ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索

ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索目錄ERAS的核心要求及本質(zhì)營養(yǎng)管理新理念營養(yǎng)支持方案ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索ERAS——圍手術(shù)期管理新理念ERAS的其他說法：EnhancedRecoveryPathways；EnhancedRecovery

Programme；FastTrackSurgery；FastTrackPrograms；FastTrackRehabilitationinSurgeryERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery增強(qiáng)外科手術(shù)患者的恢復(fù)質(zhì)量采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù)加速康復(fù)外科實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2012;28(1):1-4.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(5):1-3.ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索ERAS概念由丹麥HKehlet教授提出加速康復(fù)外科是一系列重要的圍術(shù)期治療方法的整合。丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。被《英國外科雜志》頒發(fā)成就獎HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索自2007年黎介壽院士和江志偉教授將加速康復(fù)外科引進(jìn)中國以來，在黎介壽院士的領(lǐng)導(dǎo)下，在胃癌加速康復(fù)外科的臨床應(yīng)用及推廣領(lǐng)域取得了巨大進(jìn)展。2016年，江志偉教授和余佩武教授共同執(zhí)筆撰寫的國內(nèi)首部《胃癌切除手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科的中國專家共識》順利頒布，標(biāo)志著我國胃癌加速康復(fù)外科的應(yīng)用推廣進(jìn)入了規(guī)范化階段。同年底，在杭州成立了國家衛(wèi)計委醫(yī)管中心加速康復(fù)外科專家委員會，標(biāo)志著加速康復(fù)外科項目上升到國家推動層面。ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索加速康復(fù)外科產(chǎn)生的原因手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476加速康復(fù)外科加速康復(fù)ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索ERAS理念核心——減少應(yīng)激和創(chuàng)傷BrJAnaesth.1997;78:606-17.激素創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）更全面地重視微創(chuàng)理念ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索功能狀態(tài)禁食、臥床休息營養(yǎng)鎮(zhèn)痛運(yùn)動手術(shù)加速康復(fù)外科理念是一門需要外科、麻醉科、營養(yǎng)科、護(hù)理學(xué)科等多學(xué)科相互配合的一系列圍手術(shù)期（即術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）處理程序和方法的創(chuàng)新運(yùn)動ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索ERAS實(shí)施策略營養(yǎng)鎮(zhèn)痛運(yùn)動不需禁食，術(shù)前2h口服碳水化合物圍手術(shù)期口服營養(yǎng)口服非甾體止痛藥中胸段硬膜外止痛/麻醉早期下床活動ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索背景介紹——傳統(tǒng)禁食禁飲優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)防止反流和誤吸饑餓情緒不安（焦慮、煩躁）脫水甚至休克減少窒息或吸入性肺炎的發(fā)生血流動力學(xué)紊亂糖代謝紊亂內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索背景介紹——更多指南推薦2011年美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）術(shù)前禁食指南2012年歐洲發(fā)布胰十二指腸切除術(shù)后快速康復(fù)指南2014年歐洲加速康復(fù)外科學(xué)會《胃切除加速康復(fù)外科指南》2014年中國麻醉學(xué)指南與專家共識—成人與小兒手術(shù)麻醉前禁食指南2015年中國促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識2015年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)：圍手術(shù)期禁食指南2015年結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識2016年中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識共同推薦：術(shù)前2-12小時補(bǔ)充碳水化合物。ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估ERAS在圍術(shù)期的應(yīng)用ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索改變NPO

的優(yōu)勢避免脫水減低術(shù)前口渴，饑餓，焦慮以及惡心提高患者的舒適感、增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系方便靜脈開放減低術(shù)中靜脈輸液量避免鈉超載ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索ClinicalNutrition29(2010)434–440ERAS可縮短住院時間2.5天ERAS可降低患者再入院風(fēng)險20%ERAS可降低患者死亡風(fēng)險達(dá)47%！ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險達(dá)47%之多！研究表明ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索對ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院vs患者ERAS依從性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者百分比%依從性（%)）癥狀30天并發(fā)癥患病率再入院《外科學(xué)紀(jì)要》ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索營養(yǎng)不良是全球住院患者常見臨床現(xiàn)象1.RussellCAandMEliaonbehalfofBAPENandcollaborators.NutritionscreeningsurveyintheUKandRepublicofIrelandin2011.2.MeijersJM,ScholsJM,vanBokhorst-devanderSchuerenMA,etal.BrJNutr.2009Feb;101(3):417-23.3.CharltonKE,NicholsC,BowdenS,etal.JNutrHealthAging.2010Oct;14(8):622-8.4.AgarwalE,FergusonM,BanksM,etal.ClinNutr.2012Feb;31(1):41-7.5.WaitzbergDL,CaiaffaWT,CorreiaMI.Nurition.2001Jul-ug;17(7-8):573-80.6.BarretoPeniéJ,CubanGroupfortheStudyofHospitalMalnutrition.Nutrition.2005Apr;21(4):487-97.7.LiangX,JiangZM,NolanMT,etal.AsiaPacJClinNutr.2009;18(1):54-62.8.ZhangL,WangX,HuangYl,etal.AsiaPacJClinNutr.2013;22(2):206-13英國25%的住院患者營養(yǎng)不良1荷蘭療養(yǎng)院中19%患者營養(yǎng)不良2澳大利亞康復(fù)醫(yī)院中老年患者51%存在營養(yǎng)不良風(fēng)險3澳大利亞及新西蘭56家醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示32%患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險4巴西48%的住院患者存在營養(yǎng)不良5古巴41%的住院患者中度營養(yǎng)不良6金陵醫(yī)院42.9%的住院患者存在營養(yǎng)不良7北京27%的住院患者營養(yǎng)不良8ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索Sanford

DE,

et

al.

Sever

nutritional

risk

predictsdecreasedlong-termsurvivalingeriatricpatientsundergoingpancreaticoduodenectomyforbenigndiseaseJAmCollSurg,2014,219(6):1149-1156HoJW,etal.Malnutritionriskpredictssurgicaloutcomesinpatientsundergoinggastrointestinaloperations:Resultsofaprospectivestudy.ClinNutr,2015,34(4):679-684FukudaY.etal.PrevalenceofMalutritionAmongGastricCancerPatientsUndergoingGastrectomyandOptimalPreoperativeNutritionalSupportforPreventingSurgicalSiteInfections.AnnSurgOncol,2015,22Suppl3:S778-S785KwagSJ,etal.Thenutritionalriskisaindependentfactorforpostpperativemorbidityinsurgeryforcolorectalcancer.AnnSurgTreatRes,2014,86(4):206-2115.黎介壽，腫瘤營養(yǎng)學(xué)的興起及臨床應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004(11)1,1-2徐光齊羅智鵬石華偉薛瑤純姜海平,常見惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局的相關(guān)性研究.腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2017.02.009CharlsonCo‐morbidityIndexandalbuminsignificantlyassociatedwithfractureriskinperitonealdialysispatients[J].MaggieKMMa,DesmondYHYap,TerencePSYip,SingLeungLui,WaiKeiLo.

Nephrology.2013(5)EtiologyoftheProtein-EnergyWastingSyndromeinChronicKidneyDisease:AConsensusStatementFromtheInternationalSocietyofRenalNutritionandMetabolism(ISRNM)[J].JuanJesúsCarrero,PeterStenvinkel,LilianCuppari,T.AlpIkizler,KamyarKalantar-Zadeh,GeorgeKaysen,WilliamE.Mitch,S.RussPrice,ChristophWanner,AngelaY.M.Wang,PieterterWee,HaroldA.Franch.

JournalofRenalNutrition.2013(2)ICU停留時間住院天數(shù)醫(yī)療費(fèi)用并發(fā)癥風(fēng)險死亡結(jié)局臨床結(jié)局治療效果預(yù)后效果免疫力生活質(zhì)量生存時間營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良的發(fā)生外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良患病率為20％一80％,營養(yǎng)不良直接或間接影響患者的治療效果和預(yù)后循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，嚴(yán)重營養(yǎng)不良會影響外科病人的康復(fù)，甚或成為重癥、大手術(shù)死亡的重要因素營養(yǎng)不良的后果疾病所致攝入不足|消耗增加|吸收不良|合成代謝障礙|營養(yǎng)物質(zhì)丟失手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)前禁食|術(shù)后無法正常進(jìn)食|合成分解代謝增加藥物治療放化療引起的厭食、消化不良、貧血|藥物抑制必需腸道細(xì)菌，影響維生素吸收營養(yǎng)支持的重要性ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索NRS2008得分由三部分構(gòu)成：（1）營養(yǎng)狀況得分（2）疾病（包括手術(shù)）嚴(yán)重程度得分（3）年齡調(diào)整得分（大于70歲，加1分）評分大于等于3分存在營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分系統(tǒng)ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊2008版評分<3分（無營養(yǎng)風(fēng)險）糖電解質(zhì)輸液約65%評分≥3分住院患者NRS（營養(yǎng)風(fēng)險篩查）營養(yǎng)支持約35%住院患者選擇何種營養(yǎng)支持（CSPEN推薦意見）腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索20世紀(jì)70年代病人需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)80年代病人需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)90年代當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時，使用它010203現(xiàn)階段首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng)，想方設(shè)法開展腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持觀念演變營養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變－黎介壽院士“臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢”－－李寧于健春《臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療》

2011版1968年腔靜脈插管技術(shù)的發(fā)展ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索疾病治療治療無效時營養(yǎng)干預(yù)全程營養(yǎng)干預(yù)疾病治療臨床營養(yǎng)行為改變治、防防、治、養(yǎng)ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索Physiotherapy，2014，100:196-207.預(yù)康復(fù)（pre-habilitation）

往往術(shù)后仍有一些病人不能快速康復(fù)。究其原因是受到病人術(shù)前的體質(zhì)、營養(yǎng)狀況和并存病(其他器官病變)的影響。

因此，預(yù)康復(fù)(pre-habilitation)和術(shù)后康復(fù)(postoperativerehabilitation)對ERAS都很重要。

圍手術(shù)期營養(yǎng)、血糖的調(diào)控、術(shù)前補(bǔ)充營養(yǎng)、圍手術(shù)期分解代謝的調(diào)控等問題均應(yīng)是ERAS程序的一部分。ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索ERAS各階段的營養(yǎng)支持手術(shù)前若營養(yǎng)不良，或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險者，需營養(yǎng)支持處理手術(shù)當(dāng)天

根據(jù)ERAS指南，制定了患者術(shù)前營養(yǎng)支持方案。即：術(shù)前10小時和術(shù)前2小時分別補(bǔ)充600～800ml和200～400ml的ERAS口服液（富含多種維生素及礦物質(zhì)的碳水化合物清流質(zhì)）來滿足手術(shù)對腸道準(zhǔn)備的要求，改善術(shù)前因禁食、禁水所帶來的熱量、水電解質(zhì)的丟失和降低術(shù)后低血糖等發(fā)生的風(fēng)險。手術(shù)后ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索術(shù)前禁食傳統(tǒng)觀念時間較長傳統(tǒng)觀點(diǎn)預(yù)防麻醉期間的嘔吐和誤吸。術(shù)前禁食的目的傳統(tǒng)觀點(diǎn)成年擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食8-12h、禁飲4h。ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索患者---饑餓，口渴，焦慮ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索對外科醫(yī)生來說術(shù)前長時間禁食◆影響組織修復(fù)和傷口愈合，加重術(shù)后胰島素抵抗ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索對麻醉醫(yī)生來說術(shù)前長時間禁食◆患者術(shù)中低體溫，增加術(shù)后寒顫可能性ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索推薦無胃腸動力障礙的患者術(shù)前2h飲用清液促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識（2015）中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索推薦無胃腸動力障礙的患者術(shù)前2h飲用清液加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索術(shù)前口服CHO（carbohydrate-richbeverage）ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索術(shù)前2h服用碳水化合物對體溫有積極調(diào)節(jié)作用因此術(shù)前給予口服碳水化合物并聯(lián)合其他保溫方法對全麻患者有積極的意義。ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索碳水化合物的作用機(jī)制

富含碳水化合物的口服營養(yǎng)液術(shù)前效應(yīng)術(shù)中效應(yīng)焦慮舒適感饑餓代謝圍術(shù)期的應(yīng)激胰島素抵抗高血糖術(shù)后感染（SSI）ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索多權(quán)威指南推薦多權(quán)威專家指出術(shù)前2小時飲用碳水化合物的清液可以◆減弱術(shù)后胰島素抵抗◆減少術(shù)后氮和蛋白質(zhì)損失，維持肌力。◆緩解患者術(shù)前饑餓、口渴、焦慮◆縮短住院時間，加速患者康復(fù)。12.5%術(shù)前即飲口服糖ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索術(shù)前即飲ERAS口服液-麻醉科A、維持術(shù)中血壓術(shù)前使用ERAS口服液，可以預(yù)擴(kuò)充血管容量，維持患者術(shù)中血壓，降低術(shù)中低血容量時間；

B、降低術(shù)中低體溫和術(shù)后寒顫發(fā)生率提前補(bǔ)充能量，有利于術(shù)中體溫平穩(wěn)，降低手術(shù)麻醉寒顫發(fā)生率；

C、減少麻醉工作量，減少大量補(bǔ)液，減少術(shù)后水腫提前預(yù)補(bǔ)充一部分液體，術(shù)中減少補(bǔ)液量，降低麻醉工作量，術(shù)后組織水腫小；

D、不增加術(shù)中反流、誤吸的風(fēng)險國內(nèi)外眾多臨床研究顯示，ERAS口服液可以在90分鐘內(nèi)胃排空。ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索ERAS口服液的服用方法時機(jī)時間用法備注術(shù)前術(shù)前10小時飲用ERAS口服液600~800毫升不徹夜禁食術(shù)前術(shù)前2小時飲用ERAS口服液200~400毫升術(shù)后清醒后飲ERAS口服液或溫開水10毫升術(shù)后第一個24小時內(nèi)除去睡眠時間，15毫升ERAS口服液或溫開水/0.5小時，24小時目標(biāo)量為500毫升。無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐術(shù)后第二個24小時內(nèi)除去睡眠時間，60毫升腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或米湯/1小時，24小時目標(biāo)量為1500毫升。無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐術(shù)后第三個24小時內(nèi)除去睡眠時間，200毫升腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或半流質(zhì)飲食/