發癥狀往往取決于腫瘤的部位

和范圍，如胰頭癌早期便可出現梗阻性黃疸；而早期胰體尾部腫瘤一

般無黃疸。主要臨床表現包括：

1.腹部不適或腹痛：是常見的首發癥狀。多數胰腺癌患者僅表現為上

腹部不適或隱痛、鈍痛和脹痛等。易與胃腸和肝膽疾病的癥狀混淆。

若還存在胰液出口梗阻，進食后可出現疼痛或不適加重。中晚期腫瘤

侵及腹腔神經叢可導致持續性劇烈腹痛。

2.消瘦和乏力：80%~90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、體

質量減輕，與缺乏食欲、焦慮和腫瘤消耗等有關。

3.消化道癥狀：當腫瘤阻塞膽總管下端和胰腺導管時，膽汁和胰液不

能進入十二指腸，常出現消化不良癥狀。胰腺外分泌功能損害可能導

致腹瀉。晚期胰腺癌侵及十二指腸，可導致消化道梗阻或出血。

4.黃疸：與膽道出口梗阻有關，是胰頭癌最主要的臨床表現，可伴有

皮膚瘙癢、深茶色尿和陶土樣便。

5.其他癥狀：部分患者可伴有持續或間歇低熱，且一般無膽道感染。

部分患者還可出現血糖異常。

（三）體格檢查

胰腺癌早期無明顯體征，隨著疾病進展，可出現消瘦、上腹壓痛和黃

疸等體征。

1.消瘦：晚期患者常出現惡病質。

2.黃疸：多見于胰頭癌，由于膽道出口梗阻導致膽汁淤積而出現。

3.肝臟腫大：為膽汁淤積或肝臟轉移的結果，肝臟質硬、大多無痛，

表面光滑或結節感。

4.膽囊腫大：部分患者可觸及囊性、無壓痛、光滑且可推動的膽囊，

稱為庫瓦西耶征，是壺腹部周圍癌的特征。

5.腹部腫塊：晚期可觸及腹部腫塊，多位于上腹部，位置深，呈結節

狀，質地硬，不活動。

6.其他體征：晚期胰腺癌可出現鎖骨上淋巴結腫大、腹水等體征。臍

周腫物，或可觸及的直腸-陰道或直腸-膀胱后壁結節。

（四）影像檢查

影像檢查是獲得初步診斷和準確分期的重要工具，科學合理使用各種

影像檢查方法，對規范化診治具有重要作用。根據病情，選擇恰當的

影像學技術是診斷胰腺占位病變的前提。影像學檢查應遵循完整（顯

示整個胰腺）、精細（層厚1~2mm的薄層掃描）、動態（動態增強、

定期隨訪）、立體（多軸面重建，全面了解毗鄰關系）的基本原則。

治療前和治療后的影像檢杳流程請見附錄和附錄

120

L超聲檢杳:超聲檢查因簡便易行、靈活直觀、無創無輻射、可多軸

面觀察等特點，是胰腺癌診斷的初篩檢查方法。

常規超聲可以較好地顯示胰腺內部結構，觀察膽道有無梗阻及梗阻部

位，并尋找梗阻原因。彩色多普勒超聲可以幫助判斷腫瘤對周圍大血

管有無壓迫、侵犯等。實時超聲造影技術可以揭示腫瘤的血流動力學

改變，幫助鑒別和診斷不同性質的腫瘤，憑借實時顯像和多切面顯像

的靈活特性，在評價腫瘤微血管灌注和引導介入治療方面具有優勢。

超聲檢查的局限性包括視野較小，受胃腸道內氣體、患者體型等因素

影響，有時難以完整觀察胰腺，尤其是胰尾部。

2.CT檢查：具有較好的空間和時間分辨率，是目前檢查胰腺最佳的無

創性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷、鑒別診斷和分期。平掃

可顯示病灶的大小、部位，但不能準確定性診斷胰腺病變，對腫瘤與

周圍結構關系的顯示能力較差。三期增強掃描能夠較好地顯示胰腺腫

物的大小、部位、形態、內部結構及與周圍結構的關系，并能夠準確

判斷有無肝轉移及顯示腫大淋巴結。

3.MRI及磁共振胰膽管成像檢查：不作為診斷胰腺癌的首選方法，隨

著MR掃描技術的改進，時間分辨率及空間分辨率的提高，大大改善

了MR的圖像質量，提高了MRI診斷的準確度，在顯示胰腺腫瘤、

判斷血管受侵犯、準確的臨床分期等方面均顯示出越來越高的價值，

同時MRI具有多參數、多平面成像，無輻射的特點，胰腺病變鑒別診

斷困難時，可作為CT增強掃描的有益補充；當患者對CT增強對比

劑過敏時，可采用MR代替CT掃描進行診斷和臨床分期；磁共振胰

膽管成像及多期增強掃描的應用，在胰腺癌的定性診斷及鑒別診斷方

面更具優勢，有報道MRI使用特定組織對比劑可診斷隱匿性胰頭癌。

MRI還可監測胰腺癌并可預測胰腺癌的復發，血管的侵襲，也可以預

測胰腺腫瘤的侵襲性，而胰腺癌組織的侵襲可作為生存預測的指標。

磁共振胰膽管成像可以清楚顯示胰膽管系統的全貌，幫助判斷病變部

位，從而有助于壺腹周圍腫瘤的檢出及鑒別診斷，與內鏡逆行胰膽管

造景鄉術（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,

ERCP）及經皮穿刺肝膽道成像（percutaneoustranshepatic

cholangiography,PTC）相比,具有無創的優勢；另外，MR功能成

像可以從微觀角度定量反映腫瘤代謝信息，包括彌散加權成像、灌注

加權成像及波譜成像，需與MR常規序列緊密結合才能在胰腺癌的診

斷、鑒別診斷及療效觀察中發揮更大作用。

4.正電子發射計算機體層顯像（PET/CT）/和PET-MRI:顯示腫瘤的

代謝活性和代謝負荷，在發現胰外轉移，評價全身腫瘤負荷方面具有

明顯優勢。臨床實踐過程中：（1）不推薦作為胰腺癌診斷的常規檢查

方法，但它可以作為CT和（或）MRI的補充手段檢查不能明確診斷

的病灶，有助于區分腫瘤的良惡性，然而其對于診斷小胰腺癌作用有

限。（2）PET/CT檢查在排除及檢測遠處轉移病灶方面具有優勢，對

于原發病灶較大、疑有區域淋巴結轉移及糖類抗原19-9

（carbohydrateantigen19-9,CA19-9）顯著升高的患者，推薦應

用。（3）在胰腺癌治療后隨訪中，鑒別術后、放療后改變與局部腫瘤

復發，對CA19-9升高而常規影像學方法檢查結果陰性時，PET/CT有

助于復發轉移病灶的診斷和定位。（4）對不能手術而行放化療的患者

可以通過葡萄糖代謝的變化早期監測療效，為臨床及時更改治療方案

以及采取更為積極的治療方法提供依據。

5.超聲內鏡(endoscopicultrasonography,EUS):在內鏡技術的

基礎上結合超聲成像，提高了胰腺癌診斷的敏感度和特異度；特別是

超聲內鏡引導下細針穿刺活檢(endobronchialultrasound-guided

fineneedleaspiration,EUS-FNA),成為目前胰腺癌定位和定性診

斷最準確的方法。另外，EUS也有助于腫瘤分期的判斷。近年來，基

于EUS彈力成像的腫瘤彈性應變率檢測可輔助判斷胰腺癌間質含量,

指導臨床藥物的選擇。

EUS為有創操作，其準確性受操作者技術水平及經驗的影響較大，臨

床更多是以其引導下穿刺獲取組織標本為目的，對于診斷及手術適應

證明確的患者，術前無需常規行EUS.

6.ERCP在胰腺癌診斷中的作用：胰腺癌最常見的ERCP表現是主胰管

近端狹窄與遠端擴張。ERCP并不能直接顯示腫瘤病變，其主要依靠胰

管的改變及膽總管的形態變化對胰腺癌做出診斷，對膽道下端和胰管

阻塞或有異常改變者有較大價值。另外，可以進行胰膽管內細胞刷檢

或鉗夾活檢組織，然后行胰液及膽汁相關脫落細胞學檢查或病理學診

斷。尤其對于無法手術的梗阻性黃疸患者，可以一次完成減黃操作及

病理與細胞學檢測。

7.骨掃描：探測惡性腫瘤骨轉移病變方面應用最廣、經驗豐富、性價

比高，且具有較高的靈敏度。對高度懷疑骨轉移的胰腺癌患者可以常

規行術前骨掃描檢查。

(五)血液免疫生化檢查

L血液生化檢查：早期無特異性血生化改變，腫瘤累及肝臟、阻塞膽

管時可引起相應的生化指標，如谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、膽汁酸、

膽紅素等升高。腫瘤晚期，伴隨惡液質，可出現電解質紊亂以及低蛋

白血癥。另外，血糖變化也與胰腺癌發病或進展有關，需注意患者的

血糖變化情況。

2.血液腫瘤標志物檢測：臨床上常用的與胰腺癌診斷相關腫瘤標志物

有CA19-9、癌胚抗原（car-cinoembryonicantigen,CEA）、糖類

抗原125（carbohy-drateantigen125,CA125）等，其中CA19-9

是胰腺癌中應用價值最高的腫瘤標志物，可用于輔助診斷、療效監測

和復發監測。血清CA19-9>37U/mL為陽性指標,重復檢測通常優

于單次檢測，而重復測定應至少相隔未經治療的胰腺導管癌患

14d0

者CA19-9可表現為逐步升高，可高達1000U/mL,敏感度與腫瘤

分期、大小及位置有關，特異度72%~90%。但需要指出的是約10%

的胰腺癌患者為Lewis抗原陰性血型結構，不表達CA19-9,故此類

胰腺癌患者檢測不到CA19-9水平的異常，需結合其他腫瘤標志物，

如CEA、CA125協助診斷。而且，CA19-9在膽道感染（膽管炎）炎

癥或膽道梗阻（無論病因為何）的患者中可能出現假陽性，無法提示

腫瘤或晚期病變。因此CA19-9水平的術前檢測最好在膽道減壓完成

和膽紅素水平恢復正常后進行。CA19-9測定值通常與臨床病程有較好

的相關性，外科根治術（I期）后2~4周內，升高的CA19-9可恢復

正常水平；腫瘤復發、轉移時，CA19-9可再次升高。血清CA19-9

水平也可在一定程度上反映腫瘤負荷或存在微轉移灶可能。胰腺癌術

后血清CA19-9水平升高雖可提示復發或轉移，但需要結合影像學證

據等綜合判斷。

(六)組織病理學和細胞學診斷

組織病理學或細胞學檢杳可確定胰腺癌診斷。通過術前或術中細胞學

穿刺，活檢，或轉至有相應條件的上級醫院行組織學穿刺活檢獲得明

確診斷。手術標本包括胰十二指腸切除標本和胰體尾(+脾臟)切除標

本。

1.胰腺癌的細胞病理診斷

胰腺癌的細胞病理診斷指南由標本的取材技術、制片技術和診斷報告

等部分組成。

細胞標本的取材技術：常用胰腺細胞標本的取材技術有四種：(1)影

像(CT或超聲)引導下的經皮細針穿刺活檢(fineneedleaspiration,

FNA);(2)EUS-FNA;(3)剖腹術中的FNA;(4)ERCP術中

胰管和末端膽總管的細胞刷檢。

細胞標本的制片技術：細胞標本的制片技術包括常規涂片、液基制片

和細胞塊切片。常規涂片是最常用的制片方法，FNA或刷出后的細胞

直接涂在玻片上，潮干，95%酒精固定。如果FNA穿刺物為囊性液體，

液基制片的方法會使囊液中的細胞富集，從而獲得一張較常規涂片細

胞量更為豐富的涂片。細胞塊制備的主要目的是行免疫細胞化學檢測，

另外細胞塊切片中可以還原一些小的組織結構，有助于形態學診斷。

各單位可視自身情況和病灶性質選擇不同的制片方法，3種制片方法

同時采用有助于提高診斷的準確度。有條件的單位還可開展細胞標本

的現場評估，以提高取材的滿意率。

細胞病理學診斷報告：細胞病理學診斷報告采用美國細胞病理學會推

薦的6級報告系統，在此報告系統中，細胞學診斷分為6個診斷級別：

I級，不能診斷；口級，未見惡性；印級，非典型；IV級A,腫瘤性

病變，良性；IV級B,腫瘤性病變，其他；V級，可疑惡性；VI級，

惡性。其中最具挑戰性的診斷分級是"腫瘤性病變，其他(IVB級)"，

該級診斷中的導管內乳頭狀黏液性腫瘤和黏液性囊性腫瘤囊壁被覆細

胞可以呈輕、中度甚至是重度非典型性，呈重度非典型改變的細胞很

難與腺癌細胞相鑒別。另外，一些小圓形細胞構成的腫瘤，如實性-假

乳頭狀瘤、神經內分泌腫瘤、腺泡細胞癌的診斷往往需要借助細胞塊

免疫細胞化學檢測。細胞學分級標準見附錄30

2.胰腺癌的組織病理學診斷

(1)胰腺癌病理學診斷標準：胰腺占位病灶或者轉移灶活檢或手術切

除組織標本，經病理組織學和(或)細胞學檢杳診斷為胰腺癌。病理

診斷須與臨床證據相結合，全面了解患者的臨床表現以及影像學檢查

等信息。

(2)胰腺癌病理診斷指南：胰腺癌病理診斷指南由標本處理、標本取

材、病理檢查和病理報告等部分組成。

1）標本處理要點

①手術醫師應在病理申請單上標注送檢標本的部位、種類和數量，對

手術切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標記。

②盡可能將腫瘤標本在離體30min以內完整送達病理科切開固定。

中性甲醛溶液固定

③10%12-24h0

2）標本取材及檢查

①胰十二指腸切除標本：用探針經十二指腸乳頭至膽總管打開，垂直

膽總管切開腫瘤，觀察腫瘤與膽總管、十二指腸壁的關系。胃切緣、

幽門、小腸切緣、胰腺切緣、膽總管切緣各取一塊；腫瘤主體（包括

浸潤最深處，與周圍組織或器官的關系），根據腫瘤大小，至少每1cm

取1塊；大體各個切面顏色、質地不同區域也要取材。

②胰體尾+脾臟切除標本：腫瘤主體書頁狀切開，根據腫瘤大小，至少

每1cm取1塊，包括胰腺被膜、胰腺導管、胰腺切緣、周圍胰腺、

與脾臟的關系等。淋巴結全部取材包括胰腺周圍淋巴結及脾門淋巴結。

多個腫瘤需取腫瘤之間的胰腺組織。

3.免疫組化檢查

常用標志物有Vimentin,CK,EMA,CEA,CA19-9,CK19,CK7,

CK20,MUC1,MUC4,CDX2,PR,CD10,syn,CgA,CD56,

ACT,AAT,p-cantenin,Ki-67等。需要合理組合使用免疫組化標志

物，對胰腺內分泌腫瘤以及各種類型的胰腺腫瘤進行鑒別診斷。

4.胰腺癌病理診斷報告

由大體標本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結果、病理診斷名稱，

浸潤范圍(重點關注與膽總管、十二指腸及脾臟的關系，如果涉及門

靜脈切緣，需要回報門靜脈切緣是否受累)，有無脈管瘤栓及神經浸

潤，胰腺被膜情況，淋巴結有無轉移、TNM分期等部分組成。大體和

顯微鏡所見描述要求，詳細要求見附錄和附錄此外，還可附有

450

與藥物靶點檢測、生物學行為評估以及預后判斷等相關的分子病理學

檢查結果，提供臨床參考。

(七)胰腺癌的鑒別診斷

1.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一種反復發作的漸進性的廣泛胰腺纖維

化病變，導致胰管狹窄阻塞，胰液排出受阻，胰管擴張。主要表現為

腹部疼痛，惡心，嘔吐以及發熱。與胰腺癌一樣可有上腹不適、消化

不良、腹瀉、食欲不振、體質量下降等臨床表現，二者鑒別如下：

(1)慢性胰腺炎發病緩慢，病史長，常反復發作，急性發作可出現血

尿、淀粉酶升高，且極少出現黃疸癥狀。

(2)腹部CT檢查可見胰腺輪廓不規整，結節樣隆起，胰腺實質密度

不均。

(3)慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點有助于診

斷。

(4)血清IgG4的升高是診斷慢性胰腺炎的特殊類型一一自身免疫性

胰腺炎較敏感和特異的實驗室指標，影像學檢杳難以鑒別時需要病理

檢查協助鑒別。

2.壺腹癌：壺腹癌發生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見癥狀，

腫瘤發生早期即可以出現黃疸。鑒別如下：

(1)因腫瘤壞死脫落，膽道梗阻緩解，可出現間斷性黃疸。

(2)十二指腸低張造影可顯示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞雙

邊征。

(3)超聲、CT、MRI、ERCP等檢杳可顯示胰管和膽管擴張，膽道梗

阻部位較低，雙管征，壺腹部占位病變。

(4)EUS檢杳:EUS作為一種新的診斷技術，在鑒別胰腺癌和壺腹癌

有獨到之處，能發現較小的病變并且能觀察到病變浸潤的深度、范圍、

周圍腫大淋巴結等。

3.胰腺囊腺瘤與囊腺癌：胰腺囊性腫瘤臨床少見，多發生于女性患者。

影像檢查是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，腫瘤標志物CA19-9無升

高。超聲、CT、EUS可顯示胰腺內囊性病變、囊腔規則，而胰腺癌只

有中心壞死時才出現囊變且囊腔不規則。

4.膽總管結石：膽總管結石往往反復發作，病史較長，黃疸水平波動

較大，發作時多伴有腹痛、寒戰發熱、黃疸三聯征，多數不難鑒別。

5.胰腺其他占位性病變：主要包括胰腺假性囊腫、胰島素瘤、實性假

乳頭狀瘤等，臨床上腫物生長一般較緩慢，病程較長，同時可有特定

的臨床表現：如胰島素瘤可表現發作性低血糖癥狀，胰腺假性囊腫患

者多有急性胰腺炎病史，結合CT等影像學檢查一般不難鑒別，必要時

可通過穿刺活檢及病理檢查協助診斷。

三、胰腺癌的分類和分期

（-）胰腺癌的組織學類型。

參照2019版WHO胰腺腫瘤組織學分類（附錄6）。

（二）胰腺癌的分期［美國癌癥聯合委員會（AJCC），第8版］。

L胰腺癌TNM分期中T、N、M的定義。

（1）原發腫瘤（pT）

pTx:不能評估。

pTO:無原發腫瘤證據。

pTis:原位癌，包括胰腺高級別胰腺上皮內腫瘤（PanIN3）、導管內

乳頭狀黏液性腫瘤伴高級別上皮內瘤變、導管內管狀乳頭狀腫瘤伴高

級別上皮內瘤變以及黏液性囊性腫瘤伴高級別上皮內瘤變。

pTl:腫瘤最大徑W2cm.

pTla:腫瘤最大徑W0.5cm0

pTlb:腫瘤最大徑41cm,>0.5cm0

pTlc:腫瘤最大徑1~2cm0

pT2:腫瘤最大徑>2cm,<4cm0

pT3:腫瘤最大徑>4cm0

pT4:任何大小腫瘤，累及腹腔干、腸系膜上動脈或肝總動脈。

（2）區域淋巴結（pN）

pNx:無法評估。

pNO:無區域淋巴結轉移。

pNl:1~3個區域淋巴結轉移。

pN2:>4個區域淋巴結轉移。

（3）遠處轉移（pM）

pMx:無法評估。

pMO:無遠處轉移。

pMl:有遠處移。

2.胰腺癌TNM分期（表1）

表1胰腺癌TNM分期【美國癌癥聯合委員會（AJCC）,第8版］

修床分期TNM分期

0Tis,NO.MO

IATl.MO.NO

IBT2.NO,MO

nAn.NO,MO

DBn.Nl,MO

DBT2.Nl,MO

UBT3,Nl,MO

mTl.N2,MO

mT2.N2,MO

mn,N2,MO

mT4,anyNMO

IVanyT.anyN.Ml

四、治療

（-）治療原則

多學科綜合診治是任何分期胰腺癌治療的基礎，可采用多學科會診的

模式，根據不同患者身體狀況、腫瘤部位、侵及范圍、臨床癥狀，有

計劃、合理地應用現有的診療手段，以求最大幅度地根治、控制腫瘤，

減少并發癥和改善患者生命質量。胰腺癌的治療主要包括手術治療、

放射治療、化學治療、介入治療和最佳支持治療等。對擬行放、化療

的患者，應作（附錄）或評分（附錄）

Karnofsky7ECOG80

（二）外科治療

1.手術治療原則

手術切除是胰腺癌患者獲得治愈機會和長期生存的唯一有效方法。然

而，超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術機會。外科手術應

盡力實施根治性切除（R0）。外科切緣采用1mm原則判斷R0/R1

切除標準，即距離切緣1mm以上無腫瘤為R0切除，否則為R1切除。

在對患者進行治療前，應完成必要的影像學檢查及全身情況評估，多

學科會診應包括影像診斷科、病理科、化療科、放療科等。

外科治療前對腫瘤情況進行評估具有重要臨床意義。術前依據影像學

檢查結果將腫瘤分為可切除、可能切除和不可切除三類而制定具體治

療方案。判斷依據腫瘤有無遠處轉移，腸系膜上靜脈或門靜脈是否受

侵犯；腹腔干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪間隙是否存在腫瘤等，

詳細內容參見附錄90規范的外科治療是獲得良好預后的最佳途徑，

應遵循如下原則。

(1)無瘤原則：包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則和腫瘤供應

血管的阻斷等。

(2)足夠的切除范圍：①標準的胰十二指腸切除術范圍包括遠端胃的

1/3~1/2、膽總管全段和膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側/距腫瘤

3cm、十二指腸全段、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜

和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區域的組織、區域內

的神經叢。大血管周圍的疏松結締組織等。②標準的遠側胰腺切除術：

范圍包括胰腺體尾部，脾及脾動靜脈，淋巴結清掃，可包括左側腎筋

膜和部分結腸系膜，但不包括結腸切除。③標準的全胰腺切除術：范

圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總

管，脾及脾動靜脈，淋巴結清掃，可包括胃竇及幽門、腎筋膜、部分

結腸系膜，但不包括結腸切除。

（3）安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個切緣，包括胰

腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜后（是指腸系

膜上動靜脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織切緣（如胰后）等，其中

胰腺的切緣要大于1mm（鏡下未見腫瘤殘留），為保證足夠的切緣

可于手術中對切緣行冷凍病理檢查。

（4游巴結清掃在標準的淋巴結清掃范圍下應獲取＞15枚淋巴結。

新輔助治療后的患者，獲取淋巴結數目可＜15枚。是否進行擴大淋巴

結清掃目前仍有爭議，因此不建議常規進行擴大腹膜后淋巴結清掃。

標準的胰腺癌根治術應進行的淋巴結清掃范圍如下。

①胰頭癌行胰十二指腸切除術標準的淋巴結清掃范圍：幽門上及下淋

巴結（No.5,6）,肝總動脈前方淋巴結（No.8a），肝十二指腸韌帶

淋巴結（肝總管、膽總管及膽囊淋巴結No.l2bl,12b2,12c），胰

十二指腸背側上緣及下緣淋巴結（No.l3a,13b）,腸系膜上動脈右

側淋巴結（No.l4a,14b），胰十二指腸腹側上緣及下緣淋巴結（No.l7a,

）

17b0

②胰體尾癌切除術標準的淋巴結清掃范圍：脾門淋巴結（No.10）,

脾動脈周圍淋巴結（No.ll）,胰腺下緣淋巴結（No.18）,上述淋巴

結與標本整塊切除。對于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔干周圍淋巴

結（No.9）加部分腸系膜上動脈（No.14）+腹主動脈周圍淋巴結

（）

No.160

2.術前減黃

(1)術前減黃的主要目的是緩解膽道梗阻、減輕膽管炎等癥狀，同時

改善肝臟功能，糾正凝血異常，降低手術死亡率。但不推薦術前常規

行膽道引流。

(2)對癥狀嚴重，伴有發熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術前減

黃處理。

(3)減黃可通過經鼻膽管引流或經皮肝穿刺膽道引流(percutaneous

transhepaticcholangiodrainage,PTCD)完成,無條件的醫院可行

膽囊造痿。

(4)一般于減黃術2周以后，膽紅素下降至初始數值一半以下、肝功

能恢復、體溫、血象正常時可施行手術。

3.根治性手術切除指證

(1)年齡＜80歲，全身狀況良好、多學科評估心/肺/肝/腎功能可以

耐受手術。

(2)臨床分期為n期以下的胰腺癌。

(3)無肝臟轉移，無腹水。

(4)術中探查腫物局限于胰腺內，未侵犯腸系膜門靜脈和腸系膜上靜

脈等重要血管。

(5)無遠處播散和轉移。

4.手術方式

(1)腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術。

(2)腫瘤位于胰體尾部可行胰體尾加脾切除術。

(3)腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體部時可行全胰切除術。

(4)微創根治性胰腺癌根治術在手術安全性、淋巴結清掃數目和R0

切除率方面與開腹手術相當，但其"腫瘤學"獲益性有待進一步的臨

床研究證實，推薦在專業的大型胰腺中心由有經驗的胰腺外科醫師開

展。

5.胰腺切除后殘端吻合技術

胰腺切除后殘端處理的目的是防止胰漏，胰腸吻合是常用的吻合方式，

胰腸吻合有多種吻合方式，應選擇恰當的吻合方式，減少胰漏的發生。

6.圍手術期藥物管理

開腹大手術患者，無論其營養狀況如何，均推薦手術前使用免疫營養

5~7d,并持續到手術后7d或患者經口攝食＞60%需要量時為止。免

疫增強型腸內營養應同時包含3-3多不飽和脂肪酸、精氨酸和核甘酸

3類底物。單獨添加上述3類營養物中的任1種或2種，其作用需要

進一步研究。首選口服腸內營養支持。

中度營養不良計劃實施大手術患者或重度營養不良患者建議在手術前

接受營養治療1~2周，即使手術延遲也是值得的。預期術后7d以上

仍然無法通過正常飲食滿足營養需求的患者，以及經口進食不能滿足

60%需要量7d以上的患者，應給予術后營養治療。

7.并發癥的處理及處理原則

(1)術后出血：術后出血在手術后24h以內為急性出血，超過24h

為延時出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。ISGPS確立了術后出

血的臨床分期系統，將術后出血分為A期、B期和C期。參見附錄14。

①腹腔出血：主要是由于術中止血不徹底、術中低血壓狀態下出血停

止的假象或結扎線脫落、電凝痂脫落所致；凝血機制障礙也是術中出

血的原因之一。主要預防的方法是手術中嚴密止血，關腹前仔細檢查，

重要血管縫扎，術前糾正凝血功能。出現腹腔出血時應十分重視，少

量出血可藥物治療、輸血等保守治療；短時間大量失血，導致失血性

休克時，應盡快手術止血。

②消化道出血：應激性潰瘍出血，多發生在手術后3d以上。其防治

主要是術前糾正患者營養狀況，盡量減輕手術和麻醉的打擊，治療以

保守治療為主，應用止血藥物，生長抑素、質子泵抑制劑等藥物治療，

留置胃腸減壓裝置，經胃管注入8mg/dL冰正腎上腺素鹽水,還可經

胃鏡止血，血管造影栓塞。如經保守無效者，可手術治療。

(2)胰瘦根據2016年版ISGPS標準，胰瘦的診斷需滿足以下條件：

術后第3天或以后引流液的淀粉酶數值達正常上限的3倍以上，同時

產生了一定的臨床影響,需積極臨床治療。原2005版的A級胰瘦變

更為生化屢，非術后胰屢，與臨床進程無關。B級胰瘦的診斷需要和

臨床相關并影響術后進程，包括：持續引流3周以上；出現臨床相關

胰瘦治療措施的改變；使用經皮或內鏡穿刺引流；采取針對出血的血

管造影介入治療；發生除器官衰竭外的感染征象。一旦由于胰瘦感染

等原因發生單個或者多個器官功能障礙胰屢分級由B級調整為C級。

胰瘦的處理包括適當禁食，有效且充分引流，控制感染，營養支持，

抑酸、抑酶等。如出現腹腔出血可考慮介入栓塞止血。手術治療主要

適于引流不暢、伴有嚴重腹腔感染或發生大出血的胰瘦患者。

(3)胃排空障礙

①胃排空障礙目前尚無統一的診斷標準，常用的診斷標準為經檢查證

實胃流出道無梗阻；胃液＞800mL/d，超過10d;無明顯水電解質及

酸堿平衡異常；無導致胃輕癱的基礎疾病；未使用影響平滑肌收縮藥

物。

②診斷主要根據病史、癥狀、體征、消化道造影、胃鏡等檢查。

③胃排空障礙的治療主要是充分胃腸減壓，加強營養心理治療或心理

暗示治療；應用胃腸道動力藥物；治療基礎疾病和營養代謝的紊亂。

傳統中醫藥治療對促進胃腸道功能恢復，縮短胃排空恢復時間具有良

好效果。

(4淇他并發癥還有腹腔感染、膽瘦、乳糜漏以及術后遠期并發癥等。

8.腫瘤可能切除者的外科治療

腫瘤可能切除的患者獲得R0切除率較低，最佳治療策略一直存在爭議。

目前提倡新輔助治療先行的治療模式，即多學科討論有可能獲益患者

考慮新輔助治療(化療，或者放化療，或者誘導化療后同期放化療等)，

評估達到腫瘤降期，再行手術治療。對于新輔助治療后序貫腫瘤切除

的患者，聯合靜脈切除如能達到R0根治，則患者的生存獲益與可切除

患者相當。聯合動脈切除對患者預后的改善存在爭論，尚需前瞻性大

樣本數據評價。鑒于目前缺乏足夠的高級別循證醫學依據，對臨界可

切除胰腺癌患者推薦參加臨床研究。如患者本人要求，亦可直接進行

手術探杳。不推薦這部分患者行姑息性R2切除，特殊情況如止血挽救

生命除外。

9.局部晚期不可切除胰腺癌的外科治療

對于此部分患者，積極治療仍有可能獲得較好的治療效果。對暫未出

現十二指腸梗阻但預期生存期23個月的患者，若有臨床適應證，可做

預防性胃空腸吻合術；腫瘤無法切除但合并膽道梗阻患者，或預期可

能出現膽道梗阻的患者，可考慮進行膽總管/肝總管空腸吻合術；十二

指腸梗阻患者，如預期生存期23個月，可行胃空腸吻合術。術中可采

用術中放療、不可逆電穿孔治療（納米刀消融）等方式對腫瘤進行局

部治療，達到增加局部控制率，緩解疼痛的作用。術后需聯合化療土

放療。

（三）內科治療

胰腺癌內科藥物治療可應用于各個期別的患者，包括可切除和臨界可

切除患者的術前新輔助/轉化治療、根治術后患者的輔助治療，以及局

部晚期或轉移復發患者的治療。內科藥物治療不僅可以延長患者的生

存時間，同時可減輕晚期患者的疼痛、提高生命質量。根據患者病情

及體力狀況評分適時地進行藥物及劑量的調整。重視改善患者生命質

量及合并癥處理，包括疼痛、營養、精神心理等。推薦內科藥物治療

前對局部晚期和轉移性胰腺癌進行基因檢測，包括但不限于BRCA1/2.

NTRK1/2/3.PALB2、ATM/ATR和RAS等，有助于指導最佳藥物治

療方案并參與新藥的臨床研究。對晚期轉移性胰腺癌標準治療失敗的

患者，可考慮在有資質的基因檢測機構行高通量測序尋找適合參與的

臨床研究或藥物治療。

1.可切除或臨界可切除胰腺癌的新輔助/轉化治療

可切除或臨界可切除患者的新輔助/轉化治療的目的是提高手術R0切

除率，從而延長患者無病生存期和總生存期。但目前尚缺乏高級別臨

床研究證據，建議開展相關臨床研究。

對于體能狀態好的、具有高危因素的可切除胰腺癌（如血清CA19-9

水平高、較大的胰腺原發腫瘤、廣泛的淋巴結轉移、嚴重消瘦和極度

疼痛等）以及臨界可切除胰腺癌患者，可考慮行術前新輔助/轉化治療。

術前化療后4~8周行根治手術，術后無復發或轉移證據的患者，建議

多學科評估后繼續行輔助化療，方案參考新輔助化療的療效反應或參

考其他臨床因素如患者一般狀況以及化療耐受性等。推薦吉西他濱為

基礎的兩藥聯合方案,或三藥聯合的mFOLFIRINOX方案。常用方案

詳見表

20

表2可切除或臨界可切除胰腺胞新輔助/轉化治療方案

方案具體用藥

白眼白結合型紫杉靜125m8m2科脈通汪，Ml.8天

吉西梅女+白磁白蠟合型紫杉的吉西西RlOOOmfl/NlH幫鼻注，第1.8天

每3冏由霞

史沙利m85g/m2*HI：湍注，第1天

伊立禧第180E/m琳轅清注，第1天

亞葉酸藥?OOmg/m4H蛤1注,第1天

FOU1R1NOX（僅用于ECOGPS部分0T的患者）

5?敲闋牌（5-fluorouraca.5-FU）400mg/m4i速沖除注粒第1天

NSS.RJ2400mg/E2容我怕6h

的2周由位

臾沙利伯85mg/m2靜脈滴注

伊立替?150mg/m2崢繪滴注

mFOHRlNOX（僅用于ECOGPS評分64的8J者）亞葉酸括400mfl/m2移脈滴注

5-FU2400Em2持續輸注羽h

斑2周IB總

對于體能狀態較差，不能耐受手術治療的患者，建議穿刺活檢明確病

理，后行晚期姑息化療和最佳支持治療。

2.可切除胰腺癌的術后輔助治療

根治術后的胰腺癌患者如無禁忌證，均應行輔助化療。輔助化療方案

推薦以吉西他濱或氟尿口密碇類藥物（5-FU、卡培他濱或替吉奧）為基

礎的治療；體能狀態良好的患者，建議聯合化療，包括吉西他濱+卡培

他濱、等。常用方案見表體能狀態較差的患者，

mFOLFIRINOX30

建議給予吉西他濱或氟尿喀碇類單藥，并予以最佳支持治療。輔助化

療起始時間盡可能控制在術后12周內，持續時間為6個月。

表3可切除胰腺癌的術后輔助治療方案

加KWW6

奧沙利儂5mg/m2群林滴注,第1天

伊立替康150mg/m2靜脈滴注,第1天

mFOLFIRINOX（僅用于ECOGPS評分（卜1的患者）亞葉Bfi鈣400mg/m2靜脈滴注，第1天

之后5FU2400mg/m2持續輸注46h

每2周擊舞

吉西他濱lOOOmg/mWlft滿注，第1.8天

吉西伯濱+卡W16濱卡培他濱1660mg/（m2d）分2次口#1第1T4天

每3周的段

吉西方，已吉西他演1000mg/同脈病注.第1、原，每3網口

收■杏JI80T20mg/扮以口服,第1~1侯，Q3fflM

卡培他濱卡培他演2000mg/（m2d）分2次口艇,箝1~14天,每3周期蝮

LV400mg/m2?ft?il,第1天

5-FU/亞葉酸鈣（leucovorin,LV）5-FU400mg/m2聆味滴注，帚1天

N&5-RJ2400mg/m2傲融注46h

3.不可切除的局部晚期或轉移性胰腺癌

不可切除的局部晚期或合并遠處轉移的胰腺癌總體治療效果不佳，建

議開展相關臨床研究。目前，治療不可切除的局部晚期或轉移性胰腺

癌的常用化療藥物包括：吉西他濱、白蛋白結合型紫杉醇、5-FU/LV.

順粕、奧沙利粕、伊立替康、替吉奧、卡培他濱。靶向藥物包括厄洛

替尼。

依據患者體能狀態選擇一線化療方案（表4）。對于一般狀況好的患

者建議聯合化療。常用含吉西他濱的兩藥聯合方案，包括GN（吉西他

濱/白蛋白結合型紫杉醇）、GP（吉西他濱/順粕）、GX（吉西他濱/

卡培他濱）、GS（吉西他濱/替吉奧）等。ECOGPS評分0~1者，可

考慮三藥聯合的FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX方案。對于存在

BRCA1/2胚系突變的晚期胰腺癌患者可能對粕類藥物敏感，可考慮首

選含順粕或奧沙利粕的方案（或）

GPFOLFIRINOX.mFOLFIRINOX0

其他方案包括FOLFOX（奧沙利粕/5-FU/LV）、CapeOx（奧沙利粕/

卡培他濱）、FOLFIRK伊立替康/5-FU/LV）等常作為二線治療方案。

聯合化療有效患者的后續治療策略包括繼續應用之前的有效方案治療、

完全停止治療、撤去之前聯合方案中毒性較大的藥物或者換一種新的

藥物進行維持治療。對于存在BRCA1/2胚系基因突變、經含粕的方案

一線治療？16周后未進展的患者，采用多腺昔二磷酸核糖聚合酶抑制

劑奧拉帕利單藥進行維持治療。對于體系BRCA1/2基因突變或其他同

源重組修復通路異常的患者，可參考胚系突變同等處理。如之前采用

GN方案，則可采用吉西他濱單藥維持；如之前采用（m）FOLFIRINOX

方案，可考慮卡培他濱或5-FU/LV，或FOLFIRI方案進行維持治療（因

奧沙利粕的累積神經毒性，不推薦奧沙利粕維持治療）。

一線治療失敗的患者，如果身體狀態良好，可選擇納米脂質體伊立替

康+5-FU/LV,或可依據一線已使用過的藥物、患者合并癥和不良反應

等選擇非重疊藥物作為二線化療，或參加臨床研究。對于有特殊基因

變異的晚期胰腺癌（如NTRK基因融合、ALK基因重排、HER2擴增、

微衛星高度不穩定）等，有研究顯示其對應的靶向治療或免疫檢查點

抑制劑治療具有一定療效。首先推薦此類患者參加與其對應的臨床研

究，也可考慮在有經驗的腫瘤內科醫師指導下采用特殊靶點靶向藥物

的治療或免疫治療。

如果體能狀態較差，建議行單藥治療或（和）最佳支持治療。一、二

線化療方案失敗后的胰腺癌患者是否繼續化療尚存在爭議，無明確化

療方案，建議開展臨床研究。化療后療效評價可采用WHO實體瘤療

效評價標準和標準，具體見附錄和附錄

RECIST10110

（四）放射治療

放射治療是胰腺癌的重要局部治療手段之一，貫穿各個分期。可手術

切除局限性胰腺癌，如因內科疾病不耐受手術或拒絕手術，推薦精準

根治性放射治療結合同期化療增敏，是提高這部分患者長期生存的新

選擇。臨界可手術切除患者可直接接受高劑量放療或聯合化療，根據

治療后療效決定是否行手術切除。同期放化療是局部晚期胰腺癌的首

選治療手段。對于寡轉移（轉移灶數目及器官有限）的胰腺癌患者，

可通過同時照射原發灶、轉移灶，實現緩解梗阻、壓迫或減輕疼痛以

及提高腫瘤局部控制的目的。胰腺癌的術后放療的作用尚存爭議，對

于胰腺癌術后局部殘存或切緣不凈者，術后同步放化療可以彌補手術

的不足。調強放療技術以及基于多線束（X射線或Y射線）聚焦的立體

定向放射治療（stereotacticbodyradiotherapy,SBRT）技術正越

來越多地用于胰腺癌的治療，放療劑量模式也逐漸向高劑量、少分次

（大分割放療）方向改變，局部控制率、疼痛緩解率以及生存率都獲

得了改善和提高，但仍需大型m期臨床試驗進一步證實。

1.胰腺癌的放療指征

（1）可手術切除胰腺癌：對于拒絕接受手術治療或因醫學原因不能耐

受手術治療的可手術切除局限期胰腺癌，推薦接受高劑量少分次或

SBRT,同時結合新輔助或同期放化療。SBRT的總劑量和分割劑量尚

無明確的標準，目前推薦的分割劑量為25-45Gy/5次或33-40Gy/5

次，每次

6.6-8.0Gy0

(2)臨界可切除的胰腺癌：對于臨界可切除胰腺癌的放射治療，目前

沒有標準模式。可以直接針對腫瘤區行高劑量少分次放療或SBRT,放

療后行手術提高R0切除率，有利于改善患者生存。新輔助放化療時，

放療總劑量為45-50.4Gy,每次L8~2.0Gy,每周5次照射，也可

使用總劑量36Gy,每次2.4Gy,每周5次照射。推薦可手術切除患

者，新輔助放、化療后4周左右手術；而對于臨界可切除患者，手術

最佳時間是新輔助放化療后4~8周，以便腫瘤有足夠的時間充分縮小

后手術。也可以在8周以上接受手術，但放療所致的纖維化可使手術

難度增加。

(3)局部晚期胰腺癌：對于局部晚期胰腺癌，推薦接受高劑量少分次

調強放射治療或SBRT同時聯合新輔助或同期放、化療。與常規放療

模式相比，可擁有更好的預后。

(4)寡轉移性胰腺癌：全身系統治療療效好，或進展速度相對慢的轉

移性胰腺癌患者，原發灶和轉移灶均接受高劑量放療，局部控制率可

轉化成生存時間延長。

(5)復發性胰腺癌：術后或射頻治療等其他局部治療后復發性胰腺癌

患者，因胃腸改道不利于顯影及之前的治療損傷，行放療較初診患者

風險局I。

(6)術后輔助放療：術后輔助放療尚存爭議，目前缺乏高級別的循證

醫學依據。與單獨化療相比，采用常規放療模式聯合化療可改善腫瘤

局部復發率。放療總劑量為45-50.4Gy,分割劑量每次1.8-2Gy,

高復發危險的部位可加量5~9Gy0

2.放療技術

SBRT和IMRT技術包括容積旋轉調強放療技術及螺旋斷層調強放療等,

比三維適形放療擁有更好的劑量分布適形性和聚焦性，結合靶中靶或

靶區內同步加量放療劑量模式，可在不增加正常組織受照劑量的前提

下，提高胰腺腫瘤照射劑量。開展胰腺癌的精準放射治療，細化到放

療各個環節，提高靶區勾畫準確度，減少擺位誤差以及呼吸運動等因

素干擾至關重要。

3.放療靶區

對于未手術切除的病變，推薦照射胰腺原發灶或復發病灶、轉移性淋

巴結，不包括區域淋巴結引流區。

術后放療的靶區體積應基于手術前CT掃描結果或手術置入的銀夾確

定，應包括原發腫瘤床和區域高危淋巴結區。

4.放療劑量

提高放療劑量是提高胰腺癌局控率的關鍵因素之一，采用劑量模式要

根據設備技術決定，可選范圍40~70Gy/5~20次，生物有效劑量越

高局控率越高，前提是要保證避免或降低胃腸放射損傷發生。常規劑

量模式總量為45?54Gy,單次劑量為L8~2.0Gy0

5.同期化療

同期化療方案單藥首選采用吉西他濱或氟尿喀咤類（5-FU持續靜脈

滴注，或卡培他濱，或S-1）,或者給予多藥聯合吉西他濱或氟尿口密

碇類為基礎的方案。

6.術中放療

術中放療通常計劃性實施或者在剖腹探查術中發現腫瘤無法切除、術

中腫瘤切緣較近或切緣陽性時采用。建議術中電子線照射放療15-20

Gy,術后（1個月內）補充體外照射30Gy/10f或40Gy/20f0

（五）ERCP及相關治療

單純的診斷性ERCP操作已不推薦作為胰膽系統疾病的診斷首選，而

更多的是進行治療性ERCP操作過程中進行胰膽管造影診斷。胰腺癌

ERCP診治作用流程圖見附錄12。

1.ERCP用于胰腺癌術前減黃的治療

胰腺癌壓迫膽管狹窄導致的膽汁淤