第頁前言自從習近平總書記在十九大報告提出“健康中國戰略”以來，我國各地區便越來越重視衛生服務體系的建設。國務院辦公廳，國家衛生健康委員會出臺了許多的政策及《意見》構建合完善符合中國目前國情的醫療衛生服務體系。但在我國地理位置偏遠、經濟欠發達地區，特別是主要依靠農業發展經濟的城鎮社區。一方面，我國出臺的政策并不完全適用于這些城鎮社區的衛生服務體系的建設與發展。另一方面，當地又缺乏足夠的資金和人員來支持本地的衛生服務體系建設。白山市為吉林省一地級市，經濟發展較為落后，主要是靠農業拉動地區經濟發展。白山市城鎮社區多且規模小、城鎮之間距離較遠。因此，白山市的城鎮社區衛生服務體系構成較為簡單，主要由少數一級以上的綜合醫院、專科醫院，以及大量的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心構成。但由于白山市地理位置比較偏僻，政府的規劃建設不完善，再加上經濟較為落后，資金投入較少，這些都導致白山市的城鎮社區衛生服務體系在醫院配置、設施配置、人員構成等方面存在一些困難，也落后于其他地區的基層衛生醫療體系。一、白山市城鎮社區衛生服務體系發展現狀我國的醫療衛生服務體系主要是由城市綜合性醫院、社區基礎醫療系統以及社區全科診所構成[1]。基于此，白山市城鎮社區的衛生服務體系主要包括綜合醫院、專科醫院、中醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心。本文將從白山市城鎮社區衛生服務體系所遵循的政策法規、機構配置、人力資源現狀以及其所提供的服務進行現狀分析。（一）政策及法規制度現狀我國出臺了許多有益于發展和構建醫療衛生服務體系的政策，還有一些相應的法規制度。白山市政府及白山市衛生健康委員會規定，白山市城鎮社區衛生服務體系主要遵循國務院辦公廳以及國家衛生健康委員會制定的政策與法規制度。白山市城鎮社區衛生服務體系在總體上遵循《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020）》，對體系進行完善和發展。在細節上，白山市城鎮社區衛生服務體系遵從針對于體系各個方面的具體規劃和措施，如針對于醫療衛生服務體系在服務、管理、監管以及保障方面的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》；為進一步管理好醫師隊伍的《醫師執業注冊管理辦法》；為進一步創建和完善現代醫院的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》及《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》；以及關于全科醫生的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》。白山市城鎮衛生服務體系除主要遵循國家制定的政策及法規外，還會遵從白山市政府和白山市衛生健康委員會制定的，主要針對于白山市內城鎮社區衛生服務體系發展的具體規劃。白山市政府于2016年制定《白山市區域衛生規劃（2016年-2020年）》，規劃主要分析目前白山市城鎮社區衛生服務體系的具體現狀，提出進一步完善醫療機構建設、制定具體建設醫療機構的規劃，有關于人才培養與使用的大致措施與計劃，還提出了各級政府部門該如何分級監督與管理，以及進一步完善白山市城鎮社區衛生服務體系提供的各項服務，如醫療保險、惠民利民等方面的規劃建議；白山市衛生健康委員會主要根據《白山市區域衛生規劃（2016年-2020年）》制定了《白山市醫療機構設置規劃（2016—2020年）》，規劃主要分析目前白山市城鎮社區衛生服務體系現狀，統計醫療機構、醫護人員和基礎設施配置的數據，分析服務情況，尋求問題及影響因素，然后制定了關于醫院配置發展計劃、人員配置規劃以及基礎設施的配置安排。（二）衛生服務資源機構配置現狀1.醫院總體布局白山市共設立有114所正規醫院，其中包括：2所三級醫院，20所二級醫院，11所一級醫院，6所專科醫院，5所中醫院以及70所城鎮衛生院及衛生所。還設立有大致為15所的社區衛生服務中心。具體如下表1.1：表1.1：白山市醫院布局（按醫院級別、種類及地區劃分）地區機構三級醫院二級醫院一級醫院專科醫院中醫院鄉鎮衛生院及衛生所社區衛生服務中心總計渾江區2所6所4所3所1所8所8所32所江源區0所4所2所1所1所7所4所19所靖宇縣0所1所1所0所1所11所0所14所撫松縣0所5所1所1所1所17所2所27所臨江市0所3所3所1所0所16所1所24所長白朝鮮族自治縣0所1所0所0所1所11所0所13所總計2所20所11所6所5所70所15所129所數據來源：《白山市醫療機構設置規劃》由上表數據我們可以得知，白山市城鎮社區衛生服務體系的配置不太合理，地區之間的醫療衛生機構數量差距較大，渾江區共32所、占比24.8%，江源區共19所、占比14.7%，靖宇縣共14所、占比10.9%，撫松縣共27所、占比20.9%，臨江市共24所、占比18.6%，長白朝鮮族自治縣共13所、占比10.1%。渾江區占比最多，長白朝鮮族自治縣最少。各級各類醫院在整個白山市內占比也有一些問題，三級醫院占比1.6%，二級醫院占比15.5%，一級醫院占比8.5%，專科醫院占比4.7%，中醫院占比3.9%，鄉鎮衛生院及衛生所占比54.3%，社區衛生服務中心占比11.5%。各城鎮社區之間的醫療機構配置存在較大差異，渾江區配置較為均等，各級各類醫院全都存在，數量上也較為合理；江源區、撫松縣以及臨江市的各類醫療機構占比及分類也較為合理，轄區內均設置了綜合醫院、專科醫院以及鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心；靖宇縣醫療機構數量較少，鄉鎮衛生院占比最大，達到78.5%，但轄區內也設置有二級醫院、一級醫院及中醫院；而長白朝鮮族自治縣配置最不合理，轄區內只有13所醫院，鄉鎮衛生院就有11所，占比達到84.6%，轄區內僅設置有1所二級醫院和1所中醫院，缺少一級醫院、專科醫院以及社區衛生服務中心。使白山市各轄區的醫院服務結構配置失衡。各級各類醫院設置數量上也存有一些問題，三級醫院、二級醫院、一級醫院、鄉鎮衛生院及衛生所以及社區衛生服務中心全都屬于綜合醫院類型，總比例占白山市醫院的91.4%，市內專科醫院僅僅占比4.7%，中醫院占比才只有3.9%。綜合醫院過多，白山市缺少大量的專科醫院以及中醫院，這使白山市醫院服務結構失衡。2.床位配置情況據《白山市醫療機構設置規劃（2016—2020年）》顯示，2015年起，白山市醫療衛生機構編制床位9835張，其中，醫院床位8033張，基層醫療衛生機構1802張。根據“前瞻數據庫”的數據顯示，白山市醫院的床位數在2015年為0.78萬張、2016年為0.83萬張、2017年達到0.88萬張、2018年是0.93萬張，而2019年白山市的醫院床位總數則達到了0.97萬張。（含基層醫療服務機構床位數）圖1.1：白山市醫院床位數數據來源：前瞻數據庫根據2018年發布的《鄉鎮衛生院服務能力標準》以及《社區衛生服務中心服務能力標準》顯示，鄉鎮衛生院實際開放床位10至20張為“合格”標準、床位開放21到99張則為“良好”標準，達到“優秀”標準就需要實際開放床位100張及以上；而社區衛生服務中心硬性規定標準就遠低于鄉鎮衛生院，白天至少設置五張床位就為“合格”、實際開放床位20-50張為“良好”標準、開放床位達到五十張以上則為“優秀”標準。在白山市城鎮社區衛生服務體系中，以白山市渾江區以及江源區的鄉鎮衛生院以及社區衛生服務中心的床位數為例：表1.2：白山市渾江區社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院床位配置衛生服務機構區域床位數社區衛生服務中心紅旗街道90張城南街道無江北街道50張河口街道30張東興街道50張通溝街道80張板石街道10張新建街道9張鄉鎮衛生院六道江鎮道清衛生院20張三道溝鄉衛生院10張紅土崖鎮衛生院40張六道江鎮衛生院20張紅土崖鎮大鏡溝鄉衛生院10張數據來源：《白山市區域衛生規劃》表1.3：白山市江源區社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院床位配置衛生服務機構區域床位數社區衛生服務中心孫家堡子街道10張江源街道無城墻街道無正岔街道無鄉鎮衛生院石人鎮中心衛生院85張大陽岔鎮衛生院10張灣溝鎮中心衛生院50張松樹鎮衛生院30張大石人鎮衛生院10張石人鎮大石棚子衛生院無砟子鎮衛生院20張數據來源：《白山市區域衛生規劃》以上述數據與規定分析，白山市渾江區的8所社區衛生服務中心中，達到合格標準的有2所、有3所為良好、2所是優秀，還有1所沒有合格；在獲得數據的5家鄉鎮衛生院中，只有一家達到良好標準，其余四家均為合格。白山市江源區的4所社區衛生服務中心中，僅有一家達到合格標準；在有數據的7所鄉鎮衛生院中，3所達到合格標準，3所達到良好標準，一所沒有合格。這就可以看出，白山市城鎮社區衛生服務體系中的基層醫療機構的床位配置基本僅為合格標準，在床位上達到優秀標準的醫療機構屈指可數，甚至還有一些醫療機構沒有配置基本的床位，同一轄區的不同醫療機構配置床位數也相差過大。床位配置不合理，沒有做到基本的醫療資源的保障。（三）衛生服務機構人力資源配置根據《白山市醫療機構設置規劃（2016—2020年）》的內容，我們可以得知，在2015年，白山市共有10566名衛生人員，其中，有8427人為技術人員。衛生技術人員中，有3482名執業（助理）醫師，3189個注冊護士，435名藥師，413名技師，其他908人。每千常住人口擁有執業（助理）醫師2.69人、注冊護士2.46人、公共衛生人員0.85人，每萬常住人口擁有全科醫生1.24人，醫護比為1：0.9。[2]1.人員配置現狀據白山市人民政府的《關于白山市區域衛生規劃》中的數據顯示,表1.4：白山市衛生人力資源配置地區人員執業（助理）醫師注冊護士公共衛生人員全科醫生醫護比渾江區1172人1107人521人106人1:0.94江源區483人373人57人10人1:0.77臨江市439人471人102人4人1:1.07靖宇縣414人343人134人9人1:0.83撫松縣751人760人227人30人1:1.01長白縣223人135人63人2人1:0.61合計3482人3189人1104人161人數據來源：《白山市區域衛生規劃》由表格內數據，我們可以看出，白山市衛生人員配置不合理，不同轄區之間人數相差較大，甚至可以說比較懸殊。并且缺乏大量的全科醫生衛生人員。而且在十三五規劃中，規定醫院的大夫與護士的比例要達到1：1.25，白山市各轄區遠低于1:1.25的標準，而且長白縣與江源區的醫護比非常不合理，缺少大量的注冊護士人員。以灣溝鎮中心衛生院為例，單位內共有有醫師12個，護士卻只有九人。灣溝鎮中心衛生院的醫護比就為1:0.75，甚至不能達到一個醫師匹配一個護士的比例，人員配置遠低于規定標準，不符合正確且合理的人力資源配置。2.人員的結構現狀白山市內城鎮社區的醫護人員的醫師及護士的認定身份都是考生通過資格考試來考取。根據白山市衛生和計劃生育委員會發布的《白山市2019年護士執業資格考試公告》要求考生提交材料的一欄中，我們可以得知白山市考點的考生在申請并報考護士執業資格時，申請報名條件為專科及以上學歷；再根據《白山考點關于2019年國家醫師資格考試有關事項的公告》的具體現場審核要求，我們可以發現，申請國家醫師資格考試的考生，要求的最低學歷限制為中專。這就導致大部分醫護人員的學歷基本為中專及以上。根據白山市人民政府頒布的文件，《關于白山市區域衛生規劃》中的數據顯示，全市執業（助理）醫師中本科以上學歷者僅占22.31%，執業護士中本科以上學歷者僅占5.76%。以上數據包含白山市內全部醫院的醫護人員[3]。而鄉鎮衛生院以及社區衛生服務中心對于人員學歷的要求，不會像市內二級以上的醫院那樣嚴格。以灣溝鎮中心衛生院為例，12名大夫中只有5名為本科學歷，9名護士中8名護士的學歷都是大專學歷。而且據了解，大部分鄉鎮衛生院并不會強迫在職醫師與在職護士必須考取等級考試，這在一定程度上也使現存員工職能等級不高。醫護人員的學歷普遍不高，一定程度上使醫護人員隊伍的素質建設變得較為緩慢。（四）衛生服務機構提供的具體內容白山市城鎮社區衛生服務體系主要包括2所三級醫院、20所二級醫院、11所一級醫院、6所專科醫院、5所中醫院、70所鄉鎮衛生院及衛生所以及15所社區衛生服務中心。在白山市城鎮社區衛生服務體系中的一級及以上的綜合醫院中，醫院內主要設置的科室較為全面，大致包括各類內科、各類外科、康復理療科、婦產科、小兒科、五官科、營養科等科室，為社區居民提供診療、急救、預防、康復等相關衛生服務內容，甚至有部分醫院可以為居民提供體檢服務[4]。但在針對于醫療機構以及醫護人員提供的服務內容中，白山市內的三級綜合醫院并不能像其他地區的三級醫院一樣，為二級醫院提供教學技術指導服務。而在白山市城鎮社區衛生服務體系的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心中，它們所向社區居民提供的衛生服務內容就較為基礎與簡單。它們向社區居民提供的主要衛生服務為國家規定的“國家基礎公共衛生服務項目14項”，為基礎的健康檔案、健康管理、健康教育以及健康素養促進行動的衛生服務內容。除此以外，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心還會為社區居民提供一些常見且發病率高的疾病的診治、調理以及康復等綜合服務。在科室設置上，鄉鎮衛生院以及社區衛生服務中心的科室就不能夠像白山市一級以上的綜合醫院所設立的科室那樣全面。以灣溝鎮中心衛生院為例，其包含的科室具體有：內科、外科、婦產科、兒科、五官科、電診科、放射科、化驗室以及中醫科。但這些科室因為設備等原因，只能提供最基礎最簡單的衛生服務，如較為基礎的抽血化驗、婦科檢查、X光拍攝，內科、外科、五官科等診療、以及一些較為基礎的手術。二、白山市城鎮社區衛生服務體系存在的問題（一）政府扶持力度不強近些年來我國政府已經意識到基層醫療衛生服務體系的重要性，并出臺了一些政策及戰略來鼓勵各級政府進一步建設基層醫療服務機構。但目前，白山市城鎮社區衛生服務體系發展較為落后，除受經濟以及地理位置的影響，有一重要原因，就是白山市政府機關的扶持力度不強。政府制定的規劃政策更新不及時。從白山市政府官網及白山市衛生健康委員會的官網中，我們可以發現，他們為白山市城鎮社區衛生服務體系的發展所制定的規劃缺乏時效性，白山市人民政府對于白山市內的區域衛生建設的規劃是在2016年做出的，白山市衛生健康委員會對于白山市醫療機構設置的規劃則是分別是在2016年及2018年設置的，2018年的規劃內容還是2016年版本的修訂版，內容也沒有太大區別。政策更新的不及時，這就使白山市城鎮社區衛生服務體系只能靠2016年制定的規劃來改革發展。政府制定的規劃政策考慮不全面。根據白山市政府和白山市衛生健康委員會制定的有關于白山市醫院建設的規劃內容來看，在關于醫院的基礎設施的具體規劃設置上，政策規劃內容考慮的沒有很全面。首先在床位配置方面，白山市政府及白山市衛生健康委員會對于醫療機構床位配置的建議，主要是從每千人口合理床位數考慮，雖然這樣考慮可以充分避免醫療機構出現床位資源浪費的情況，但通過每千人口規定合理床位數，也導致了白山市城鎮社區的大部分鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心在床位配置方面，僅僅能達到社區衛生服務中心衛生服務標準、鄉鎮衛生院衛生服務標準的合格層級，這并不有利于提高白山市基層醫療機構的基礎服務能力。其次在醫療設備方面，無論是在白山市政府制定的區域衛生規劃和白山市衛生健康委員會制定的醫療機構設置規劃中，這些規劃政策只要求配置設備要符合《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，并要求考慮設備是否適用于醫療機構，要避免資源浪費。這樣的規劃建議也間接地使許多基層醫療機構不能配備一些大型的醫療設備，這種情況也就導致了居民無法在基層醫療機構進行檢查，限制了基層醫療機構的發展。政府對于白山市城鎮社區衛生服務體系的監管不到位。白山市政府及白山市衛生健康委員會沒有在白山市的衛生服務體系中建立一條從白山市衛計委到各地區衛計局再到各個醫療機構的完整的監管體系，而且監管隊伍也不是由白山市政府和白山市衛生健康委員會統一選出，這在一定程度上會出現隱瞞實際情況的現象。同時，政府也沒有規定出監管的具體流程和制度，流程和制度的缺少會出現監管不到位的情況。除此之外，白山市政府和白山市衛生健康委員會也沒有充分發揮出群眾的力量，由社會群眾對醫療機構進行監管，可以避免出現監管隊伍監管不能全面細致的情況，而想要運用群眾監管的力量，就必須使政策和審查報告公開透明，但在白山市衛生健康委員會的官網上，沒有對于各地區醫療機構的審查監管報告的公開公示，這并不能使白山市政府和白山市衛生健康委員會運用群眾監督的力量，來監管各醫療機構和各地區的衛計局。（二）資金投入力度不足白山市城鎮社區衛生服務體系中的各醫療機構，尤其是鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，它們的服務能力和服務質量較低，很大程度都是由于資金的投入力度不足。首先是政府對醫療機構的資金投入不足。白山市城鎮社區的衛生服務體系的主要收入來源是靠國家財政部進行撥款以及上級政府的資金補助，其余收入主要來源于醫療機構向前來就診的百姓收取的醫療收入。但由于鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心是公益性的、非營利的醫療機構，還因為我國醫療保險制度較為完善，所以城鎮社區的衛生服務機構在自己的收入來源上也比較匱乏，因此，白山市的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的發展只能主要依靠政府的資金補助。但受我國醫療機構財政撥款制度的影響，白山市政府的資金投入主要是依據各醫療機構的每年預算以及醫療機構具體設施數據內容來進行專項撥款，而由于白山市城鎮社區的基層醫療機構受所在區域經濟以及人員等方面的影響，白山市政府撥款給基層醫療機構的資金就很少且不穩定。而政府對醫療機構的資金投入不足，就會導致多種問題，主要就出現在醫院的基礎設施上。政府的資金補助少，這就使大部分基層醫療機構不能夠去采購大型新型的醫療設備，只能將這筆資金用來維修和保養醫院內已有的一些醫療設備，而老化過時的醫療設備并不利于醫院服務水平的提升。而且一部分醫療設備的缺失，也會使醫療機構不能開設與其相關的科室，這就導致一些醫療機構提供的衛生服務不能夠得到擴充，從而使基層醫療機構的評級水平僅能達到標準規定的合格水準，不利于白山市城鎮社區衛生服務體系的發展。除此以外，政府每年不穩定的資金投入也會使醫療機構不能按照規劃目標來完善設施建設，這在一定程度上影響到醫療機構的穩步發展。其次是白山市醫療機構缺乏其他渠道的資金補助。白山市政府對白山市城鎮社區衛生服務體系投入的資金是有限的，而且受制度影響，政府投入的資金在使用過程上要求也比較嚴格，這就導致白山市的醫療機構沒有足夠多的資金來發展和建設本機構的醫療設施，如果能有其他渠道，尤其是社會企業的資金補入，那白山市各醫療機構將可以有充足的資金，進行大力發展和自由建設。但以現如今白山市的情況來看，白山市的民營企業或私營企業很少有向白山市城鎮社區衛生服務體系中的各級醫療機構進行投資的，其主要原因可能是為醫療機構投資的金額數值可能較大，而且這些向醫療機構投資的企業在投資后也得不到什么明顯的好處和利益，所以白山市的社會企業基本很少給醫療機構進行投資。除政府補貼外其他渠道資金投入的力度不足，也間接性地延緩了白山市城鎮社區衛生服務體系的發展。（三）人員隊伍建設滯后在白山市城鎮社區衛生服務體系中，人員隊伍的建設相較于其他地區的衛生服務體系稍顯落后。在人員隊伍中，醫護人員的學歷結構就存在問題。受醫師職業資格考試以及護士執業資格考試所要求的學歷影響，白山市城鎮社區衛生服務體系中的醫療衛生人員學歷普遍不高。根據數據顯示，在白山市城鎮社區衛生服務體系的醫護人員中，77.69%的醫師為專科學歷，94.24%的護士也為專科學歷。眾所周知，醫護人員的高學歷意味著他們可以為社區居民提供更加高質量高效率的服務，而且對于醫療機構的基本人員隊伍構成上，也會帶來高水平的人員配置。而學歷為本科以下的醫護人員，受我國大學教育水平影響，這些醫護人員并不能為社區居民提供一些較高水平的衛生服務，而且他們還有可能因為受專業知識水平限制，不能為社區居民提供最為有效的診斷建議，不能為居民診斷一些疑難雜癥，或許還會因為認識不足而導致病人得不到及時的治療。除此以外，白山市政府以及白山市衛生健康委員會也沒有具體的規劃及建議來解決目前白山市內醫護人員學歷低的問題，也沒有設立一項貫穿于整個城鎮社區衛生服務體系的培訓制度。專科學歷醫師及護士過多，不能構建出良好的人員隊伍，使白山市城鎮社區衛生服務體系的人員配置水平較低。除醫護人員學歷水平外，白山市人員隊伍建設中的全科醫師的人員配置上也存在問題。全科醫生現如今是發展我國醫療衛生服務體系中較為重要的部分，白山市醫療機構也招收了很多全科醫生。但白山市城鎮社區衛生服務體系的全科醫生的人員數量分配上卻存在問題。白山市內共有161名全科醫生，但只在渾江區這一轄區就有全科醫生106人，占比高達65.84%。全科醫生應該在各轄區平均分配，而在目前白山市政府及白山市衛生健康委員會出臺的規劃建議中，并沒有提出該如何解決全科醫生數量在轄區之間相差懸殊的政策。全科醫生人員數量的不平均，是人員隊伍建設的差錯，這使白山市除渾江地區的其他地區的醫療服務水平較難發展。在人員隊伍建設中，對于醫護人員的管理制度方面，白山市的醫療衛生服務機構沒有設置與醫護人員知識水平、服務水平以及服務態度的績效考核制度。帶有獎懲性質的績效考核制度會督促醫護人員主動學習、提高自己的服務水平與能力，并且也會提升自己的服務態度。白山市城鎮社區衛生服務體系基本屬于公立性質的事業單位，事業單位工資水平不低且比較穩定，福利待遇也較好，受這些情況影響，并且由于醫療機構沒有設置與知識水平相關聯的績效考核制度，白山市各鄉鎮衛生院和各社區衛生服務中心的大部分醫護人員會安于現狀，不會去主動學習與醫學相關的專業知識，考取專業等級證書；除此以外，由于缺乏與服務水平和服務態度關聯的績效考核制度的存在，醫護人員的基本工資不與他們的服務水平及態度相關，因此，大部分醫護人員在為居民提供衛生服務時，也不會注意提高自己的服務態度和服務水平。人員隊伍建設中管理方面的落后，會使人員隊伍的素質水平較低。三、白山市城鎮社區衛生服務體系發展對策研究（一）加強政府扶持力度1.完善政策及法律制度建設國家應出臺具體的有關于進一步建設與完善城鎮社區衛生服務體系的政策及法律制度，要統一標準，使各地城鎮社區的衛生服務體系有統一的政策參考，所制定的政策的具體內容，可以根據現已出臺的有關于醫院管理、衛生體制改革、醫護人員管理等政策規劃進行修改，制定出有具體內容、具體流程的建設意見。在意見中的規劃目標設置上，盡可能地設立一個具有強制性的法律制度，硬性規定各地政府必須在規定時間內達成目標，允許存在合理的延遲情況。設立問責制，明確各級部門的職責，并嚴厲規定各部門應落實自己的職責。白山市人民政府及白山市衛生健康委員會在根據國家政策制定具體建設與發展規劃時，應具體問題具體分析，合理考慮符地區內的現狀，考慮到當地的經濟情況、建設情況以及居民數量，進一步完善國家為城鎮社區衛生服務體系制定的政策，規劃內容應明確到具體數據，設立更加符合并有利于白山市城鎮社區衛生服務中心的政策制度。并且，白山市政府和白山市衛生健康委員會制定的政策及法律制度要具有時效性，政策及制度內容要詳細完整，既要避免出現資源浪費的情況出現，還要注重提升下屬醫療機構的等級，涉及設施以及人員配置的問題要注意充分考慮到地區之間發展不平衡的現狀，不可以簡單地設置一個共同的目標，不考慮差異性。政策及法規制度必須重視鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的發展狀況。2.強化政府監管白山市政府及白山市衛生健康委員會應加強對城鎮社區衛生服務體系的監管，成立專門針對于鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的監察隊伍，監察隊伍人員應由白山市政府和白山市衛生健康委員會統一選定，最好不讓各轄區的衛生和計劃生育局選定他們的監察隊伍，由市政府和市健康委選定針對于所有轄區醫療機構的監察隊伍，會在一定程度上避免“官官相護”，導致監管結果不屬實的情況出現。監察隊伍應時不時地對70所鄉鎮衛生院和15所社區衛生服務中心進行突擊性的檢查，突擊檢查的內容可以只監察小部分，重點要保證突擊檢查的不確定性，例如時間的不確定性、地點的不確定性、檢查內容的不確定性，以防這些醫療機構會為應付檢查而做出相應準備，從而使監察隊伍不能獲得檢查結果的真實性；同時，監察隊伍也應進行定期檢查，定期檢查的內容要比突擊檢查更加詳細與全面，覆蓋率要廣，從醫療設備到醫護人員，從資金去向到收支情況等。監察隊伍應將檢查結果匯集成報告上交給白山市政府和白山市衛生健康委員會，確保政府部門的監管到位，使政府及衛計委可以根據上報內容判斷醫療機構是否準確執行政策及制度內容。同時醫療機構也應從自身進行監管，設立內部的監管隊伍，內部監管隊伍主要統計每個月自己家單位的一些數據化內容，如收支情況、看病居民、服務項目等內容，并對以上這些內容進行整理，每月定時上交匯報給醫療機構所在轄區的衛生和計劃生育局，衛生和計劃生育局再將轄區內的醫療機構所提交的內容進行整理，每季度將報告上送至白山市衛生健康委員會，完善衛生健康委員會對于城鎮社區衛生服務機構的數據掌握。除發揮監管部門監管的作用外，我們也應該發揮群眾的力量。白山市衛生健康委員會可以將監管部門的監管報告結果，以及醫療機構內部監管隊伍的數據統計報告上傳到政府網站及衛計委網站中，將結果公告公示，使數據可視化、公開透明，這樣使居民也可以參與到監管中來，擴寬了監管渠道，可以進一步確保政策真實地落實到位。（二）加大資金投入1.完善政府資金投入制度城鎮社區衛生服務體系的主要收入來源是國家財政部撥款和上級政府的資金補助。我國目前應完善資金投入制度，加大資金投入的力度，并且確保投入長期化、持續化。國家財政部應將每年國家年收入的資金，按照一定的比例，將這筆資金作為促進醫療事業發展的專項資金。國家財政部將這筆資金根據各省市衛生服務體系的發展水平撥款到省政府。省政府再將省內年收入的一部分聯同國家財政部撥款的資金，按照各市區衛生服務體系現狀進行資金投入補助。白山市政府在拿到資金后，應根據白山市衛生健康委員會對各轄區衛生服務體系所調查的現狀情況進行撥款，將資金分配到六個轄區的衛生和計劃生育局，由衛生和計劃生育局將這筆政府撥款資金分配到轄區內的醫療機構。各轄區的衛計局在分配資金時要注意資金要按比例分配，要給與轄區內的醫療機構發展空間。按比例分配的資金可以實行“多退”政策，如果醫療機構沒有用完的資金要退還給衛計局，衛計局可以在明年將這筆款項進行重新分配。醫療機構的主要收入來源就是政府補貼，醫院的基本發展是靠政府補助資金。而為保障白山市內醫療機構的長期穩定發展，白山市政府及白山市衛生健康委員會就應完善白山市內醫療機構的資金投入制度。國家財政部的補貼主要依據上一年醫療機構的收支情況及預算進行撥款，但由于白山市衛生服務體系發展較為落后，因此國家財政部補貼并不能使白山市的醫療機構大力發展。因此，為保證政府資金投入的長期化和持續化，白山市政府和白山市衛生健康委員會可以制定一項主要針對于白山市醫療機構的政府投資制度，以白山市各醫療機構的收支情況和預算情況作為資金補助的參考依據，重點參考白山市政府及白山市衛生健康委員會為白山市醫療機構規劃建設的意見內容，根據規劃建設的目標內容對醫療機構進行資金撥款，根據目標數據來投資，可以減少以醫院現狀為參考的不穩定性，規劃目標建設長遠，可以保證政府投入資金的長期化。除此以外，為保證政府資金投入持續化，白山市財政部門也可以對白山市醫療機構進行資金扶持，按照比例從每年市內收入抽出一定的資金，將這筆資金作為專用款項，白山市政府投入時主要參考國家財政部及吉林省政府財政部撥款分配的資金，以目標數據作為資金投入的目標，白山市財政部門的衛生服務體系專用資金主要進行差額補助，以此保證資金投入持續化。在資金分配到每個醫療機構后，白山市政府和白山市衛生健康委員會應加強監管，確保資金能夠被合理使用。專門針對于資金使用的監察隊伍可以由六個轄區的衛生和計劃生育局選定和派出，這支資金監察隊伍可以在每年的年初對醫療機構的具體設施和服務情況進行調查和整理總結工作，在年末再對醫療機構的設施和服務情況進行調查和總結，兩個數據對比，分析這一年內所調查的醫療機構是否合理地運用政府撥款資金，來提高自己的醫療設施和服務質量和水平。監察人員還可以對醫療機構的收支情況進行調查，調查結束后形成報告，將報告內容與之后醫療機構自己所總結的收支情況進行核對，用來保證衛生服務機構不會出現收支報表造假的情況。2.擴寬資金投入渠道城鎮社區的衛生服務體系主要依靠于政府撥款，政府撥款的資金是城鎮社區中醫療機構發展的基石，有政府的資金補助，醫療機構才能采買大型的醫療設備，增加醫院內的服務內容，完善醫院內的各項基礎設施，才能夠有充足的資金來吸引高端人才入職并且設立獎金鼓勵醫護人員學習進步，可以說，政府的資金投入是促使衛生服務體系完善服務水平的重要保證。除政府撥款外還主要靠醫療收入來維持發展。而由于我國醫療保險制度發展較為完善，報銷比例比較高，再加上白山市城鎮社區內居民較少，因此靠醫療機構僅靠醫療收入也不能夠大力發展該醫療機構的建設。如果想繼續大力發展衛生服務機構，健全和完善衛生服務體系，就應擴寬資金的投入渠道。城鎮社區的醫療機構可以適當接受社會中企業的資金補助。白山市民營企業及私營企業較少，并且受白山市主要發展的產業限制，這類企業發展較為緩慢，政府可以通過減免為城鎮社區衛生服務機構資助的企業的稅收的形式，以此來鼓勵這類企業的捐助積極性，并且從其他政策上盡量放寬對捐助企業的管理和要求，可以頒發“有社會責任感企業”稱號提高企業的形象，從政府層面幫助捐助的企業快速發展。而為了保證這些社會上的企業可以為白山市的醫療機構進行長期持續的投資，政府還可以為這些企業提供多種優惠政策，如一家企業可以連續投資三年及以上，政府可以在土地征收上優惠一些費用；連續投資五年及以上，政府可以免收這家企業的水電費，并且使三甲醫院為這家企業的員工提供免費的體檢服務。這些優惠政策可以鼓勵企業為白山市城鎮社區的醫療機構進行資金投入，這樣更加有利于白山市城鎮社區衛生服務體系的發展。除從社會企業獲取資金補助外，白山市城鎮社區衛生服務體系還可以從個人方面尋求資金補助。對于社區居民，可以按一定比例收取小額的服務費，以此用做衛生服務機構中醫護人員的工資補助，這樣可以鼓勵醫師提高服務質量，從而增加醫療機構的醫療收入。對于城鎮社區衛生服務機構內的員工，我們可以借鑒澳大利亞的固定籌資機制，即政府每年從員工的工資稅中按比例提取一小部分的資金[5]，將這些費用用作為社區衛生服務的專項經費。（三）完善人力資源建設和培訓路徑1.強化人才意識，制訂人才發展計劃白山市內城鎮社區衛生服務機構的醫護人員學歷基本偏低，醫師本科學歷率為22.31%，護士的本科學歷率為5.76%。我國政府要想提高醫護人員的學歷程度，就需要從高考開始做起。可以借鑒學習“免費師范生”的政策，使醫學類高校設置“免費醫護生”，“免費醫護生”專業可以適當降低錄取分數線，吸取大量考生報考；同時減免大學期間的學費，招收吸引貧困考生；規定“免費醫護生”在畢業五年內必須要按學校分配前往城鎮社區的基層醫療機構，如鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心進行工作，如果學生想中途退出，則需要補交大學期間的全部學費，并支付一定的違約金。對于城鎮社區的衛生服務機構的在職員工，可以開展培訓工作。定期開展培訓學習計劃，將部分醫護人員送至衛生健康委員會或者三級醫院學習預防、診療、康復、檢驗等相關專業知識，在培訓期設置考試，每位參與培訓人員在結束培訓時都必須進行考試，以此來檢驗這些參加培訓的醫護人員掌握了多少知識。考試結果可設置百分制，及格水平即60分以上可以獲得獎金并提高他們今后的工資水平以及福利待遇，獎金的數目和工資的漲幅程度應與他們的考試分數呈正相關。而對于可以進行專業培訓的醫護人員的選拔，應按醫療機構中醫護人員的服務質量及知識程度進行選拔，服務質量水平高、效率高、診療結果基本不存在差錯的越容易被選擇進行崗位培訓。2.學習國外經驗，培養和培訓社區全科醫生白山市城鎮社區衛生服務體系缺乏大量的全科醫生，尤其是除渾江區以外的五個轄區。全科醫生服務質量高，看病范圍廣，不同病因的病人都可以去全科醫生就診。全科醫生的存在大大提高了其所在醫療機構的服務水平和服務質量，并且也在一定程度上節省了人力以及物力。為培養和發展全科醫生，我國可以借鑒國外全科醫生發展較為完善的國家的相關經驗。在我國，全科醫生的培養模式為“5+3”模式，即在5年有關于臨床醫學的本科教育的基礎上，再進行為期3年的全科醫生規范化培養。而這3年的培養期，可以為“畢業后規范化培訓”和“臨床醫學研究生教育”兩種。[6]而在英國，全科醫生的培養模式是5年醫科大學+2年基礎臨床培訓+3年全科規范化培訓；美國則為要先上4年其他專業的大學，成績優異者才可以去考取醫學院校，4年醫學+3年家庭醫生駐醫院培訓[7]；澳大利亞的培養模式為６年的本科教育+醫院實習1年+3年在職訓練[8]。由此我們可以看出，我國全科醫生的培養模式缺乏臨床經驗以及培養時間。我國的各大醫科大學可以針對于成績較為優異的高考考生設立“提前批”制度，“提前批”可以設置福利待遇，如錄取分數線可以為考取全科醫生的考生下調分數線，“提前批”招收“免費全科醫生”，各項福利待遇可以參考“免費醫護生”，并且也可以使“免費全科醫生”的福利較高于“免費醫護生”。全科醫生要根據現有培養模式在學校進行學習，學生學的科目務必保證全面。在經過“5+3”模式的基礎培訓后，要學習國外全科醫生的培養制度，硬性規定這些全科醫生要在一級以上綜合醫院進行實習培訓，時間可以為1至2年。培訓結束后，將全科醫生進行分配，鼓勵全科醫生去往基層醫療機構工作。白山市政府和白山市衛生健康委員會可以提高白山市城鎮社區衛生服務體系的福利待遇。由于白山市江源區、臨江市、撫松縣、靖宇縣和長白縣的全科醫生太少，白山市政府和衛計委可以將這五個轄區的福利待遇提高，最起碼要高于渾江區的福利待遇。除此以外，白山市衛生健康委員會和市政府還應該使鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的福利待遇高于一級以上綜合醫院。這樣可以吸引更多的全科醫生，使全科醫生分配平衡，從而提高白山市大部分鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的服務質量與水平，進一步促進白山市城鎮社區衛生服務體系的發展。3.建立合理的績效考核制度績效考核制度有利于督促醫護人員提升自己的知識水平和服務水平。白山市城鎮社區衛生服務機構基本沒有設置合理的績效考核制度。基層醫療機構基本為政府設立，屬事業單位性質，事業單位的工資固定使大部分的醫護人員不去主動提升自己，設立績效考核制度將會大力提高醫護人員的知識水平和服務水平。績效考核制度應該與醫護人員的知識水平掛鉤。首先績效考核制度可以與醫護人員的學歷相關，本科學歷的基礎薪資水平要比專科學歷的基礎工資高，鼓勵在職人員晉升學歷，學歷晉升后工資與本科學歷薪資水平持平。其次醫護人員需要不斷提高他們的專業知識，績效考核可以與醫護人員考取的醫學專業相關的資格證書掛鉤，考取執業醫師證書和執業護士證書的基礎工資及福利待遇要比為考取的基本工資水平高，晉升自己證書水平的工資福利也要上漲。工資漲幅程度和工資的漲幅比例可以和證書數量與證書等級相關，不同的證書之間、相同證書的不同等級之間，相關的薪資漲幅程度也應設置不同的檔位。這樣將有助于在職醫護人員為提高自己的工資而去努力學習，促使醫護人員知識水平上升，有利于社區居民看病，有利于服務水平的提高。績效考核制度還可以采取“五星滿意度”的方法。在患者接受治療后，對醫護人員的服務態度進行星級評價。績效考核直接與“五星評級”的數據掛鉤，醫護人員得到的星星數量與薪資掛鉤，三星為標準值，三星及以上可以獲得獎金，二星不獲取獎金，一星則要扣除部分工資。在根據星級發放獎金或扣除工資時，要充分考慮是否有患者惡意評價的情況出現。而醫護人員的服務質量可以從患者診斷書方面進行分析，可以從患者方面入手，在患者進行診療的一個星期內，采取短信回訪制度，詢問患者是否覺得醫護人員診斷正確和診斷有效。對于醫護人員的診斷結果，在績效考核制度中，應采用罰款制度，不應采取獎金激勵的方式，因為醫護人員的診斷結果是否正確及有效是醫護人員中服務質量中最應該保證的部分。白山市醫療機構中醫護人員的薪資水平不太高，采取罰款制度將有利于督促他們保證自己診斷時減少出差錯的狀況。4.鼓勵服務機構專業人員不斷學習受白山市經濟發展較為落后、地區較為偏遠的影響，白山市城鎮社區衛生服務體系中的醫護人員少有本科及以上學歷的醫學人才。要想盡快地提高白山市各醫療機構的服務水平，首要任務就是提高醫療機構中醫護人員的知識水平。首先，白山市衛生健康委員會和白山市政府應鼓勵并組織醫護人員在白山市衛生服務體系內互相學習。各醫療機構內的實習醫護人員或經驗不足的正式員工，醫療機構應組織機構內知識水平高、經驗豐富的醫護人員帶領這些實習生或新人進行學習，為他們傳授一些經驗；而對于醫院內的老員工，醫療機構可以設立獎金制度和績效考核制度來鼓勵這些員工在工作之余可以提升自己的知識水平、考取各種醫學類的專業證書；白山市城鎮社區衛生服務體系的醫護人員除自己學習來提升知識水平外，白山市衛生健康委員會以及白山市政府可以規定，各醫療機構表現優異的醫護人員可以到市內一級及以上醫院進行進修培訓學習。基層醫療機構的醫護人員可以前往一級醫院學習、一級醫院的醫護人員應該去二級醫院進行進修、二級醫院的醫護人員應去往三級醫院進行培訓，各層級醫療機構的醫護人員，只要服務水平以及知識水平優異的，可以直接前往三甲醫院進行進修學習；而進修歸來的這批醫護人員，他們所屬的醫療機構可以讓他們培訓自家醫療機構內的那些沒能得到進修機會的醫護人員。除白山市城鎮社區衛生服務體系的內部相互學習外，我們還可以進行外部學習。白山市政府及白山市衛生健康委員會應促進省內市與市之間的相互學習。各層級的醫療機構應與其他市衛生服務體系中同等級別的醫療機構相互學習，這樣有助于白山市城鎮社區衛生服務體系與省內其他地區的衛生服務體系發展持平。我們可以派遣基層醫療機構的醫護人員去其他市城鎮社區中的基層醫療機構進行學習，吸取一些經驗。但一級以上醫院的醫護人員，最好是選擇省內優秀的同等級別的醫院去學習他們的服務水平與服務內容，而白山市三級醫院的醫護人員最好是選擇長春市優秀的三甲醫院來進行培訓進修工作，這樣將有利于帶動白山市一級及以上醫療機構快速發展，使一級及以上醫院的服務水平及服務內容可以和省內優秀醫院看齊，從而拉動白山市城鎮社區衛生服務體系迅速發展。結論由對白山市城鎮社區衛生服務體系