結核菌素試驗的意義、操作規范及常見不良反應的處理背景：結核菌素皮膚試驗（簡稱TST）在我國結核病防控和臨床應用已有幾十年的歷史，在1979年、1990年和2000年全國結核病流行病學抽樣調查，均開展了全人群結核菌素試驗，獲得了人群結核菌感染率。在臨床工作中用于結核病的輔助診斷，對菌陰肺結核、肺外結核和兒童結核病的輔助診斷具有重要的參考價值。全國學生肺結核報告人數分布：2015年為34260例，其中初中生占16.3％，高中生占39.3％，大學生占32.5％。全國學校結核病聚集性疫情（2006年-2016年）共報告53起，高中36起（占67.9％），寄宿制學校49起（占92.5％）％2017年6月26日國家衛計委和教育部聯合發文即國衛辦疾控發【2017】22號關于印發學校結核病防控工作規范（2017版）的通知，加強學校結核病預防控制工作，有效防范結核病疫情的傳播流行，確保廣大師生身體健康與生命安全。國家衛健委2020年又印發《中國結核病預防控制工作技術規范》（2020年版）及《中國學校結核病防控指南》（2020年版）；2021年國家衛健委、教育部對《中小學生健康體檢管理辦法》進行了修定，形成（2021年版）加強重點人群結核病的主動篩查及學校結核病防治，嚴防、控制學校結核病突發公共衛生事件。1、我國結核病疫情嚴峻，每年新報告肺結核患者約80余萬例，位居全球第2位；2、幾年來學校聚集性疫情時有發生；3、青少年結核病發病人數逐年增多；4、學校是人群聚集場所，人群密度高，學生由于學習負擔重，又處于生長發育期，受到結核菌感染后發病的危險性更大，一旦發病就容易引起校內傳播。我國最新的結核病分類及肺結核診斷標準（國家衛生行業標準WS196-2017及WS288-2017），將結核菌素試驗作為診斷結核分枝桿菌感染的常規檢查及菌陰結核病診斷的一項依據。因此，近年來，在學校新生的入學體檢及肺結核患者的密切接觸者篩查中，將結核菌試驗作為結核病篩查的主要方法之一。結核菌素試驗的意義：1、診斷結核分枝桿菌感染；2、進行結核分枝桿菌感染率和年感染率測定；3、結核病診斷及鑒別診斷；4、學校結核病常規檢查；5、肺結核密切接觸者篩查；6、預防性抗結核治療對象的選擇；7、其他（卡介苗接種、觀察發病等）。一、結核菌素的定義：結核菌素是結核分支桿菌的一種代謝產物，可作為測定人體是否感染過結核桿菌的過敏素。國家基本藥物目錄（2018版）于2018年11月1日施行，結核菌素純蛋白衍生物（PurifiedProteinDerivativeofTubereculin；TB-PPD）為唯一進入目錄的結核診斷藥品，即診斷用藥。二、結核菌素的歷史：

1890年11月R、KOCh發明了一種治療肺結核的“新藥”是一種經熱處理殺死結核桿菌的培養基濾過物，但遺憾的是臨床使用證明這種“藥物”并沒有治療肺結核的作用，相反可以引起發熱、惡心、注射部位紅腫等反應。后經證實可作為感染結核菌的診斷之用。1891年正式命名結核菌培養濾液為結核菌素（Tuberculin）簡稱結素。

結核菌素是舊結核菌素（OT）及結核菌素純蛋白衍生物[TB-PPD]的通稱。國際上在1931年起建立了結核菌素的國際標準品，如1939年由Seibert制成的PPD，1951年WHO定為國際標準結核菌素-PPD-S；1958丹麥血清研究所生產的一大批PPD定名為PPD-RT23，可供全球使用330億人份；我國1982年研制成功國產標準PPD，定名為PPD-C；1991年制成卡介苗——純蛋白衍生物（BCG-PPD）。自1990年以來全國主要采用國產PPD作皮試，OT已不采用。

三、結核菌素的成分：1、OT的主要成分有結核蛋白，菌體多糖、核酸、脂類物質、細菌的破碎物質及培養基中大分子異性蛋白。2、PPD的主要成份是結核蛋白，少量細菌的核酸、多糖。

1996年發現一段存在結核分枝桿菌中名為RD-1的基因序列區，該區產生2種蛋白：培養分泌蛋白-10（CFP-10）及早期分泌性靶抗原-6（ESAT-6)，兩者作為結核菌的特異性抗原，能引起T淋巴細胞反應，在結核感染的診斷中發揮作用。而RD-1區在卡介苗中是缺失的，也就說TB-PPD在診斷結核分枝桿菌感染中有較強的特異性。四、結核菌素的種類：1、OT（舊結核菌素）2、TB-PPD（結核菌純蛋白衍生物、人型結核菌素）包括PPD-S、PPD-RT23、PPD-C。3、BCG-PPD（卡介菌純蛋白衍生物、牛型結核菌素）我國結素試劑目前的品種1、結核分枝桿菌純蛋白衍生物（TB-PPD）規格：20IU/ml,注射劑量：0.1ml(2IU)/人次

50IU/ml,注射劑量：0.1ml(5IU)/人次2、卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）規格：50IU/ml,注射劑量：0.1ml(5IU)/人次卡介菌結素（BCG-PPD）用卡介菌制成的純蛋白衍生物，主要用于考核卡介苗接種質量，雖然結素對各種分枝桿菌存在一定交叉反應，但在對同源菌種致敏機體上的反應高于在異源菌種致敏機體的反應，故用BCG-PPD來檢測卡介苗接種者發生的皮膚反應邊緣較明顯清楚，易于測量，使測定卡介苗接種后結素陽轉情況更為準確。4、非結核分枝桿菌純蛋白衍生物PPD-B（胞內分枝桿菌），PPD-G（瘰疬分枝桿菌）PPD-Y（堪薩斯分枝桿菌）PPD-F（偶發分枝桿菌）PPD-A（鳥分枝桿菌）五、結核菌素的制造：1、OT的制造：將人型結核菌菌種接種于羅氏培養基，在37℃培養2-3周，移種在蘇通培養基或甘油肉湯；培養基37℃培養6-8周，連同培養基加熱100℃1小時或121℃30分鐘，殺死結核菌，過濾除去菌體，再將濾液于80℃水浴鍋加熱蒸發；濃縮至原液量1／10，呈棕色透明液體；加入防腐劑即為0T原液，故主要成份除結核蛋白外，還有菌體破碎物；菌體的代謝產物，及培養基中成份，故不純。

2、PPD的制造

將結核菌接種于綜合蘇通培養基表面培養8-10周，培養物經100℃1小時滅活后濾過除去菌體，用硫酸胺沉淀脫水，反復進行，得到粉狀的純結核蛋白。

六、結核菌素的保存及效期OT原液比較穩定，效期五年，使稀釋后不穩定，有效期為6周，應低溫保存（2~8℃），高溫可使蛋白質變質，引起異常反應。PPD純度高。且在稀釋液中加入穩定劑—吐溫80，有效防止蛋白吸附；延長了效期，一般為二年。七、結核菌素的定量及劑型結素定量的國際標準為結素單位（IU），指生物活力，并非結核蛋白含量。例如：OT原液每毫升含10萬IU；1：2000，0.I含5IU;1：10000,0.I含蓄1IU。PPD分為PPD-C，0.I含5IU;BCG-PPD0.I含5IU;PPD-RT23，0.I含2IU。八、PPD試驗陽性或陰性的意義一般情況下，在無卡介苗接種和非結核分枝桿菌感染時，結素試驗陽性，PPD反應硬結≧5mm說明已受結核菌感染；在卡介苗接種和或非結核分枝桿菌感染地區，PPD反應≧10mm為結核菌感染；

在卡介苗接種和或非結核分枝桿菌感染地區，對HIV陽性，接受免疫抑制劑﹥1個月，PPD≧5mm為結核菌感染；與涂片陽性肺結核有密切接觸的5歲以下兒童，PPD≧5mm為結核感菌染；PPD反應≧15mm及以上或存在水泡，壞死，淋巴管炎等為結核菌感染強陽性。結核菌素試驗陰性（PPD陰性）提示未受結核菌感染。

假陽性反應：

①、其它非結核分枝桿菌的感染，也能產生PPD陽性。

②、紫外線能增加皮膚對PPD反應的敏感性，如夏天在強陽光照射下；也能發生假陽性反應。

③、同一部位多次重迭的PPD試驗，可出現假陽性。

假陰性反應：①、變態反應前期（窗口期）：自然感染或人工感染后，約需6-8周才能產生PPD陽性反應。尚未產生變態反應之前，即為變態反應前期，PPD反應可為陰性。②免疫功能低下：重癥結核病，腫瘤，結節病，艾滋病等，PPD反應可降低或無反應，但隨著病情好轉，PPD又呈陽性反應。③免疫系統受干擾：急性傳染病，如麻疹、百日咳、白喉等，可使原有的PPD變態反應，暫時抑制呈陰性。

④使用免疫抑制劑：如長期使用激素，抗癌藥等，可使免疫系統受到干擾、抑制。⑤何杰金氏病、營養不良、慢性腎炎、糖尿病、外科手術、燒傷、麻醉后，月經期等也可能出現陰性。⑥PPD試劑失效或試驗方法不正確，也可以出現PPD試驗陰性。結核菌素試驗復強作用（推助現像）：機體受結核菌自然感染或接種卡介苗后，隨著時間的推移，PPD試驗可以減弱或呈陰性，1-2周后再做PPD試驗時，會恢復陽性反應。驗證第一次反應為假陰性。九、自然感染與人工感染的PPD

陽性比較：①反應程度：人工感染的陽性反應較輕，硬結范圍小，細胞浸潤淺薄，平均直徑在10毫米以下；自然感染反應強，硬結直徑多在10毫米以上。②顏色深淺：自然感染局部反應顏色深，消退時間慢，人工感染則顏色淺，消退快。③維持時間：人工感染的陽性時間可逐年減弱，甚至消失；自然感染持續時間較長，可終身保持不變。十、PPD試驗的方法：皮內注射法（Mantoux法）（1）操作方法，在左前臂掌側前三分之一處中央皮內注射0.1mlPPD，以局部出現7-8mm大小的圓形橘皮樣皮丘為宜。72小時測量硬結反應。（2）劑量，研究結果使敏感性和特異性之間達到最好平衡的PPD-S劑量是5個單位（5IU）。美國進行5單位PPD-S與不同劑量PPDRT23

的比較，結果顯示2單位PPDRT23與5個單位

PPD-S的皮膚反應大小相似.

使用方法1ml注射器取0.1ml（5IU/0.1μg）TB-PPD；孟都氏注射法：前臂掌側中下1/3交界皮膚用75%酒精棉球消毒，待干后，皮內注射；注射時針口向上，平刺入皮內，不可過深；注射后48-72小時后檢查反應情況。

皮內注射把藥物注射到皮膚的表皮以下，真皮層以上，不到皮下組織。

紅暈硬結PPD反應的閱讀1、方法閱讀反應時應在光線充足的地方，但避免日光直接照射，通過觀察和觸摸測量硬結反應的大小，記錄硬結的橫徑和豎徑的具體毫米數，并記錄有無水泡、丘疹、潰瘍或壞死及淋巴管炎等反應。2、反應類型（1）反應硬結明顯，境界清楚（2）反應硬結明顯，但境界不十分清楚（3）反應硬結較淡，境界不清楚（4）反應硬結薄軟，境界需仔細觸摸分清十一、PPD試驗禁忌癥和異常反應1、禁忌癥（1）各種疾病急性期；（2）患急性傳染病（如麻疹、流感、水痘、百日咳、肺炎等）；（3）全身性皮膚病；（4）有多種藥物過敏反應史（或過敏性疾病）、癔癥史。2、異常反應及處理（1）局部大水皰反應，可用無菌針頭吸出滲液，用消毒沙布包扎，以免污染。

（2）局部潰瘍，外用地塞米松軟膏，消毒敷料包扎，預防感染。（3）淋巴管炎及區域淋巴結腫大，減少活動、熱敷，有感染時抗菌治療。（4）發熱或全身性過敏反應，及時進行相關檢查確定是否為結素引起，還是其他原因，酌情對癥，抗過敏處理。（5）暈厥及速發性過敏反應，應及時救治處理，嚴密觀察病情變化。十二、PPD試驗的反應與注意事項PPD試驗反應屬變態反應，即IV型遲發性變態反應。故早期反應（24小時）屬非持異性反應，意義不大，以72小時最為明顯，屬特異性反應，主要以細胞浸潤為主，局部出現紅腫，硬結。96小時以后發應逐漸消退。結核分枝桿菌進入機體T細胞效應T細胞機體形成“記憶”結核桿菌/結核菌素特異性抗原致敏T淋巴細胞，形成效應T細胞多種可溶性淋巴因子血管通透性增加巨噬細胞浸潤（48-72小時），出現紅腫硬結TST原理基于Ⅳ型變態反應（遲發型超敏反應）用來檢測機體有無感染結核桿菌。結核菌素試驗發生機制1、試驗前應先核對品名、劑量及有效期，檢查PPD的規格和質量，如出現混濁，沉淀，變質，安瓿破損及過期者不得使用；2、在開安瓿和注射時，應注意防止PPD濺入眼內，若不慎濺入眼內，應立即用清水沖洗。3、安瓿開啟后在30分鐘內用完，未用完者應廢棄。4、紫外線能提高P