PAGEPAGE30附表一天津市建設工程質量階段驗收自評報告□地基□基礎□主體結構□節能工程名稱施工單位名稱報告時間年月日結構類型地基類型建筑面積平方米層數地下/地上驗收階段項目經理開工時間年月日完工時間年月日施工依據工程基本概況原材料及工程質量控制情況工程施工質量驗收資料情況五、設計變更及其他需要說明的問題六、自評結論項目經理：年月日單位技術負責人：年月日施工單位公章：注：此表內容為提示性內容，可根據工程實際增加和刪減，并可延長表樣。

附表二天津市建設工程質量階段驗收評估報告（建筑工程部分）□地基□基礎□主體結構□節能工程名稱工程監理單位名稱報告時間年月日階段工程質量監理評估表施工單位項目質量體系運行情況原材料、工程質量控制情況工程觀感、實體情況實體檢測情況質量控制資料、安全與功能資料檢查情況檢驗批、分項、分部驗收資料情況質量問題整改情況遺留問題專業監理工程師對工程質量評估情況土建簽字給排水簽字暖通簽字電氣簽字工程質量評估意見及結論總監理工程師：年月日單位技術負責人：年月日監理單位公章：

附表三勘察單位工程質量合格證明書單位工程名稱榮晟廣場1#樓驗收階段□地基□竣工勘察單位名稱天津市地質工程勘察院勘察單位資質甲級聯系電話質量驗收意見：、通過驗收檢查，根據《巖土勘察規范》GB50021和《建筑地基設計規范》GBJT-89進行勘察。出具的勘察報告正確。該地基工程依據《勘察報告》設計、施工，地基承載力、滿足安全使用條件，同意竣工驗收。

項目負責人：年月日勘察單位公章單位技術負責人：年月日附表四設計單位工程質量合格證明書單位工程名稱榮晟廣場1#樓設計單位名稱中國中建設計集團有限公司設計單位資質甲級聯系電話驗收階段□地基□基礎□主體結構□節能□竣工工程設計使用年限50年工程設計允許最終沉降量60㎜質量驗收意見：本工程主體部分設計符合國家規范及強制性條文要求。設計文件及變更均以正式設計文件形式發與建設單位，并已在實際工程中實施。經檢驗均符合設計要求。注冊建筑師：年月日設計單位公章注冊結構師：年月日項目負責人：年月日單位技術負責人：年月日

附表五檢驗批質量驗收復查記錄工程名稱分項（部）工程名稱驗收部位主控項目質量驗收規范的規定(抽查項目部位)檢查評定記錄結果123456789一般項目123456驗收人：檢查日期：

附表六天津市建設工程質量竣工驗收自評報告工程名稱施工單位名稱報告時間年月日工程竣工檢查報告工程名稱結構類型工程地點建筑面積平方米項目經理層數地下/地上開工時間年月日竣工時間年月日一、施工依據二、工程基本概況及主要營造做法三、原材料及工程質量控制情況四、安全與功能、觀感等檢查情況五、沉降觀測、環境檢測等情況六、工程施工質量驗收資料情況及統計匯總七、設計變更及其他需要說明的問題八、住宅工程分戶驗收情況九、結論項目經理：年月日單位技術負責人：年月日施工單位公章：注：此表內容為提示性內容，可根據工程實際增加和刪減，并可延長表樣。

附表七天津市建設工程質量竣工驗收評估報告（建筑工程部分）工程名稱工程監理單位名稱報告日期年月日工程基本概況工程名稱建筑面積工程地點結構類型層數/預驗收時間開工時間完工時間工程規劃許可證號工程施工許可證號監督單位質量監督注冊編號單位名稱（全稱）資質等級建設單位勘察單位設計單位施工單位工程項目監理人員姓名職務專業證書編號備注實施監理起始時間竣工工程質量監理評估表施工單位項目質量體系運行情況原材料、工程質量控制情況安全與功能、觀感檢查情況沉降觀測、環境檢測等檢查情況設備試運行情況質量控制資料、安全與功能資料、觀感資料檢查情況檢驗批、分項、分部驗收資料情況質量問題整改情況住宅工程分戶驗收情況其他專業監理工程師對工程質量評估情況土建簽字給排水簽字暖通簽字電氣簽字

工程質量評估意見及結論總監理工程師：年月日單位技術負責人：年月日監理單位公章：

附表八工程竣工資料核查記錄（一）工程名稱分項工程名稱驗收部位類別序號資料名稱記錄結果驗收文件1單位（子工程）工程質量竣工驗收記錄2單位（子工程）工程質量控制資料核查記錄3單位（子工程）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄4單位（子工程）工程觀感質量檢測記錄5建設工程規劃驗收合格證6建設工程消防竣工驗收備案（憑證）告知書和抽查憑證或驗收意見書7建設項目環境評估報告8防雷檢測9人防驗收證明文件10標志牌鑲嵌申報文件（表）11建設工程檔案預驗收證明12文明施工措施費支付證明13建設工程質量保修書14天津市商品住宅質量保證書15天津市商品住宅使用說明書驗收人：日期：

附表九工程竣工資料核查記錄（二）工程名稱分項工程名稱驗收部位類別序號資料名稱記錄結果施工文件一建筑與結構工程1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2工程定位測量、放線記錄、技術復核3原材料出廠合格證及進場檢（試）驗報告匯總表4原材料出廠合格證及進場檢（試）驗報告5施工試驗報告及見證檢測報告6隱蔽工程驗收記錄7施工記錄（施工日志）8預制構件、預拌混凝土合格證匯總表9預制構件、預拌混凝土合格證10地基、基礎、主體結構檢驗及抽樣檢測資料基坑（槽）工程施工驗收記錄地基觸（釬）探記錄地基處理工程驗收記錄復合地基工程施工驗收記錄樁基檢測報告類別序號資料名稱記錄結果施工文件樁基工程施工驗收記錄結構實體混凝土強度記錄結構實體鋼筋保護層厚度檢測記錄11檢驗批、分項工程質量驗收記錄12分部（子分部）工程質量驗收記錄13工程質量事故及事故調查處理資料14新材料、新工藝施工記錄15其他二節能工程1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2節能材料、設備、構配件和部品的質量證明文件、進場驗收記錄、進場見證抽樣復試報告匯總表3節能材料、設備、構配件和部品的質量證明文件、進場驗收記錄、進場見證抽樣復試報告4隱蔽工程驗收記錄和相關圖像資料5檢驗批、分項工程質量驗收記錄6分部工程質量驗收記錄7施工記錄8其它對工程質量有影響的技術資料三給排水與采暖工程1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2類別序號資料名稱記錄結果施工文件3材料、配件出廠合格證及進場檢試驗報告4管道、設備強度試驗、嚴密性試驗記錄5隱蔽工程驗收記錄6系統清洗、灌水、通水、通球試驗記錄7施工記錄（施工日志）8檢驗批、分項工程質量驗收記錄9分部（子分部）工程質量驗收記錄10其它四建筑電氣工程1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2材料、配件出廠合格證及進場檢試驗報告匯總表3材料、配件出廠合格證及進場檢試驗報告4設備調試記錄5接地、絕緣電阻測試記錄6隱蔽工程驗收記錄7施工記錄（施工日志）8檢驗批、分項工程質量驗收記錄9分部（子分部）工程質量驗收記錄10其它五通風與空調工程1圖紙會審、設計變更、洽商記錄類別序號資料名稱記錄結果施工文件2材料、配件出廠合格證及進場檢試驗報告匯總表3材料、配件出廠合格證及進場檢試驗報告4制冷、空調、管道強度試驗、嚴密性試驗記錄5隱蔽工程驗收記錄6制冷設備運行調試記錄7通風空調系統調試記錄8施工記錄（施工日志）9檢驗批、分項工程質量驗收記錄10分部（子分部）工程質量驗收記錄11其它六電梯工程1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2設備出廠合格證及開箱檢驗記錄匯總表3設備出廠合格證及開箱檢驗記錄4隱蔽工程驗收記錄5施工記錄（施工日志）6接地、絕緣電阻測試記錄7負荷試驗、安全裝置檢查記錄8檢驗批、分項工程質量驗收記錄9分部（子分部）工程質量驗收記錄10其它類別序號資料名稱記錄結果施工文件七建筑智能化工程1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2材料、設備出廠合格證及技術文件及進場檢試驗報告匯總表3材料、設備出廠合格證及技術文件及進場檢試驗報告4隱蔽工程驗收記錄5施工記錄（施工日志）6系統功能測定及設備調試記錄7系統技術、操作和維護手冊8系統管理、操作人員培訓記錄9系統檢測報告10檢驗批、分項工程質量驗收記錄11分部（子分部）工程質量驗收記錄12其它驗收人：日期：附表十工程安全和功能檢驗核查及主要功能抽查記錄工程名稱分項工程名稱驗收部位類別序號資料名稱記錄結果施工文件一建筑與結構工程1屋面淋水試驗記錄2地下室防水效果記錄3有防水要求的地面蓄水試驗記錄4建筑物垂直度、標高、全高測量記錄5抽氣（風）道檢查記錄6建筑物沉降觀測記錄、超深基坑監測報告7室內環境檢測報告8其它二節能工程1節能工程性能檢測報告中空玻璃露點、門窗玻璃的遮蔽系數及可見光透射比檢測報告建筑幕墻、采光頂保溫性能、抗風壓、氣密性、水密性、平面內變形、遮陽系數、可見光透射比、中空玻璃露點檢測報告類別序號資料名稱記錄結果施工文件建筑維護結構節能做法現場檢驗記錄外窗氣密性能現場檢測報告風管及系統嚴密性檢驗記錄設備單機試運轉及調試記錄系統無生產負荷聯合試運轉及調試記錄其它給排水與采暖工程給水管道通水試驗記錄暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄衛生器具滿水試驗記錄消防管道、燃氣管道壓力試驗記錄排水干管通球試驗記錄其它電氣工程照明全負荷試驗記錄大型燈具牢固性試驗記錄避雷接地電阻測試記錄線路、插座、開關接地檢驗記錄其它通風與空調工程類別序號資料名稱記錄結果施工文件通風、空調系統試運行記錄風量、溫度測試記錄潔凈室潔凈度測試記錄制冷機組試運行測試記錄其它電梯工程電梯運行記錄電梯安全裝置檢測報告技術監督局檢測合格報告其它智能建筑系統試運行記錄系統電源及接地檢測報告其它驗收人：日期：附表十一單位（子單位）工程觀感質量檢查記錄工程名稱分項工程名稱驗收部位序號項目記錄結果1室外墻面2變形縫3水落管，屋面4室內墻面5室內頂棚6室內地面7樓梯、踏步、護欄8門窗1管道接口、坡度、支架2衛生器具、支架、閥門3檢查口、掃除口、地漏4散熱器、支架1配電箱、盤、板、接線盒2設備器具、開關、插座3防雷、接地序號項目記錄結果1風管、支架2風口、風閥3風機、空調設備4閥門、支架5水泵、冷卻塔6絕熱1運行、平層、開關門2層門、信號系統3機房1機房設備安裝及布局2現場設備安裝觀感質量綜合評價驗收人：日期：

附表十二住宅工程質量分戶驗收表（一）驗收人：日期：房(戶)號驗收日期建設單位施工單位監理單位開工日期竣工日期序號驗收內容驗收結論1室內主要空間尺2門窗及安裝3樓地面、墻面和頂棚4防水工程質量5采暖系統安裝質量6室內給水、排水系統安裝質量7室內電氣工程安裝質量綜合驗收結論土建工程質量分戶驗收記錄表（二）驗收項目驗收記錄臥1臥2臥3臥4廳1廳2廳3廳4衛1衛2衛3衛4廚1廚2餐1餐2陽臺1陽臺2空間尺寸室內凈寬室內凈長室內凈高墻面抹灰質量飾面磚粘貼質量頂棚抹灰質量吊頂質量地面整體面層質量板塊面層質量木竹面層質量屋面防水質量門窗及安裝質量門1門2門3門4門5門6門7門8門9窗1窗2窗3窗4窗5窗6窗7窗8窗9護欄安裝質量有防水要求房間閉水試驗衛1衛2衛3衛4廚1廚2通風道安裝質量郵政信報箱安裝質量驗收人：