北京協和醫院感染科病房以收治FUO及疑難重癥感染性疾病患者為主。經回顧性分析了2004年至2010年間收治的997例FUO患者的病因構成，其中，感染性疾病占48.0%，結締組織病占16.9%、腫瘤性疾病占7.9%，其他疾病占7.1%，診斷未明占20.1%。在協和醫院的數據中，結核病一直高居FUO病因構成的首位。在2004-2010年間的病因分析中，結核病病例數占FUO總病例數的21.8%，占感染性疾病病例數的45.3%。其中，肺外結核病例占85.7%。FUO結締組織病中，成人斯蒂爾(still)病占31.5%，血管炎占24.4%。FUO惡性腫瘤中，淋巴瘤占68.4%。對華山醫院1999-2009十年間1558例FUO病例進行的分析顯示，感染性疾病占全部病例的38%，結締組織-血管性疾病占30%、腫瘤占11%，仍然是FUO最常見的3大原因。在這3大類疾病中，局灶性感染、結核、心內膜炎、成人斯蒂爾(still)病、巨細胞動脈炎以及淋巴瘤較為常見，但表現各有其不典型之處。發熱待查(FUO)定義:

FeverofunknowOringin,FUO經典定義：

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熱程>2～3周

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期間數次>38.3℃

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經住院1周檢查未能明確原因6不明原因的發熱病因因地域而有差異，近期設計較好的前瞻性隊列研究和一項歐洲的回顧性研究報道發熱病因比例：感染15%~30%，腫瘤10%~30%，結締組織疾病33%~40%，其他（藥物熱、甲亢）5%~14%,仍診斷不明的20%~30%。常見引起發熱的疾病總體分類發熱性質病因疾病各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態反應及結締組織病多肌炎、結節性多動脈炎、結節性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術、創傷及燒傷等神經源性發熱腦出血、腦干傷、植物神經功能紊亂等其他甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非感染性發熱感染、腫瘤、結締組織病最常見

表引起發熱待查的疾病常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤性淋巴瘤、肝和CNS轉移瘤巨細胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌心房粘液瘤、CNS腫瘤、myelodysplasticdisease感染性肺外結核（腎結核、結核性腦膜炎、粟粒狀結核）、腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔膿腫、亞急性心內膜炎、非結核分枝桿菌感染、permanentlyplacedcentralIVline巨細胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶爾森菌、布魯氏菌、周期熱、兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動脈瘤、落基山斑點熱、萊姆病、利什曼原蟲、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、復發性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結締組織性Still病，顳動脈炎（老年人）結節性動脈炎、類風濕性關節炎（老年）、系統性紅斑狼瘡血管炎（如Takayasu動脈炎，高敏性血管炎），Felty綜合癥，假性痛風、風濕熱、Sjogren綜合癥、白塞病、家族性地中海熱其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發性、復發性）地區性腸炎、Whipple病、Fabry病、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、嗜鎘細胞瘤、addison病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細胞缺乏、多發性肌炎、Wegener肉芽腫、隱匿性血腫、Weber-Christian病、類肉瘤病、下丘腦功能損害、習慣性過高熱、功能性發熱、肝臟巨大血管瘤、腸系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、原發性肉芽腫病、kikuchi病、軟化病（malakoplakia）、高IgD綜合癥發熱待查的診斷

10發熱待查診斷思路及工具

詳細、反復的病史詢問和全面仔細的體格檢查依舊是確定FUO病因的最基本、最重要的方法。

在病史詢問中，應特別注意對局部癥狀、旅行史、動物接觸史以及用藥史等的詢問，應重視常見疾病的不典型臨床表現。

一、詳細采集病史的重要性

是否發熱熱型熱程與熱度病史線索伴隨癥狀12急性發熱：指自然熱程在2周以內者絕大多數為感染性發熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數長期低熱（慢性微熱）定義：體溫～38.4℃，持續4周以上非功能性疾病功能性疾病結核、鏈球菌感染后狀態、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發性選擇性IgA缺陷病等感染非感染月經前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經功能性微熱、感染后低熱等、偽裝熱

全面了解病史，尤其是可能為發熱原因提供線索的相關病史：1.發熱史：熱程、熱型、熱度；

2.發熱規律：是否伴有寒戰、是否有節律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關節痛），是否有季節性；3.疾病史：結核病，免疫功能低下相關性疾病；

4.特殊地區定居或旅游史：瘧區、牧區；5.其他，如手術史、用藥史、冶游史，等等。FUO病因診斷的一般方法1.不放過任何可疑體征；2.不放過任何部位；3.需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點，淋巴結、肝、脾腫大，關節腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；4.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等

FUO病因診斷的一般方法

認真、過細、徹底的體格檢查：體格檢查約60%的體檢異常發現可導致正確診斷輕微腫大的甲狀腺(甲狀腺炎)牙周病或牙齒松動(牙膿腫)玫瑰疹(傷寒）隨體位改變的心雜音(心房粘液瘤)輕度肝脾腫大(傷寒、瘧疾）肛門部疼痛（肛周膿腫）

重視皮疹

發熱伴有出血疹，常見于：

流腦，敗血癥，細菌性心內膜炎腎綜合癥出血熱血液病，等等

重視皮疹

發熱伴有其他皮疹，常見于：病毒感染：麻疹、水痘、登革熱……

細菌感染：風濕熱、猩紅熱……

結締組織病：SLE，成人Still病……

藥物熱，等等淋巴結

全身性淋巴結腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等注意檢查引流區顳動脈腫大顳動脈炎結膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點SBE片狀出血歐氏結節、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經病變結節性多動脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質TB、CAHIV系統性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結締組織疾病萊姆病體格檢查發熱體檢示意圖體檢淋巴結腫大全身性局部性壓痛無壓痛壓痛無壓痛、質硬傳染性單核細胞綜合征ALL、淋巴瘤局部感染腫瘤轉移皮膚、粘膜出血點、出血斑、紫癜皮疹黃疸流腦、血液病、敗血癥、流行性出血熱、傷寒、副傷寒變態反應性疾病、結締組織病肝膽系統感染、敗血癥、鉤端螺旋體病頭部外耳道流膿扁桃體腫大局部感染扁桃體炎頸項強直中樞神經系統感染、虛性腦膜炎心臟雜音細菌性心內膜炎肺部濕啰音或管狀呼吸音肺部感染常用的輔助檢查包括：血常規血樹突狀細胞(DC)檢測血培養(須進行3次)血生化紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素元（PCT)類風濕因子(RF)、磷酸肌酸激酶(CK)及抗核抗體(ANA)檢測血清蛋白電泳尿常規及相差鏡檢，尿培養結核菌素(PPD)試驗、T-SPOTTB各種腫瘤標志物

骨髓穿刺胸腹部CT等等如果檢查結果指向某個臟器病變，應進一步行相關實驗室檢查、影像學檢查或活組織檢查。

降鈣素原(PCT)：PCT可作為全身炎癥反應的早期特異性診斷指標.在局部感染、病毒感染、慢性非特異性炎癥、癌性發燒、移植物宿主排斥反應或自身免疫性疾病等PCT濃度不增加或輕度增加,而在全身嚴重感染時明顯增加且隨病情的發展而升高,血清PCT濃度與細菌感染的嚴重程度成正比。

結核分枝桿菌抗原特異性γ-干擾素釋放分析試驗(IGRA)是一種用于結核桿菌感染的體外免疫檢測新方法，其使用結核分枝桿菌特有的抗原而非結核菌提取物刺激外周血中結核特異性淋巴細胞產生γ干擾素，特異性較高，但不能替代傳統結核病的診斷手段，其檢測結果陰性不能除外結核病診斷。然而，對于抗酸染色陰性和(或)分枝桿菌培養陰性、肺外結核、須與非結核分枝桿菌感染鑒別等情況，IGRA可為診斷提供補充性信息，特別是感染部位的結核桿菌特異性T細胞檢測[例如，漿膜腔積液的結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOTTB)]，可提供更具敏感性與特異性的信息。確診檢查感染？病原體檢查（痰、血液、膽汁、腦脊液、尿液、大便培養）ASO、ASK、Widal反應、Paul-Bunnel反應、冷凝集試驗病毒抗體滴定度惡性腫瘤？影像診斷內鏡檢查腫瘤標記物病理組織學檢查結締組織病？血清自身抗體檢查：類風濕因子、ANA、抗DNA抗體、紅細胞自身抗體血清補體測定：CH50C3C4病理組織學檢查：腎臟、皮膚、肌肉其他必要檢查血清蛋白檢測：總蛋白濃度、蛋白電泳、免疫球蛋白定量分析血液生化學檢查發熱待查診斷程序

診斷性治療在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個療程；無特殊原因，不得隨意更換藥物；常見診斷性治療疾病（瘧疾、結核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）感染性疾病是不明原因長期發熱的

重要病因感染性疾病是FUO最常見、最重要的原因,占所有FUO病例的30%～40%。⒈結核病許多地方，結核病已在感染性長期發熱的病因中上升至首位。其中肺外結核遠較肺內結核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。發熱可能是最初唯一的臨床表現正確評價結核菌素、斑點試驗感染性疾病是不明原因長期發熱的

重要病因結核病診斷困難的原因:(1)臨床表現多樣化、不典型,發病部位隱蔽;(2)當深部淋巴結核有大量干酪樣物質形成或結核菌已有耐藥性產生時,1～3個月的試驗性抗結核治療,病情可無改善,容易據此否定結核病的診斷;(3)在免疫缺陷患者和使用糖皮質激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者,結核病的發生率和復發率都很高,極易造成全身性播散,而此時又易與原有疾病發展或復發相混淆。感染性疾病是不明原因長期發熱的

重要病因2.感染性心內膜炎診斷困難的原因:(1)缺乏心臟雜音或新出現的雜音;歐氏結節、Janeway結節、Roth點少見；(2)除發熱外其他臨床表現很少;(3)血培養陰性(常因已用抗生素治療或培養基選擇錯誤或培養時間不夠)。超聲心動圖可探測到贅生物的位置、大小、數量和形態,有助于診斷。感染性疾病是不明原因長期發熱的

重要病因⒊真菌感染在FUO病因中所占比例不大,但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應用,真菌感染仍應警惕,尤其是深部真菌感染,早期表現不典型,但病情進展快,病死率高,更應引起重視。感染性疾病是不明原因長期發熱的

重要病因⒋引起FUO最常見的病毒是巨細胞病毒,25%患者發熱超過3周。其次是EB病毒。近幾年來HIV感染發病率明顯升高。⒌其他：寄生蟲感染,沙門菌病等感染性疾病是不明原因長期發熱的

重要病因6.敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達半年，伴隨癥狀常掩蓋原發病造成診斷上的困難。7.腹腔內感染或其他部位膿腫腹腔內感染是發熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發熱的病因。

感染性疾病是不明原因長期發熱的

重要病因8.膽道感染：上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。9.慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規可正常。10.艾滋病：艾滋病的機會性感染或其本身所引起的長期發熱已明顯增加。11.其他各種感染：包括病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等

腫瘤

淋巴瘤以發熱為主要癥狀或首發癥狀者占16％～30％周期熱最具特征，Pel—Ebstein型熱病程較長，最長可達3～4年可無特異性癥狀，淺表淋巴結腫大亦可以不明顯。腫瘤惡性組織細胞病：該病多伴高熱,可持續,可不規則。抗生素控制無效,部分病例對腎上腺皮質激素有反應。惡組致高熱的機制不詳。此類高熱有惡組的表現,如肝脾淋巴結大、黃疸、消瘦、腹水、血細胞減少,骨髓出現惡組細胞。白血病肝腫瘤和其他實體性腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、肺癌、結腸癌等）結締組織疾病

系統性紅斑狼瘡90％以上的病例可出現發熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。80％～95％以上的SLE病例抗核抗體試驗陽性抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標志性抗體結締組織疾病類風濕關節炎：約占FUO病因中6％干燥綜合征多發性肌炎、皮肌炎混合性結締組織病(MCTD)Still病藥物熱亞急性甲狀腺炎其他肉芽腫性疾病

——引起發熱待查的肉芽腫性疾病主要有肉芽腫性肝炎、結節病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等。偽裝熱：若患者體溫升高不符合所患疾病的變化規律；心率和脈搏無相應增快；退熱迅速，且不伴有出汗；臨床無明確體征；無相應的實驗室檢查異常以及患者有精神異常或社會背景應注意排除偽熱，測試肛溫后可以明確家族性地中海熱(FMF)及周期熱1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復雜化；3.誘發感染，使發熱加重、病情復雜化；4.誘發陳舊結核病復發；5.出現激素的其他副作用。

不正確診療的情況和后果

濫用糖皮質激素治療：抗菌藥物的使用濫用抗生素治療的直接后果是造成經濟上的巨大浪費

抗生素的使用將使細菌培養等病原學檢查的陽性率大為下降

長期使用多種抗生素導致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見

疑為感染