肝酶異常評估技術指南肝功能檢查(liverfunctiontests,LFTs)的內容反映肝臟合成、分泌與代謝功能狀態及肝損傷的相關生化改變。本節主要介紹肝酶異常(abnormalliverenzyme)的臨床意義與評估思路。肝酶異常在臨床上很常見，可因體檢或其他疾病行LFTs時偶然發現，患者往往無癥狀或癥狀輕微;也可以因惡心、腹脹、皮膚或鞏膜黃染等癥狀在進一步檢查中發現。臨床實踐中檢查肝酶的意義在于:對肝膽疾病的篩查與隨訪;對藥物潛在肝毒性的監測;對已知肝病嚴重程度、預后及治療應答的判斷等?！靖蚊傅姆诸悺?一)提示肝細胞炎癥壞死的酶類氨基轉移酶(簡稱轉氨酶)包括谷丙轉氨酶(又稱丙氨酸轉氨酶,alanineaminotransferase,ALT)、谷草轉氨酶(又稱天冬氨酸轉氨酶,aspartateaminotransferase,AST)o肝臟中ALT主要存在于肝實質細胞的胞質內,AST主要存在于肝細胞的線粒體內(約占80%)oALT在肝細胞有炎癥,細胞膜通透性改變時就可以升高，而AST在肝細胞壞死時才升高。ALT是肝臟相對特異性酶,敏感度與特異度超過AST,且比AST釋放血液循環更早，但AST升高更能反映肝細胞的壞死程度。AST和ALT常聯合應用,ALT通常稍高于AST0ALT與AST的絕對水平不能預測肝病的嚴重程度,但它們可能是潛在病因的線索。ALT在藥物/毒物或缺血性肝損傷時最高，可達到1000U/L或更高;ALT值大于10倍ULN(正常值上限)也常見于急性病毒性肝炎;在酒精性肝炎或膽道梗阻中,ALT水平通常小于300U/Lo然而在急性膽道梗阻期間,ALT或AST水平可能暫時升高到大于1000U/Lo慢性肝病患者的轉氨酶值通常小于5倍ULN,除非發生急性損傷。AST/ALT比值是解釋肝酶升高的一個有用的輔助指標:AST/ALT比值W1常見于無晚期纖維化的急慢性肝病;AST/ALT比值>1可見于任何病因的肝硬化、酒精相關性肝病或Wilson病患者，也可見于應用雙環醇、聯苯雙酯、五味子制劑等藥物治療后的肝損傷患者;AST/ALT比值22提示酒精性肝病。酒精性肝病患者ALT水平相對偏低是由于毗哆醇缺乏和營養狀況差。毗哆醇是ALT和AST的輔酶，但毗哆醇的缺乏對ALT的合成影響較大。另外，酒精對線粒體的損傷會導致更多的AST滲漏。特別注意的是急性肝衰竭或重癥肝病時肝細胞大量壞死,ALT迅速“正?；倍懠t素卻進行性升高，出現“膽酶分離”，提示預后不良。乳酸脫氫酶(lactatedehydrogenase,LDH)廣泛存在于機體各組織中，對肝病診斷的敏感度和特異度均不及轉氨酶,血清中存在5種LDH同工酶，借助同工酶分析有助于對肝實質性損傷的診斷。(-)提示膽汁淤積的酶類堿性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)肝臟中ALP主要分布在肝細胞膽管側細胞膜,肝病時ALP升高可能與膽汁酸誘導該酶合成增加有關。成人血清ALP升高最常見于肝膽疾病(如原發性膽汁性膽管炎、肝內膽汁淤積、肝臟占位性病變)、骨骼疾病及妊娠,在評估ALP異常時可結合同工酶分析。Wilson病、惡性貧血、甲狀腺功能減退、先天性低磷酸鹽血癥、鋅缺乏及兒童的某些類型進行性家族性肝內膽汁淤積等疾病時ALP通常低于正常值。丫-谷氨酰轉肽酶(Y-glutamyltransferase,Y-GT)在肝臟中廣泛分布于肝細胞的毛細膽管一側和整個膽管系統,升高程度與ALP相似。膽汁淤積時7-GT活性顯著升高，但骨骼疾病時并不升高，因此Y-GT是膽道疾病最敏感的血清標志物。此外,高y-GT水平也見于肝硬化、肝臟占位性病變、酒精性肝病以及服用巴比妥類藥物或苯妥英鈉，此時其他血清酶和膽紅素濃度可正常。5'-核苛酸酶(5,-nucleotidase,5,-NT)和亮氨酸氨基肽酶(leucineaminopeptidase,LAP)血清5'-NT和LAP升高主要見于肝膽疾病和妊娠，升高程度與ALP相似，但特異性較ALP高,是鑒別阻塞性肝病與肝細胞性肝病的可靠指標。部分藥物(氯丙嗪、雌激素、嗎啡等)也可引起LAP升高。【對肝酶異常的評估與分析思路】對肝酶異常的評估應基于完整病史及其相關臨床資料，既要貫徹規范化的評估思路，又要有針對性的分析策略，避免過度檢查。同時，應當記住肝酶正常也不能完全排除肝膽疾病存在。評估肝酶升高通常遵循以下思路。(一)判斷肝酶異常是否為肝病所致肝酶異常無特異性，一過性或輕度肝酶升高需動態隨訪加以明確。alt與y-GT的肝臟特異性較高，而AST及ALP的肝臟特異性欠佳。當AST或ALP單獨升高時需結合其同工酶檢測或其他生化指標以排除心臟、骨骼、骨骼肌、腎臟、甲狀腺等器官相關疾病，以及劇烈運動、生長發育、妊娠等生理狀態。(二)基于酶學特點判斷肝損傷類型ALT、AST和LDH升高通常提示肝細胞炎癥壞死；ALP、y-GT、LAP和5--NT升高則提示膽汁淤積。肝酶升高大致分為三類:①肝細胞損傷型：ALTM3XULN，且ALT/ALPM5；②膽汁淤積型：ALPM2xULN,且ALT/ALPW2；③混合型:ALTM3xULN,ALPM2xULN，且2<ALT/ALP<5O(三)基于肝損傷類型探尋肝酶升高的病因系統而有重點地詢問病史往往能發現潛在危險因素或初步判斷肝酶異常的方向，全面而詳細的體格檢查有助于發現慢性肝病的體征和病因線索。病史應著重于慢性病毒性肝炎的危險因素;酒精攝入、肝毒性藥物使用、毒素暴露;疫區旅游史;非酒精性脂肪性肝病代謝危險因素;慢性肝病及膽道疾病家族史以及心、腦、腎、甲狀腺功能異常,糖尿病，膽道結石和膽囊炎等慢性疾病史;是否存在乏力、厭食、納差、皮膚瘙癢、發熱、右上腹痛、關節與肌肉疼痛等癥狀；以及女性的月經、妊娠史等。體格檢查應關注有無慢性肝病相關的體征，如皮膚鞏膜黃染、肝脾大、移動性濁音、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、男性乳房發育、眼周黃色瘤等,以及全身狀況,如體重指數、腰圍、腹部壓痛及包塊、墨菲征、頸靜脈充盈或怒張、突眼和甲狀腺腫大等。基于第二步所得的肝損傷類型，結合詳細的病史詢問與體格檢查結果，進行下一步病因學探索（圖15-8-12-1）o肝細胞損傷型急性損傷相關病因包括急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、藥物性肝損傷、急性巴德-吉（基）亞利（Budd-Chiari）綜合征、自身免疫性肝炎、暴發性Wilson病等;慢性損傷相關病因包括慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪肝、藥物性肝損傷、Budd-Chiari綜合征、Wilson病、血色病、5-抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原貯積癥等。圖15-&12-1肝酶升高的診斷評估流程ALT.丙氨酸氨基轉移酶;AST.門冬氨酸氨基轉移酶;ALP.堿性磷酸酶;y-GT.卄谷氨酰轉肽酶；5，-NT.5，-核昔酸酶;LAP.亮氨酸氨基肽酶;ANA.抗核抗體；ASMA.抗平滑肌抗體;AMA.抗線粒體抗體；AMA-M2.抗線粒體M2亞型;IgG.免疫球蛋白G；IgM.免疫球蛋白M；CER.銅藍蛋白；PBC.原發性膽汁性肝硬化；HAV.甲型肝炎病毒;HBV.乙型肝炎病毒；HCV.丙型肝炎病毒;圖15-&12-1肝酶升高的診斷評估流程ALT.丙氨酸氨基轉移酶;AST.門冬氨酸氨基轉移酶;ALP.堿性磷酸酶;y-GT.卄谷氨酰轉肽酶；5，-NT.5，-核昔酸酶;LAP.亮氨酸氨基肽酶;ANA.抗核抗體；ASMA.抗平滑肌抗體;AMA.抗線粒體抗體；AMA-M2.抗線粒體M2亞型;IgG.免疫球蛋白G；IgM.免疫球蛋白M；CER.銅藍蛋白；PBC.原發性膽汁性肝硬化；HAV.甲型肝炎病毒;HBV.乙型肝炎病毒；HCV.丙型肝炎病毒;HEV.戊型肝炎病毒；HBV-DNA.乙肝病毒DNA；MRCP.磁共振胰膽管成像；ERCP.經內鏡逆行胰膽管造影;ULN.正常值上限。通過以上檢查仍無法明確肝病原因的患者須考慮肝穿刺活檢,主要目的為排除或證實診斷，或為病因診斷提供線索。此外，部分不明原因的肝損傷可能為遺傳代謝性肝病，若結合肝臟病理學檢查仍無法明確病因,則須考慮進行相關的基因學檢測。膽汁淤積型病因包括肝外膽管梗阻（如膽總管結石、膽胰及壺腹部占位、繼發性硬化性膽管炎、自身免疫性胰腺炎等）、原發性肝內膽汁淤積（如原發性硬化性膽管炎、原發性膽汁性膽管炎、良性復發性肝內膽汁淤積癥、進行性家族性肝內膽汁淤積癥等）、急性病毒性肝炎膽汁淤積期、藥物性肝損傷、酒精性肝病、妊娠肝內膽汁淤積癥、IgG4相關性膽管炎、肝臟浸潤性疾病（如實體腫瘤、淋巴瘤、感染、結節病、淀粉樣變性等）、膿毒癥、移植物抗宿主病、全腸外營養、重金屬中毒（鍍、銅）等。針對膽汁淤積型肝酶異常，詢問病史、既往史、家族史、藥物治療史和酒精攝入情況。體格檢查需關注有無皮膚鞏膜黃染、眼周黃色瘤、肝脾大、膽囊點壓痛、墨菲征等。通過腹部超聲或CT檢查以明確或除外肝內外膽管阻塞，對于未能解釋的膽汁淤積患者可以進一步行MRCP和/或超聲內鏡檢查明確有無肝內外膽道系統病變,同時影像學檢查還能發現肝臟局部浸潤性病灶并進一步探尋病因。除外膽道系統梗阻及肝臟局部浸潤性病變后，須考慮肝內膽汁淤積,可繼續完善病毒性肝炎標志物、自身抗體（AMA及其M2亞型、ANA、抗SplOO、抗Gp210等）、免疫球蛋白定量（IgM、IgG、IgG4）等檢查。AMA或AMA-M2陽性者需考慮原發性膽汁性膽管炎,AMA陰性患者或懷疑重疊綜合征者（AMA陽性且轉氨酶或IgG顯著升高）可考慮在排除禁忌后行肝穿刺活檢。若結合肝臟病理學檢查仍無法明