第6章

細菌的感染與免疫

細菌的致病力機體的抵抗力環境要素隱性感染顯性感染埋伏感染感染1、何謂感染？2、引起感染的細菌：致病菌和條件致病菌〔正常菌群〕；3、細菌的致病要素有哪些？其致病機制如何？4、宿主的抗菌免疫有哪二種類型？各有何特點？5、感染的發生、開展與結局。感染按其病原體來源不同分為：外源性感染內源性感染感染根據發生的場所不同分為：社區感染醫院感染1〕熟習醫院獲得性感染的概念、類型及傳播途徑；2〕熟習醫院感染的斷定規范及常見病原體和特點；學習要求第五節醫院感染第五節醫院感染一、概念、特點及斷定規范(一)概念醫院感染(hospitalinfection)/醫院內感染(nosocomialinfection)/醫院內獲得性感染(hospitalacquiredinfection) 指包括醫院內各類人群在醫院內獲得并產生臨床病癥的感染。主要指病人在醫院接受診斷治療期間又患其他感染性疾病者。1.感染的對象包括一切在醫院活動的人群, 但易感對象為免疫功能低下的患者；2.感染的地點、時間必需發生在醫院內，包括出院不久發生的感染;3.病原體主要是時機致病性微生物；4.感染來源以內源性感染為主；5.傳播方式以接觸為主；6.病原體常為耐藥菌。(二)特點1.對有明顯埋伏期的疾病，自入院時起超越平均埋伏期后發生的感染；無明顯潛力期的疾病，規定入院48h后發生的感染；2.本次感染直接與上次住院有關;3.在原有感染的根底上，出現其他部位新的感染；或在原感染知病原體的根底上又分別出新的病原體；4.新生兒在分娩過程中或產后獲得的感染；5.由于診療措施激活的潛在性感染；6.醫務人員在醫院任務期間獲得的感染。〔三〕醫院內感染的斷定規范二、醫院內感染常見病原體及其特點(一)常見病原體主要是細菌，約占90%，包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、克雷伯菌屬和凝固酶陰性葡萄球菌；其次是病毒、真菌；既有致病性微生物，也有時機性致病微生物。(二)特點1.主要是時機致病菌致病，90%以上毒力較弱獲無毒，多為內源性感染，與傳統的傳染病不同。2.耐藥菌或多重耐藥菌，如MRSA不僅對甲氧西林耐藥，而且對多種廣譜抗生素耐藥；3.新的病原體不斷出現，隨年代不同而發生變化。4.順應性強。三、醫院感染的類型(一)外源性醫院感染 指患者蒙受醫院內非本身存在的微生物侵襲而發生的感染。1.交叉感染(crossinfection)：病原微生物主要來自其他患者或帶菌者；2.醫源性感染(iatrogenicinfection)：在診斷、治療和預防過程中，由于所用器械消毒不嚴而呵斥的感染。〔二〕內源性醫院感染 本身感染，指患者在醫院被由于某種緣由使本身寄居的正常菌群轉變成時機性致病菌或埋伏的致病微生物大量繁衍而導致的感染。三、醫院感染的傳播途徑:1.接觸傳播：最常見的傳播方式之一，分直接接觸傳播和間接接觸傳播〔是目前醫院感染的主要方式〕二種；2.空氣傳播：空氣飛沫或構成氣溶膠；3.血液體液傳播：輸血和血制品的相關性感染；

艱苦醫院感染案例1991年11月，某縣醫院發生新生兒鼠傷寒的迸發流行，55名嬰兒發病，23名嬰兒死亡。在對感染緣由的調查中發現，該院衛生設備條件差，產科消毒、隔離制度不嚴，在對產房、嬰兒室的56件物品進展細菌檢測時，發現其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培育有鼠傷寒沙門氏菌生長。第7章

細菌感染的檢查方法

與防治原那么【掌握】1〕臨床常用的病原學檢測標本采集與送檢的原那么；2〕人工自動免疫、人工被動免疫的概念及常用的生物制品；【熟習】1〕細菌學診斷的普通程序；2〕常用血清學實驗的原理；3〕獲得性免疫產生的方式；【了解】其它內容。學習要求1.標本的采集和送檢防止雜菌污染不同期不同標本用抗菌素以前采集病變明顯部位標本必需新穎運送留意保管第一節細菌感染的實驗室診斷一、細菌學診斷檢材容器貼上標簽,并填寫好化驗單2.致病菌的檢驗程序和常用工程標本直接涂片染色鏡檢分別培育形狀特征生化實驗血清學實驗動物實驗明確診斷初步診斷血清學診斷細菌的快速鑒定形狀學檢查〔常規培育或特殊培育〕〔凝集實驗、沉淀反響、免疫標志技術等〕(微生物數字編碼分類鑒定法、血培育自動化檢測系統、核酸雜交技術、PCR技術、DNA芯片技術等〕藥物敏感實驗藥物敏感實驗原理：測定標本中致病菌對藥物敏感程度，可指點臨床選用抗菌藥物。常用方法：紙片瓊脂分散法，以抑菌直徑的大小來反映被測菌對該藥物的敏感程度。自然免疫人工免疫自然自動免疫:如感染自然被動免疫:如母體IgG經過胎盤人工自動免疫:注射疫苗、類毒素人工被動免疫：注射抗毒素等免疫學防治的原理：獲得性免疫第二節細菌感染的免疫預防將疫苗或類毒素接種于人體，使機體獲得免疫力的一種防治微生物感染的措施。一、人工自動免疫〔掌握〕第二節細菌感染的免疫預防主要的生物制品〔1〕死疫苗：選用免疫原性強的細菌，經人工大量培育后，用理化方法殺死而成。如傷寒、霍亂、狂犬病。〔2〕減毒活疫苗：用減毒或無毒力的活病原體制成。卡介苗、脊髓灰質炎減毒活疫苗。區別點死疫苗活疫苗制劑特點死，強毒株活減毒株接種劑量與特點量較大，2~3次量較小，1次保存及有效期易保存，約1年不易保存，4℃數周免疫效果較低，維持數月~2年較高，維持3~5年甚至更長主要的生物制品〔3〕類毒素：細菌外毒素經0.3%-0.4%甲醛液作用3-4周后，毒性消逝但仍堅持免疫原性。如白百破三聯疫苗〔4〕新型疫苗亞單位疫苗核酸疫苗治療性疫苗轉基因植物疫苗抗毒素〔防止I型超敏反響〕二、人工被動免疫〔掌握〕注射含有特異性抗體的免疫血清或純化免疫球蛋白抗體，或細胞因子等免疫制劑，使機體獲得特異性免疫力主要生物制品抗菌免疫血清免疫球蛋白細胞因子制劑人工自動免疫與人工被動免疫區別要點人工主動免疫人工被動免疫免疫物質抗原抗體或細胞因子等免疫出現時間慢，2~4周快，立即免疫維持時間長，數年~數月短，2~3周主要用途預防治療或緊急預防比較第三節細菌感染的治療一、抗菌藥物的種類1.生物來源：細菌：多黏菌素、桿菌肽真菌：青霉素、頭胞菌素放線菌：鏈、卡那、四、紅、兩性霉素B、放線菌素D2.按化學構造和性質分類?-內酰胺類：青霉素、頭胞菌素大環內酯類：紅霉素氨基糖苷類：鏈、卡那霉素四環類：四環素氯霉素人工合成：喹諾酮類、磺胺類二、抗菌藥物的殺菌機制①②③④④⑤抗菌藥物在發揚殺菌作用的過程中，病原菌又是如何應對的？細菌的耐藥性：指細菌對藥物所具有的相對抵抗性。多重耐藥性：指細菌同時具有對多種作用機制不同的抗菌藥物具有耐藥性。三、細菌的耐藥性〔一〕細菌耐藥性的分類1、天然耐藥性/固有耐藥性：青霉素對G－腸道桿菌無效；二性霉素B與真菌細胞膜麥角固醇結合→膜通透性↑，細胞內重要物質外漏→真菌死亡，而細菌細胞膜缺乏固醇類物質。2、獲得性耐藥：敏感的細菌中出現了對抗菌藥物有耐藥性的菌株，如金葡菌對青霉素耐藥；1.基因突變：耐藥性突變株在接觸藥物前即已出現，抗菌藥的作用只是選擇耐藥株，淘汰敏感株而已；以單一耐藥性為主；相對穩定，很少自然喪失。2.質粒介導的耐藥性1955年日本首先分別出對磺胺、氯霉素、鏈霉素和四環素同時耐藥的志賀菌。耐藥質粒R可攜帶多個耐藥基因，以多重耐藥性常見，但容易喪失，可經結合和轉導傳送。3.轉座因子介導的耐藥性轉座因子能在質粒之間或質粒與染色體間自行轉移位置，是細菌體內可挪動的遺傳物質。獲得性耐藥產生的分子機制如下：1、鈍化酶的產生〔1〕β-內酰胺酶

水解青霉素或頭孢菌素的β－內酰胺環〔2〕氨基糖苷類鈍化酶

磷酸轉移酶使鏈霉素、卡那等羧基磷酸化，而將抗菌藥物鈍化失活。〔3〕氯霉素乙酰轉移酶〔4〕甲基化酶2、藥物作用的靶位發生改動耐藥菌株改動藥物作用靶位，使抗菌藥物不能與其結合而產生耐藥性。如鏈霉素：核糖體30S亞基上的S12蛋白構象改動；紅霉素:核糖體50S亞基上的L12蛋白構象改動。3、胞壁通透性的改動和自動外排機制1.改動細胞壁通透性：減少藥物吸收；2.自動外排機制：添加藥物的排出；〔三〕抗菌藥物運用與耐藥性產生的關系1.耐藥菌株的出現與抗菌藥物運用無直接關系；2.耐藥性突變株在接觸藥物前即已出現，抗菌藥的作用只是選擇耐藥株，淘汰敏感株而已；3.臨床不合理用藥構成了抗菌藥物的選擇壓力，這種選擇壓力作用下，原來只占很少比例的耐藥菌株被保管下來，并不斷擴展。〔四〕細菌耐藥性的控制戰略1.科學合理運用抗菌藥物；2.嚴厲執行消毒隔離制度，防止耐藥菌交叉感染；3.必需規定抗菌藥物憑處方供應4.研制新型抗菌藥物5.研制質粒消除劑6.抗菌藥物的輪休細菌耐藥性的防治是一項長期、復雜、艱巨的任務。<抗菌藥物臨床運用指點原那么>2004年10月9日我國初次制定的全面、系統的針對抗菌藥物合理運用的指點性文件<抗菌藥物臨床運用指點原那么>，對指點我國醫師抗菌藥物的運用，規范我國醫療機構和醫務人員的用藥行為，進一步提高抗菌藥物的治療效果，降低不良反響、減少藥源性疾病發生率，合理運用抗菌藥物，提升臨床藥物治療程度，確保醫療質量和醫療平安，同時降低不合理醫藥費器具有非常重要的意義。小結醫院感染：概念、類型及傳播途徑；醫院感染的斷定規范及常見病原體和特點；病原學檢測標本采集與送檢的原那么；細菌學診斷的普通程序；人工自動免疫、人工被動免疫的概念及常用的生物制品；常用抗菌藥物的殺菌機制。①直接涂片染色鏡檢適用于具有特征性形狀和染色性的病原菌,如葡萄球菌、腦膜炎奈瑟菌、抗酸染色陽性的結核分枝桿菌等。大多數細菌的形狀與染色并無顯著特異性，因此需求分別培育。如腸道桿菌均為G-桿菌，菌落形狀亦一樣。培育特征：化膿性鏈球菌---小而透明、溶血環。②分別培育生化實驗：如腸道桿菌進展乳糖發酵實驗。血清學實驗：知抗體測抗原或知抗原測病人血清中相應的抗體。如玻片凝集，鑒