肺炎學時數：4學時1編輯版ppt掌握肺炎的分類和診斷程序分級治療重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點和診斷講授目的和要求2編輯版ppt肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥細菌性肺炎是最常見的肺炎第一節 肺炎概述3編輯版ppt病因和發病機制發生肺炎決定因素：病原體宿主因素病原體入侵途徑:空氣吸入血行播散鄰近部位蔓延定植菌4編輯版ppt分

類 （一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobar

pneumonia）n

肺泡性肺炎：n

炎癥經肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉n

以肺泡腔病變為主n

常見致病菌為肺炎鏈球菌n

X線顯示節段性片狀密度增高影5編輯版ppt2、小葉性肺炎（lobular

pneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）炎癥經支氣管→細支氣管→終末細支氣管→肺泡多繼發于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴張等病原體：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體無實變體征X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影，肺下葉常受累6編輯版ppt3、間質性肺炎（interstitial

pneumonia）以肺間質為主的炎癥多由細菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫呼吸道癥狀較輕，異常體征較少X線顯示為一側或雙側肺下部的不規則條索狀密度增高陰影7編輯版ppt右中葉肺↓→↓8編輯版ppt右中葉肺炎CT片肺窗9編輯版ppt10編輯版ppt11編輯版ppt（二）病因分類1、細菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎（軍團菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、肺真菌病（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學及過敏性肺炎12編輯版ppt（三）患病環境分類按發生環境可分為：

1、社區獲得性肺炎（community

accquired

pneumonia，CAP2、醫院獲得性肺炎（hospital

accquired

pneumonia，

HAP）13編輯版ppt1、社區獲得性肺炎（CAP）CAP是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎14編輯版ppt15Diag編n輯o版pspt

isCAP的臨床診斷依據1.新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發熱。3.肺實變體征和(或)濕性羅音。4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。16編輯版ppt2、醫院獲得性肺炎（HAP）HAP是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫院內發生的肺炎占全部院內感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）17編輯版ppt醫院獲得性肺炎定義患者住院48小時或以上出現肺的浸潤，符合細菌性肺炎的表現,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。新近肺炎表現加發熱、白細胞增高、膿性氣道分泌物臨床診斷各項指標均無特異性依臨床標準診斷HAP的符合率約2/3左右18編輯版pptCAP常見致病原構成19編輯版ppt不同年齡層CAP病原菌檢出率差異的比較20編輯版ppt評估嚴重程度重癥肺炎的診斷標準主要標準 需行機械通氣治療感染性休克需要血管收縮劑次要標準 1.呼吸頻率>30次/分2.3.Pa02/Fi02<250,3.多肺葉浸潤4.意識障礙/定向障礙5.BUN>20mg/dL6.白細胞減少。7.血小板8.低體溫符合1項主要指標或3項次要指標21編輯版ppt確定病原體1、痰細菌學檢查標本的采集、送檢和實驗室處理：(1)采集：須在抗生素治療前采集標本。囑病人先行嗽口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導痰。真菌和分支桿菌檢查應收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選，1次即可。2)送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存標本應在24h內處理。(3)實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野、多核白細胞>25個/低倍視野，或二者比例<1∶2.5)。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養基，必要時加用選擇性培養基或其他培養基。用標準4區劃線法接種作半定量培養。涂片油鏡檢查見到典型形態肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。22編輯版ppt檢測結果診斷意義的判斷：(1)確定：①血或胸液培養到病原菌；②經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養到病原菌濃度≥105

cfu/ml(半定量培

養++)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本≥104

cfu/ml(+～++)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標本≥103

cfu/ml(+)；③呼吸道標本培養到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；④血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；⑤血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高。23編輯版ppt(2)有意義：①合格痰標本培養優勢菌中度以上生長(≥+++)；病原菌濃度≥107cfu/ml②合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③入院3天內多次培養到相同細菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1∶32；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1∶320或間接熒光試驗≥1∶256或4倍增高達1∶128。(3)無意義：①痰培養有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；②痰培養為多種病原菌少量(<+++)生長；③不符合(1)、(2)中的任何一項。24編輯版ppt治療抗感染治療是最主要的環節經驗性治療+抗病原菌治療48～72小時后應對病情進行評價序貫治療25編輯版ppt常見病原體抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等大環內酯類、青霉素、復方磺胺甲噁唑、多西環素(強力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰

性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。第二代頭孢菌素、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑，或聯合大環內酯類、新喹諾酮類。需要住院患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等第二代頭孢菌素單用或聯合大環內酯類；新喹諾酮類或新大環內酯類；青霉素或第二代頭孢菌素，聯合喹諾酮類或氨基糖苷類重癥患者肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等大環內酯類聯合頭孢噻肟或頭孢曲松具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯合大環內酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏選用新喹諾酮聯合氨基糖苷26編輯版pptCAP初始治療后評價和處理1.初始治療后48～72

h應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現為體溫下

降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細胞恢復和X線病灶吸收一般出現較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學檢查結果如何，仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥

者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經藥敏試驗證

明敏感的口服制劑口服給藥，

執行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥2.初始治療72

h后癥狀無改善或一度改善復又惡化，視為治療無效，其原因和處理：藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥。結合實驗室痰培養結果并評價其意義，審慎調整抗菌藥物，并重復病原學檢查。特殊病原體感染如結核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查包括對通常