圍手術期深靜脈血栓形成

診斷和防治

1整理ppt下肢深靜脈血栓形成髂靜脈股靜脈腘靜脈小腿深靜脈近端深靜脈血栓形成〔promixalDVT〕腘靜脈〔含腘靜脈〕以上遠端深靜脈血栓形成〔distalDVT〕腘靜脈〔不含腘靜脈〕以下2整理pptDVT的常見部位DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內靜脈脛骨后靜脈3整理ppt靜脈血栓栓塞的流行病學4整理ppt靜脈血栓栓塞的流行病學美國心臟協會統計：每年600,000名美國人發生PE

60,000人死于PE第3位最常見的急性血管疾病心血管腦血管靜脈血栓栓塞5整理ppt骨科大手術后的VTE每年200萬例手術共100萬例DVT(有病癥和無病癥)300,000例近端DVT(有病癥和無病癥)200,000例PE(有病癥)10,000例致死性PE6整理ppt95例術后一周DVT35.8%遠端DVT〔一例除外〕性別無差異47％>60歲肥胖發病率高32％DVT術后24h診斷94％術后3天診斷德國普通外科DVT發病率7整理ppt骨科大手術:

發生VTE的危險性最高

非常高危

40–80%

10–20%

0.2–5%高危

20–40%

4–8%

0.4–1%中度危險

10–20%

2–4%

0.1–0.4%低危

<10%

<2%

0.002%類別腓腸肌靜脈血栓形成近端靜脈血栓形成致死性PE骨科大手術ACCP*2001年會議8整理ppt

DVT中國人

西方人

?

9整理ppt有醫院統計普外〔n=71〕49.20%胸外〔n=42〕54.77%泌尿〔n=34〕47.20%神外〔n=26〕53.85%骨科〔n=60〕35.00%10整理ppt深靜脈血栓的病理生理11整理ppt血管壁血液成分血流改變1850年Virchow德國血流緩慢血管壁損傷血液成分改變深靜脈血栓形成深靜脈血栓的發病機制12整理ppt圍術期DVT形成因素分析血流緩慢術前活動減少麻醉及術中靜止不動術后制動和長期臥床血管壁損傷手術操作和體位關節置換手術骨水泥的熱效應大腿止血帶凝血改變麻醉及創傷后組織因子釋放外源性凝血系統激活凝血抑制因子缺陷導致的高凝狀態13整理pptTEG：正常圖形14整理pptTEG：手術術中呈高凝狀態15整理ppt靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端生展肺栓塞靜脈損傷(PTS)16整理ppt靜脈血栓形成淺靜脈血栓良性遠端深靜脈血栓體積較小無病癥可自溶近端深靜脈血栓腫脹疼痛麻木肺栓塞肺動脈高壓卒死17整理ppt深靜脈血栓形成(DVT)腫脹〔10.3%〕疼痛〔18.2%〕麻木〔5.3%〕18整理ppt靜脈曲張19整理ppt靜脈潰瘍20整理ppt

深靜脈血栓形成到肺栓塞栓子血栓遷移溶解/機化擴展KelleyMA,etal.

Clin.ChestMed.1994;15:547–560.

大面積栓塞（>50%的肺循環）–

嚴重缺氧–

心血管功能衰竭–

死亡

有癥狀的非大面積栓塞–

呼吸衰竭

無癥狀PE–

肺動脈高壓栓塞可導致:21整理ppt正常右室右室擴張和衰竭巨大肺栓塞22整理ppt遠端DVT近端DVT無病癥有病癥肺栓塞無病癥有病癥7%70%致死性肺栓塞無病癥病例占75%23整理ppt靜脈血栓栓塞的危險因素24整理ppt高齡感染創傷肥胖妊娠期下肢手術靜脈曲張口服避孕藥25整理ppt深靜脈血栓形成的診斷

26整理pptVTE:

經常得不到及時診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的缺乏一半1約80%DVT病例無臨床表現2,3DVT致死性PE27整理ppt深靜脈血栓形成的診斷

臨床表現D-二聚體加壓超聲CTAMRA靜脈順行造影28整理ppt加壓超聲成像無創檢查血管不可壓迫血流及聲音消失敏感性90%以上髂靜脈小腿靜脈有限29整理ppt深靜脈血栓形成的預防30整理ppt

血栓一旦形成往往造成嚴重后果防重于治31整理ppt深靜脈血栓的預防物理方法藥物方法聯合預防32整理ppt深靜脈血栓形成的預防方法物理〔機械〕方法——方便，無副作用早期活動，抬高低肢梯度壓力彈力襪〔GES〕間歇充氣壓力泵〔IPC〕藥物方法——有出血副作用低分子肝素〔LMWH〕低劑量肝素〔LDH〕口服抗凝劑33整理ppt低分子肝素激活抗凝血酶阻止促凝血酶原激酶釋放術前2-12小時皮下術后40mg每日1次皮下注射預防靜脈血栓效果略好于肝素更少發生創傷處血腫34整理ppt深靜脈血栓的預防壓力梯度襪壓力梯度襪和間歇壓力泵小劑量肝素、右旋糖酐、華