甲狀腺功能亢進癥診療規范2023版甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)簡稱甲亢，指甲狀腺呈現高功能狀態，持續產生和釋放過多的甲狀腺激素所致的一組疾病，在概念上與甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)有區別，其共同特征為甲狀腺激素分泌增加而導致的高代謝和交感神經系統的興奮性增加的臨床癥候群(詳見下述“格雷夫斯病”內容)。甲狀腺毒癥指組織暴露于過量的甲狀腺激素而引起的特殊的代謝變化和組織功能的病理生理改變；甲亢則指甲狀腺組織產生和釋放甲狀腺激素過多。甲狀腺毒癥涵蓋更廣，除了包括甲亢外，還包括各種甲狀腺炎導致的甲狀腺激素釋放過多、攝入過量的外源性甲狀腺激素及甲狀腺外組織產生甲狀腺激素過多，但甲狀腺功能并無亢進。甲狀腺攝碘率有助于鑒別甲亢和其他原因導致的甲狀腺毒癥，甲亢之外的甲狀腺毒癥都有甲狀腺攝碘率降低。甲狀腺毒癥可分為4類：促甲狀腺素受體過度刺激、自主甲狀腺激素分泌、甲狀腺濾泡細胞破壞導致的甲狀腺激素釋放和源于甲狀腺外甲狀腺激素過多。在各類甲狀腺毒癥中，以Graves病最為常見，占甲狀腺毒癥的60%~90%。一、格雷夫斯病格雷夫斯病，即Graves病(Gravesdisease)，或稱為Basedow病或Parry病，是一種自身免疫性疾病。由于多數患者同時有甲狀腺毒癥和甲狀腺彌漫性腫大，故又稱毒性彌漫性甲狀腺腫(toxicdiffusegoiter)，可同時伴浸潤性突眼和浸潤性皮膚病變。【病因與發病機制】本病為一自身免疫性疾病，患者的B淋巴細胞產生TSH受體抗體(TSHreceptorantibody，TRAb)與甲狀腺濾泡細胞上的促甲狀腺激素(TSH)受體特異性結合，其中一些抗體能模擬TSH的功能可以活化受體，刺激甲狀腺的增長并產生過多的甲狀腺激素。這些可以刺激甲狀腺激素增多的抗體又稱為甲狀腺刺激免疫球蛋白(thyroid-stimulatingimmunoglobulins，TSI)，是TRAb的一部分。還有一些TRAb稱為TSH受體阻斷抗體(TSHRBAb)或甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb)，該抗體不能活化腺昔酸環化酶，阻止TSH或TSAb與TSH受體的結合，使甲狀腺萎縮，抑制甲狀腺功能。另有一些TRAb存在于Graves病和橋本甲狀腺炎的血清中，對受體無功能效應，稱為中性TRAbo產生TRAb的機制尚未完全闡明。目前認為有易感基因(確認的包括HLA、CTLA4、PTPN22、CD40、IL2RA、FCRL3、TG、TSHR等基因)人群(女性更好發)，在受到一些觸發因子(如碘攝入過量、病毒或耶爾辛腸菌等感染、糖皮質激素治療的撤藥或應激、分娩、精神壓力、輻射和胺碘酮、丫干擾素等藥物應用等)的刺激下，甲狀腺細胞表面特異的HLAII類分子提呈TSH受體片段給T淋巴細胞，使B淋巴細胞在免疫耐受缺陷時形成TRAbo【病理學】(-)甲狀腺彌漫性腫大，血管豐富、擴張，腺濾泡上皮細胞增生，呈柱狀，濾泡細胞壁皺褶增加呈乳頭狀突起伸向濾泡腔，高爾基器肥大，附近有許多囊泡，內質網增大增粗，核糖體豐富，線粒體數目增多。甲狀腺組織中有彌漫性淋巴細胞浸潤，甚至出現淋巴組織生發中心。(-)眼球后組織增生，常有脂肪浸潤、眼外肌水腫增粗，肌纖維變性，纖維組織增多，黏多糖沉積與透明質酸增多沉積，淋巴細胞及漿細胞浸潤。(三)皮膚黏液性水腫病變，皮膚光鏡下可見黏蛋白樣透明質酸沉積，伴多數帶有顆粒的肥大細胞、吞噬細胞和成纖維細胞浸潤；電鏡下見大量微管形成伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖(acidglucosamineglycan)沉積。(四)其他骨骼肌、心肌可有類似上述眼肌的改變，但較輕。久病者肝內可有脂肪浸潤、灶狀或彌漫性壞死、萎縮，門靜脈周圍纖維化，致肝硬化?？捎泄琴|疏松。頸部、支氣管及縱隔淋巴結增大較常見，尚有脾臟腫大等?！九R床表現】本病多見于女性，男女之比為1：(4~6)，各年齡組均可發病，以20~40歲最多見。多起病緩慢?；颊哂屑谞钕俣景Y的癥狀和體征，同時又有其獨特的臨床表現。在表現典型時，甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫和浸潤性突眼三方面的表現均較明顯，偶伴有浸潤性皮膚病變。如病情較輕可與神經癥相混淆。有的患者可以某種(些)特殊癥狀如突眼、惡病質或肌病等為主要表現。老年和兒童患者的表現常不典型。(-)甲狀腺毒癥神經系統患者易激動、伸舌和兩手向前平舉時可見細震顫、多言多動、失眠緊張、思想不集中、焦慮煩躁、多猜疑等，有時出現幻覺，嚴重者躁狂、妄想，精神分裂，但也有寡言、抑郁不歡者。腱反射活躍，反射時間縮短。高代謝綜合征患者怕熱多汗，皮膚、手掌、面、頸、腋下皮膚紅潤多汗。常有低熱，發生危象時可出現高熱，患者常有心動過速、心悸、胃納明顯亢進，但體重下降，疲乏無力。心血管系統可有心悸、氣促，稍事活動即可明顯加劇。重癥者常有心律不齊、心臟擴大、心力衰竭等嚴重表現。心動過速：常系竇性，一般心率100~120次/min，靜息或睡眠時心率仍快，為本病特征之一，是診斷和療效觀察的一個重要參數。心律失常：以房性心律失常尤其是房性期前收縮為最常見，陣發性或持久性心房顫動和撲動及房室傳導阻滯等也可發生。心音和雜音：心搏出量增加，心尖區第一音亢進，可聞及收縮期雜音，偶可聞及舒張期雜音。心臟肥大和充血性心力衰竭：多見于長年患病的老年重病者，特別是原有基礎心臟疾病者。收縮期動脈高血壓：由于本病心搏出量和每分鐘輸出量增加，舒張壓稍低或正常，脈壓增大。消化系統食欲亢進，體重卻明顯下降，兩者伴隨常提示本病或同時有糖尿病的可能。過多甲狀腺素可興奮腸蠕動以致大便次數增多，有時因脂肪吸收不良而類似脂肪痢。甲狀腺毒癥時肝耗氧量增加而血供沒有成比例增加導致內臟缺血，致肝大和和肝酶增高等。血液和造血系統周圍血液中白細胞總數偏低，淋巴細胞及單核細胞增多，血小板生存期也較短，有時可出現紫瘢。紅細胞數正常但紅細胞生成率增加，由于消耗增加，營養不良和鐵的利用障礙，部分患者同時合并抗壁細胞抗體和內因子抗體，可引起貧血。運動系統主要表現為肌肉軟弱無力，近端肌肉萎縮明顯，可表現為“甲亢性肌病”。長期的甲狀腺毒癥還會引起骨密度降低。生殖系統女性患者常有月經減少、周期延長，甚至閉經，但部分患者仍能妊娠、生育。男性多有陽痿，偶見乳房發育。由于性激素結合球蛋白(SHBG)水平增高，血漿的總睪酮、雙氫睪酮和雌二醇水平有所增高。&內分泌系統甲狀腺激素過多除可影響性腺功能外，腎上腺皮質功能于本病早期常較活躍，而在重癥(特別是危象)患者中，其功能可呈相對減退，甚或不全；垂體分泌ACTH增多，血漿皮質醇的濃度正常，但其清除率增加，說明其運轉和利用增快。(-)甲狀腺腫呈彌漫性對稱性腫大、質軟，吞咽時上下移動。少數患者的甲狀腺腫大不對稱或腫大不明顯。由于甲狀腺的血流量增多，故在上下葉外側可聞及血管雜音和觸及震顫，尤以甲狀腺上極較明顯。甲狀腺彌漫對稱性腫大伴雜音和震顫為本病一種特殊體征，在診斷上有重要意義，但應注意與靜脈音和頸動脈雜音相區別。(三)甲狀腺外表現甲狀腺毒癥時可有眼征，主要有以下幾種：①眼裂增寬(Darymple征)，少瞬和凝視(SteUwag征)；②眼球內側聚合不能或欠佳(Mobius征)；③眼向下看時，上眼瞼攣縮，在眼下視時而不能跟隨眼球下落(vonGraefe征)；④眼上視時，額部皮膚不能皺起(Joffroy征)。Graves病的浸潤性突眼又稱“內分泌性突眼”“眼肌麻痹性突眼癥”或“惡性突眼”，病情較甲狀腺毒癥眼征嚴重。偶可見于甲狀腺功能正?；颊咧?，主要由眼外肌和球后組織體積增加、淋巴細胞浸潤和水腫所致。小部分患者有典型對稱性黏液性水腫，與皮膚的自身免疫性損害有關。多見于小腿脛前下段，有時也可見于足背和膝部、面部、上肢，胸部甚而頭部。初起時呈暗紫紅色皮損。皮膚粗厚，以后呈片狀或結節狀疊起，最后呈樹皮狀，可伴繼發感染和色素沉著。少數患者尚可見到指端軟組織腫脹，呈杵狀，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲的鄰近游離邊緣部分和甲床分離現象，稱為指端粗厚(acropachy)。皮膚多汗，毛細血管擴張，有類似肝掌的體征。還有毛發纖細，脫落增加。還有特征性地出現第4、5指甲的剝離，稱為Plummer甲，不常見。【診斷與鑒別診斷】診斷典型病例的診斷一般并不困難。輕癥患者或年老和兒童病例的臨床表現常不典型，常須通過實驗室檢査來明確診斷(見數字資源18-6-4-1)o高代謝癥群交感神經系統興奮性增高，特征性眼征與特征性甲狀腺腫大具有診斷價值。甲狀腺功能試驗表現不典型的疑似患者，可按下列次序選做各種檢測，以助診斷。甲狀腺激素水平：患者血清中血清總甲狀腺素(TTJ、總三碘甲腺原氨酸(盯3)、游離T4(FT4)和游離T3(兀)均增高，兀、％增高比理和TT*增高更為明顯。妊娠時因甲狀腺素結合球蛋白(TBG)增高，應檢查FT3aFT4評價甲狀腺功能。在伴有嚴重疾病時，兀向T3轉化受損，FT3正常而FT＜增高(耳型甲狀腺毒癥)。碘缺乏時可出現幾水平正常而Ts水平單獨增高(T3型甲狀腺毒癥)。血清反T3(rT3)的測定：甲亢時明顯增高，診斷敏感性高。血清超敏促甲狀腺激素(S-TSH)：TSH水平低于正常。甲狀腺攝I率：本病近距離法常3小時大于25%，或24小時大于45%。如峰值前移為3小時，測定值不僅高于正常，也高于24小時值，更符合本病，但增髙不顯著或無高峰前移則宜做T3抑制試驗，以區別單純性甲狀腺腫。T3抑制試驗：試驗前用三碘甲腺原氨酸片20^8每8小時1次，1周后，測甲狀腺的攝率。正常及單純甲狀腺腫時第二次攝率明顯下降50%以上。本病患者TSH對甲狀腺的刺激已為TSAb所取代，且不受T3和T4所抑制，故在服用T3后第二次攝率不被抑制或下降率小于50%。此法對老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律不齊或心絞痛。促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗：正常者滴注TRH后血清TSH水平增高。如TSH降低，且不受TRH興奮，提示甲亢。甲狀腺刺激球蛋白(TSI)：又稱為促甲狀腺素受體抗體(TSHRAb或TRAb)，本病患者陽性率80%~90%，經治療病情緩解后其血清水平明顯下降或轉正常，有助于療效隨訪和判斷停藥后復發可能，選擇停藥時間?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w(TGAb)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)：在本病中TGAb和TPOAb均可陽性，是自身免疫性甲狀腺疾病的標志。超聲檢查：采用彩色多普勒超聲檢查，可見患者甲狀腺腺體呈彌漫性或局灶性回聲減低，在回聲減低處，血流信號明顯增加，CDFI呈“火海征”。甲狀腺上動脈和腺體內動脈流速明顯加快、阻力減低。對于有超過3個月的甲狀腺毒癥的臨床表現，可聞及血管雜音的甲狀腺對稱性增大、新發或新近加重的突眼合并中到重度甲狀腺功能亢進癥的患者，可確定Graves病。臨床表現為甲狀腺毒癥而診斷為Graves病依據不足時應進行放射碘攝取檢查，出現甲狀腺結節時應行甲狀腺掃描。如患者有放射碘檢査的禁忌如妊娠或哺乳時，應做甲狀腺超聲檢查。(-)鑒別診斷須與下列疾病作出鑒別：①單純性甲狀腺腫，除甲狀腺腫大外，并無上述癥狀和體征。雖然有時攝妙1率增高，Ts抑制試驗大多顯示可抑制性。血清T3，rT3均正常。②神經癥。③自主性高功能性甲狀腺結節，掃描時放射性集中于結節處，而結節外放射性降低。④其他，如結核病和風濕病常有低熱、多汗、心動過速等；以腹瀉為主要表現者常被誤診為慢性結腸炎；老年甲亢的表現多不典型，常有淡漠、厭食、明顯消瘦，容易被誤診為癌癥。單側浸潤性突眼癥即使伴有甲狀腺毒癥，仍需與眶內和顱底腫瘤相鑒別，如眶內腫瘤、頸動脈-海綿竇痿、海綿竇血栓形成、眶內浸潤性病變和眶內腫瘤等。甲亢伴有肌病者，需與家族性周期性麻痹和重癥肌無力鑒別?！局委煛磕壳吧袩o有效的針對病因和發病機制的根治方案，對癥治療主要是控制高代謝癥狀，促進器官特異性自身免疫的消退。常用的治療方法有三種：抗甲狀腺藥物、放射性核素碘和手術治療。對治療方法的選擇取決于患病的不同時期和嚴重程度、患者所處的特殊時期和醫師的經驗。醫師應該對患者進行全面評估，提出治療建議供患者選擇。甲亢的治療需要一個比較長的隨訪過程，因此在疾病的初次就診及以后的隨訪中要求建立良好的醫患關系，這樣有助于解除患者精神緊張等對本病的不利因素，并在以后的治療中保持良好的依從性。在治療的初期，應注意休息和營養物質的補充。下面對甲亢的各種治療方法進行分述。(-)藥物治療1-抗甲狀腺藥物(antithyroiddrugs，ATD)治療對于癥狀嚴重的患者，首先應該應用抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺激素的合成和釋放，緩解癥狀。常用的抗甲狀腺藥物有丙硫氧propylthiouracil，PTU)、甲疏咪哩(methimazole，tapazol，他巴睦)和卡比馬哩(carbimazole，甲亢平)?？辜谞钕偎幬锏闹饕饔檬且种萍谞钕俚倪^氧化物酶，抑制碘有機化和碘-酪氨酸偶聯，從而抑制甲狀腺激素的合成。兩類藥物對甲亢患者有一定的自身免疫抑制作用，包括降低甲狀腺濾泡細胞HLAII類抗原的表達，并且可以減少其前列腺素和細胞因子與氧自由基的釋放繼而減輕自身免疫反應；還對激活的Ts細胞有短暫的升高作用。但也有人認為這種輕度的自身免疫抑制作用主要是由于甲狀腺激素合成減少而產生的。丙硫氧疇呢還有抑制周圍組織1型脫碘酶(D1)、抑制T4轉為T3的作用，在體內可以使T3下降10%~20%。由于有丙硫氧喘睫的肝細胞損害的原因致肝移植的報道，除了在妊娠前3個月、甲狀腺危象、對甲疏咪哩治療反應小且拒絕行放射碘或手術治療的患者應考慮使用丙硫氧囉睫外，其不作為一線用藥。甲疏咪腔的作用較丙硫氧曙喘強10倍并可以長時間存在于甲狀腺中，前者可以單次給藥，后者宜分次間隔給藥，但是這兩個藥物都高度地聚集在甲狀腺部位。甲疏咪哩有致胎兒畸形的作用，妊娠前3個月不應使用。適應證及禁忌證抗甲狀腺藥物適用于：①預期藥物治療緩解可能比較大的患者，如病情較輕的女性、甲狀腺體積較小、TRAb低滴度者；②老年患者有合并癥時手術風險較大或預期壽命較短者；③既往頸部手術或外照射者；④無法行手術治療者；⑤中到重度活動性眼?。虎奘中g前準備或放射性'"I治療前后的輔助治療?？辜谞钕偎幬锝勺C為對抗甲狀腺藥物有嚴重毒副作用的患者。（2） 劑量和療程：常用甲疏咪腔則為30~40mg，可以單次或分2~3次服用；丙硫氧喀喘的初始劑量為每日300~400mg，常分3次使用。某些特別嚴重、療效較差、甲狀腺增大明顯的患者，可以增加劑量。由于抗甲狀腺藥物主要是抑制甲狀腺激素的合成而不是抑制其釋放，因此只有在甲狀腺儲存的激素消耗完以后才能見到明顯的臨床效果。一般在服藥2~3周后患者的心悸、煩躁、乏力等癥狀可以有所緩解，4-6周后代謝狀態可以恢復正常，此為用藥的“初始階段”o不規則的服藥、服用碘劑或進食含碘較多的食物、精神壓力或感染等因素會影響治療效果，應及時糾正。當患者癥狀緩解、耳和T3尤其是s-TSH接近正常時，可以根據病情逐漸減少藥物用量（減量階段）。在減量過程中，每2~4周隨訪1次，每次減少甲蔬咪睦5mg或者丙硫氧喀陀50mg，不宜減量過快。每次隨訪時要監測患者的代謝狀況及檢測s-TSH和T3，T4水平，盡量維持甲狀腺功能的正常和穩定。劑量的遞減應根據癥狀體征及實驗室檢查的結果及時作出相應的調整，需2~3個月。如果減量后癥狀和T3，T4有所反跳，則需要重新增加劑量并維持一段時間。很多患者只需要治療劑量的1/3或更少就能維持正常的甲狀腺功能。也可以在使用抗甲狀腺藥物的同時使用甲狀腺素（L-thyroxine）來維持正常的甲狀腺功能（維持階段），抗甲狀腺藥物的治療療程一般為12~18個月，兒童建議治療24-36個月，個別患者需要延長維持治療療程。（3） 藥物不良反應1） 粒細胞減少：這是最主要的毒性反應，甲疏咪哩較丙硫氧唸呢更多見，尤其在治療劑量較大時。見于0.2%~0.4%的用藥者。由于Graves病本身也常合并白細胞減少，因此在治療開始前應該進行白細胞及白細胞分類的仔細檢測，根據白細胞的隨訪情況加以分析判斷。國內的指南并不推薦常規的白細胞檢測，在我們的臨床治療過程中，經常有患者監測到白細胞減少而提前終止藥物治療，后來發生粒細胞缺乏的情況，因此臨床上還是有人進行常規的白細胞檢測，特別在治療初期O如果在用藥后白細胞出現逐步下降的趨勢，一般在＜3.0xlO9/L應考慮停用抗甲狀腺藥物。但是白細胞降低在治冷的任何時候都可以出現，再三告知每位患者有關藥物反應的表現更為重要。粒細胞減少的發生常常很突然，可以在用藥后的1~2天內就發生。一旦有發熱與咽喉疼痛等癥狀出現，必須立即停藥就醫，并做粒細胞檢測。一旦發生粒細胞缺乏癥，應立即停用抗甲狀腺藥物，同時應用廣譜的抗生素，粒細胞集落刺激因子有助于白細胞的恢復。由于兩類藥物之間有交叉反應，出現粒細胞減少后不要換用另一種藥物治療。進一步治療應選擇其他治療方法，如放射性治療。2） 藥疹：多為輕型，僅見于2%-3%的用藥者，極少出現嚴重的剝脫性皮炎。一般的藥疹可以加用抗組胺藥物，或改用其他類型的抗甲狀腺藥物，并密切觀察。藥疹嚴重時應立即停藥并積極抗過敏治療。3） 藥物性肝炎：部分患者在服用抗甲狀腺藥物后可以出現血清肝酶升高或膽汁淤積性黃疸，丙硫氧囉睫有致肝細胞壞死需移植的報道，而甲疏咪醴引起膽汁淤積更常見。輕者可以加用保肝藥物，嚴密觀察下減量用藥；也可以換用其他抗甲狀腺藥物。肝酶升高趨勢明顯或出現黃疸時即應停藥，以免導致肝衰竭。用藥前與用藥期間的肝功能檢查及密切臨床隨訪是及早防治不良反應的重要手段。4） 其他：非常少見的不良反應有關節疼痛、肌肉疼痛、神經炎、血小板減少、再生不良性貧血、脫發或頭發色素改變、味覺喪失、淋巴結和涎腺腫大、抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）陽性血管炎的狼瘡樣綜合征等。某些反應可以在停藥后消失。其他輔助治療藥物小部分Graves病患者可因為無法耐受抗甲狀腺藥物的毒性反應而不適合用此類藥物，或因為妊娠或先期攝碘過多而不適用妙1治療，或由于合并其他疾病而有手術高風險時，可以考慮用下列藥物：（1） 鋰鹽：碳酸鋰可以阻抑TRAb與配體的作用，從而抑制甲狀腺激素的分泌，并不干擾放射性碘的聚集。對抗甲狀腺藥物和碘制劑過敏的患者可以每8小時1次地用300~400mg碳酸鋰來暫時控制甲亢癥狀。但因其不良反應較明顯，輕度中毒癥狀為胃腸道反應，還可以導致腎性尿崩癥、精神抑制等，故臨床較少應用。（2） 碘及含碘物：極少用于單獨治療，此類藥物可以抑制過氧化物酶的活性，減少了酪氨酸的有機化，抑制甲狀腺內激素的合成；超生理劑量的碘能抑制甲狀腺濾泡內溶酶體的釋放，抑制了甲狀腺激素從甲狀腺球蛋白上的水解和濾泡中甲狀腺激素的釋放，從而減低血液循環中甲狀腺激素的水平（急性Wolff-Chaikoff效應）。這種短暫的減少甲狀腺激素的作用對于長期的甲狀腺毒癥治療并無裨益，只用于甲亢危象或危象前期、嚴重的甲亢性心臟病或外科的緊急需要時，需與抗甲狀腺藥物聯用。（3） 過氯酸鉀：具有過氯酸離子（C10；），可以競爭性地抑制甲狀腺的碘轉運。劑量每天限于lg，短時間使用可以避免其嚴重的毒性作用，如骨髓再生障礙和胃潰瘍。此藥尤其對碘甲亢有效，如使用胺碘酮（amiodarone）治療心律失常的患者岀現的“碘甲亢”。造血功能不良者與胃潰瘍患者禁用。用藥期間應密切隨訪，仔細監測血象。B受體阻滯劑p受體阻滯劑可以迅速阻斷兒茶酚胺的作用，改善甲亢患者的心悸、煩躁、多汗、手抖等交感神經系統興奮的癥狀，普荼洛爾（心得安）還能減少?向T3轉換。因此常常作為輔助治療的藥物或應用于術前準備，尤其是應用在較嚴重的甲亢或心悸等癥狀較重的患者中。常用普蔡洛爾，每天30~60mg（分3~4次），但哮喘或嚴重心衰及有低血糖傾向者禁用。（二）手術手術是治療甲亢較為古老的方法。甲狀腺次全切除術治療Graves病可以減少本病的復發。由于甲狀腺次全切除術后仍然有2%左右的復發率，國外常行甲狀腺全切除或近全切除術。適應證和禁忌證（1） 手術治療的適應證：①藥物治療療效不佳，或者有明顯毒性反應，或者藥物治療后復發的，甲狀腺較大且不適合放射性叫治療的患者；②甲狀腺顯著腫大（＞80g），對鄰近器官有壓迫癥狀者；③結節性甲狀腺腫伴功能亢進者；④胸骨后甲狀腺腫伴亢進；⑤伴有甲狀腺結節不能除外惡性病變者；⑥中至重度活動性突眼者。（2） 手術禁忌證：①曾進行過甲狀腺手術者；②伴有嚴重的心、肺等重要器官疾病不能耐受手術者；③妊娠期婦女尤其是妊娠中晚期的婦女，因麻醉和手術本身可能導致早產。術前準備術前應先用抗甲狀腺藥物控制患者的代謝狀態，手術前甲狀腺功能應接近正常，靜息心率控制在90次/min以下，這樣可以顯著地降低手術的死亡率?？辜谞钕偎幬锟梢钥刂苹颊叩拇x狀態，但是對甲狀腺腺體的腫大和充血沒有作用。應用復方碘制劑可以減少甲狀腺的過度充血狀態，抑制濾泡細胞膨脹，減少術中和術后的岀血。加用復方碘溶液，每天3次，每次3~5滴，4~5天增至每次10滴，每天3次，連續2周。復方碘溶液必須在應用抗甲狀腺藥物、甲狀腺功能正常的基礎上使用，否則可能加重病情。與此同時，可以視具體情況使用普蔡洛爾2~3周，以進一步消除甲狀腺激素的效應及降低T3水平，保證手術的安全性。手術并發癥手術并發癥的發生率與術前準備是否得當及手術的熟練程度有關，常見的并發癥有：①術后出血，應警惕其在短時間內引發窒息的可能，一旦發生，需要立即進行引流并止血；②喉返神經受損，單側的喉返神經受損引起的吞咽困難可能逐步恢復，患者以后可以有聲音嘶啞的并發癥，如果是雙側的喉返神經受損，則可能造成氣道的堵塞而需要急性氣管切開，預后則視損傷的恢復情況而定；③甲狀旁腺的損傷或切除，會引起暫時性或永久性的甲旁減；④甲狀腺功能減退。（三）放射性碘治療放射性治療在不少國家已作為Graves病的首選治療，與甲亢的手術治療一樣，放射性"‘I治療也是破壞了部分的甲狀腺。原理甲狀腺是唯一的具有高選擇性聚‘珂功能的器官。妙1衰變時產生的射線中，99%為p射線。其輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細胞遭受破壞，甲狀腺激素因此而減少，甲狀腺高功能得到控制。適應證和禁忌證很多醫師及患者對放射性碘治療有顧慮。近半個世紀的國內外放射性治療的經驗已經證實，成人叫治療不會增加甲狀腺腫瘤、白血病等惡性腫瘤的發生率，接受治療的患者的后代也沒有發現基因缺陷的發生率增加。所以其臨床適應證已經有所放寬。目前比較認同的適應證有：①計劃6個月后妊娠的女性；②老年患者；③手術風險較高者；④既往曾行頸部手術治療或頸部外照射治療者；⑤無法行甲狀腺大部分切除術或有抗甲狀腺藥物使用禁忌者。在某些特殊情況下'"I可應用于兒童，青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌證者。治療在很小的兒童（＜5歲）中應避免。劑量經計算所得＜10mCi可應用于5~10歲兒童。在大于10歲兒童，若每克甲狀腺接受的放射活度＞150?Ci，可接受I治療。禁忌證：妊娠（或計劃4~6個月內妊娠）和哺乳期婦女；合并或懷疑甲狀腺癌患者。由于擔心兒童甲狀腺癌的潛在風險，對于兒童，還是盡可能避免aI治療。治療方法和劑量可以根據甲狀腺的大小、臨床估測及其攝aI率等來計算放射性aI的劑量，但是由于個體差異，此種計算的方法并沒有減少治療后甲減或甲亢的發生率。因此，現在臨床較多是根據觸診法及甲狀腺顯像或超聲測定來進行估測，給予5~15mCi的固定劑量，稱為適度劑量法。該法療效確切，遲發性甲減易于處理，我國多數醫院使用該方法，缺點是甲減的發生和進展隱匿，需長期隨訪。國外推薦使用甲狀腺20mCi消融劑量的妙1治療的醫師逐漸增加，該方法的特點是將甲狀腺毒癥持續時間降至最短，復發風險極低，早期甲減開始長期的甲狀腺激素替代治療。F治療前后的用藥在放射性"'I治療前，應以抗甲狀腺藥物及普茶洛爾治療4~8周，以迅速減少甲狀腺激素的分泌及降低其效應，待臨床癥狀緩解后再予以治療，從而減少放射性aI治療后可能發生的甲亢危象。須在治療前3~5天停藥，停用碘劑和含碘藥物及食物需達到7天。對于重度的甲亢患者，如靜息心率達到120次/min，伴有T3，T4水平的顯著升高，因服后有一過性的甲狀腺激素升高，故視情況可在用'"I治療后一周繼續予抗甲狀腺藥物治療。療效和并發癥治療甲亢的療效可達90%以上。由于放射性甲狀腺炎導致的甲狀腺激素釋放增多，因此在治療的第一周至1~2個月可能出現甲狀腺毒癥癥狀加重的表現，隨后癥狀逐漸減輕。部分患者見效較緩慢，甚至在治療后6個月癥狀才趨于好轉。少數患者需要第二次治療，其中又有極少患者需要多次治療。重復治療至少要間隔6個月以上。治療后癥狀未完全消失者，需要延長觀察期以確定其最終療效。治療后僅有輕度甲亢癥狀的患者，可輔以小劑量的抗甲狀腺藥物治療，常有滿意的療效。遠期并發癥中最常見的是甲狀腺功能減退。女性患者應在治療前48小時內行妊娠試驗排除妊娠，哺乳者停止哺乳。治療后4~6個月明確了甲狀腺功能正常、平穩才開始受孕（在甲狀腺成功消融并行充分地甲狀腺激素替代治療后），對于男性患者則3~4個月后經過精子產生的循環后才考慮生育。然而在患者（不分性別）甲狀腺功能正常后，生育能力和其后代的先天異常與正常人群并無明顯差異。上述三種治療方法在不同的情況下均能有效地控制甲亢，在臨床工作中，應根據患者的具體情況進行綜合分析，向患者推薦最合適的治療方案。[Graves病的幾個特殊問題】（―）甲狀腺危象（thyroidstorm）又稱甲亢危象，多發生于Graves病，偶見于毒性多結節性甲狀腺腫，為甲狀腺毒癥患者可危及生命的嚴重表現，通常見于嚴重的甲狀腺功能亢進者在合并其他疾?。ㄈ纾焊腥尽搨?、精神應激和重大手術）時；嚴重的甲亢同時合并其他疾病與甲狀腺危象之間很難截然區分，因此嚴重甲亢同時合并感染、敗血癥等其他疾病的患者如不能區分是否為甲狀腺危象，應按甲狀腺危象處理。大量甲狀腺激素釋放至循環血中，患者血中的甲狀腺激素驟然升高，是引起甲亢危象的重要機制。但是實驗室檢查并不都伴有甲狀腺激素水平顯著增加，因此不能依據實驗室檢查判斷是否有甲狀腺危象。甲狀腺危象的發生可能同時合并的疾病引起細胞因子如腫瘤壞死因子-a、白介素-6增高，腎上腺素活力增加，與機體對甲狀腺激素的適應能力降低所致的失代償有關。危象前期患者原有的癥狀加劇，伴中等發熱、體重銳減、惡心、嘔吐，危象期以與疾病程度不相稱的高熱或超高熱為特征，體溫常為40七或更高，為區別重癥甲亢和甲亢危象的重要鑒別點；同時伴顯著的心動過速可在160次/min以上，大汗，患者常極度不安、興奮和顫抖，甚而出現精神癥狀、請妄甚至昏迷，患者還可以伴腹痛、腹瀉，也可出現伴血壓下降的充血性心力衰竭；此外，患者還可合并嚴重的電解質紊亂、白細胞增高、肝腎功能異常。患者多死于高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、水電解質代謝紊亂。預防防治方面，去除誘因和防治基礎疾病是預防危象發生的關鍵。應強調預防措施：①避免精神刺激；②預防和盡快控制感染；③不任意停藥；④手術或放射性核素碘治療前，做好準備工作。治療包括盡快減輕甲狀腺毒癥并予支持療法等。（1） 迅速減少甲狀腺激素釋放和合成1） 大劑量抗甲狀腺藥物：丙硫氧囉喘（PTU）在周圍組織中可減少耳轉化至Ts，故為首選藥物，口服或胃管內注入200~400mg，每4~6小時1次。甲疏咪哩（他巴腔）或卡比馬哩（甲亢平）的劑量則為20~30mg，每6小時1次。服藥后1小時開始作用。2） 無機碘溶液：于抗甲狀腺藥物治療1小時后開始使用，靜脈或口服大量碘溶液，以阻斷激素分泌?？稍?4小時內以碘化鈉（l.Og）溶液靜脈滴注。也可口服復方碘溶液每天30滴左右，危象控制后即停用。理論上由于含碘藥物會增加甲狀腺激素的合成，在應用該類藥物之前應給予丙硫氧囉呢。但該藥物是唯一阻斷甲狀腺激素釋放的藥物，在甲狀腺危象時，如果不能立即獲得硫脈類藥物，仍應立即給予，不應被推遲。3） 降低周圍組織對甲狀腺激素的反應：抗交感神經藥物可減輕周圍組織對兒茶酚胺的作用，常用的有P腎上腺素受體阻滯劑。如果有p腎上腺素受體阻滯劑使用禁忌，可用鈣通道阻滯劑（地爾硫罩）減慢心率。甲亢患者的腎上腺存在潛在的儲備功能不足，甲亢危象時糖皮質激素的需要量增加，對有高熱或休克者應加用糖皮質激素，糖皮質激素還可抑制甲狀腺激素的釋放，抑制T4轉換為T3o氫化可的松200~300mg/d靜脈滴注或靜脈注射地塞米松2mg，每6小時1次，以后逐漸減少。（2） 去除誘因：有感染者用抗生素，有誘發危象的其他疾病應同時給予治療。（3）其他：①降溫，可采用物理降溫，嚴重者可用人工冬矚（哌替睫100mg、氯丙嗪及異丙嗪各50mg混合后靜脈持續泵入），高劑量水楊酸鹽因增加代謝應避免使用；②支持和對癥處理，如給氧、補充能量及大量維生素尤其是B族維生素、糾正水和電解質的紊亂及心力衰竭等。聯合使用抗甲狀腺制劑、碘和地塞米松，血清丁3濃度一般可于24~48小時內恢復至正常水平，并應注意在達到正常代謝狀態之前必須繼續使用。危象解除后逐漸減停用碘劑和糖皮質激素。經上述治療療效不顯著者，血清T3，T4仍呈顯著高濃度，可考慮應用血漿置換及腹膜透析，以有效清除血中過多的甲狀腺激素。（二）內分泌性突眼（endocrineexophthalmos）又稱甲狀腺相關性眼?。╰hyroidassociatedophthalmopathy，TAO）或Graves眼病，根據病情的輕重又分為非浸潤性突眼和浸潤性突眼。為彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥中的特殊表現之-o非浸潤性突眼占本病的大多數，一般為雙眼突出，有時為單側突眼，患者無自覺癥狀。浸潤性突眼相對少見，患者突眼度多在19-20mm以上，伴有眼球脹痛、畏光、流淚、視力減退、眼肌麻痹、眼球轉動受限，出現斜視、復視。嚴重時球結膜膨出、紅腫而易感染；由于眼瞼收縮、眼球突出，眼裂不能關閉，角膜暴露，引起角膜干燥，發生炎癥，繼之潰瘍，并可繼發感染，甚至角膜穿孔而失明。少數患者由于眶內壓力增髙，影響了視神經的血流供應，而引起一側或雙側視乳頭水腫、視神經炎或球后視神經炎，甚至視神經萎縮，視力喪失。發病機制尚未完全闡明，突眼的發病目前認為和自身免疫因素有關，是細胞免疫和體液免疫聯合作用的結果。到目前還沒有發現獨立的遺傳因素在內分泌性突眼中起顯著的作用，一些環境因素被認為與突眼的發生有關，尤其是吸煙和放射性碘治療。臨床表現本病起病可急可緩，可為雙側也可為單側。起病時與甲狀腺功能并無一定的順序或相關關系。在甲亢的治療過程中，抗甲狀腺藥物的用量過大，甲狀腺激素水平下降過低，同時又未及時加用甲狀腺激素制劑常是突眼加重的原因。同樣手術行甲狀腺次全切除合并甲減，也會加重突眼，行甲狀腺全切除可以避免。在放射性碘治療后部分患者出現突眼不同程度的加重，活動性突眼患者應該避免選擇該治療方法。甲狀腺相關眼病的活動度評分（clinicalactivityscore，CAS）見擴展閱讀18-6-4-2。初發患者評價1~7項，復診患者評價8~10項，每點1分，0~2分為無活動，3~6分為輕度活動，7-10分為活動。只有活動性眼病需要藥物治療，非活動眼病可以隨訪或行康復手術治療。治療非浸潤性突眼一般不需要特殊處理，隨著甲亢的控制突眼會有所緩解。浸潤性突眼需進行活動性評價，活動期眼病需要進行治療；非活動期眼病如果需要，可行手術矯正治療。浸潤性突眼的治療：局部治療：注意眼睛休息，戴深色眼鏡避免強光及各種外來刺激。復視者用單側眼罩減輕復視。眼裂不能閉合者睡眠時用抗菌眼膏并戴眼罩，嚴重者行眼瞼縫合術，以免角膜暴露部分受刺激而發生炎癥。突眼嚴重及視力受到威脅經局部和全身治療無效時可采用眶內減壓手術。全身治療：糖皮質激素：歐洲Graves眼病研究組(EUGOGO)共識推薦使用為期12周、每周一次靜脈滴注的療法，即一般患者前6周每周1次500mg甲潑尼龍靜脈滴注，后6周每周1次250mg甲潑尼龍靜脈滴注治療，總劑量4.5g；嚴重患者前6周每周1次750mg甲潑尼龍靜脈滴注，后6周每周1次5OOOmg甲潑尼龍靜脈滴注治療，總劑量7.5g；認為該法較口服方法有較高的有效率而副作用更少。糖皮質激素治療的主要不良反應有類庫欣綜合征、骨質疏松、電解質紊亂、腎上腺皮質功能抑制及上消化道出血、上腹不適、反酸等消化道反應。球后放射治療：球后放射治療應在大劑量糖皮質激素治療無效或因有禁忌證不能用糖皮質激素時考慮應用。常規用累積劑量20Gy、共10次的治療方法。外科手術活動期嚴重突眼且視力受明顯威脅者，可行眼險縫合或眶內減壓手術治療?；顒悠谥委熀蟪＿z留復視或突眼，可用手術進行矯正。(三)亞臨床甲狀腺功能亢進癥(subclinicalhyperthyroidism)簡稱亞臨床甲亢，是指血清TSH水平低于正常值下限，而在正常范圍，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀。亞臨床甲亢是甲亢病情輕微的一種類型，在某些患者可出現心血管系統疾病和骨代謝異常，輕微的甲亢癥狀或認知改變。亞臨床甲亢對死亡率的影響仍有爭議。根據TSH減低的程度，本癥又分為：TSH部分抑制，血清TSH0.l~0.5mIU/L；TSH完全抑制，血清TSH<0.lmIU/L0患者檢測TSH低于正常范圍下限，FT，、JT，正常者，應考慮本病可能。但應首先要排除上述的引起TSH降低的因素。并且在3~6個月內再次復查，以確定TSH降低為持續性而非一過性。二、毒性甲狀腺腺瘤和毒性多結節性甲狀腺腫毒性甲狀腺腺瘤(toxicadenoma)又稱自主性高功能甲狀腺腺瘤(autonomoushyperfunctioningadenoma)和毒性多結節性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)，是甲狀腺激素水平增高的較少見原因。毒性甲狀腺腺瘤和毒性多結節性甲狀腺腫病因不完全明了，部分與體細胞突變有關。60%的腺瘤患者有TSH受體基因產生的“功能獲得”性突變，還有少數患者有G蛋白基因的“功能獲得”性突變，其他患者的病因不明。實驗室檢查可見TSH被抑制，T3及FT3水平顯著升高，而T4及FT4水平升高程度較低，TSH受體的抗體(TSI或TRAb)及甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陰性，與Graves病相鑒別。放射性碘甲狀腺顯像對這兩種病因造成的甲亢最具鑒別診斷意義，一些患者表現為不規則的放射性碘濃聚，而另一些患者表現為一個或多個顯著的碘濃聚的熱結節，結節間的甲狀腺組織幾乎沒有碘的攝入。放射性碘治療是毒性甲狀腺腺瘤和毒性多結節甲狀腺腫的治療選擇，適合于大多數患者?；颊呷艏卓喊Y狀明顯，治療前應以抗甲狀腺藥物治療數周，以防甲亢癥狀加重引起甲亢危象，或原有心臟病者引起心律不齊。I治療劑量應較大，一般在每克甲狀腺組織ISOjiCi左右療效滿意。治療后周圍萎縮的正常甲狀腺組織逐漸重新恢復功能，故較少發生甲減。如果患者為年輕患者并為孤立的甲狀腺腺瘤，可以行手術治療。三、碘致甲狀腺功能亢進碘源性甲狀腺功能亢進癥(簡稱碘甲亢)與長期大量攝碘或服用含碘藥物有關(Job-Basedow效應)。最常出現于伴毒性甲狀腺結節的患者在攝入過量的碘之后，也見于合并Graves病的報道?；颊叱Ｔ诘鈹z入增加以前即有甲狀腺激素合成碘調節異常，也有報道在糾正碘的攝入之后甲狀腺功能完全恢復正常。碘甲亢最常出現于碘缺乏地區在給予碘補充時。此外醫療中使用含碘的造影劑和含碘的藥物(如應用含碘量達37%的胺碘酮)也是弓I起碘甲亢的重要原因。特別是服用胺碘酮后引起的甲亢臨床最為多見。胺碘酮所致的甲狀腺毒癥(amiodarone-inducedthyrotoxicosis，AIT)分為兩型。I型由甲狀腺細胞增生、功能亢進引起，n型由甲狀腺細胞破壞導致激素釋放過多所致。兩者之間因為除缺碘地區以外均有甲狀腺攝碘率降低而難以鑒別。多普勒超聲檢查顯示合并甲狀腺增大和血流增多者有利于I型的診斷，而甲狀腺大小正常、血流正?；驕p少者傾向于n型的診斷。但多普勒形態檢査仍有模糊之處。臨床鑒別困難。碘所致的甲狀腺毒癥的治療有一定困難。因甲狀腺攝碘率低，不能選擇'"I治療。由于碘水平增加所致甲狀腺毒癥，對硫麻類抗甲狀腺藥效果也較差。發生碘甲亢后，輕中度甲亢患者可以應用抗甲狀腺藥物治療。給予過氯酸鈉200mg，—天四次可以阻止碘的攝入，抑制甲狀腺激素的合成。胺碘酮所致的甲狀腺毒癥，