腦出血的護理查房

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概述1病例簡介2護理診斷3護理措施4665健康教育康復鍛煉概述311223344

定義病因及危險因素臨床表現輔助檢查55治療要點定義腦出血（ICH）是指原發性非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發于50～65歲，男女發病率相近，年青人患高血壓可并發腦出血出血。主要臨床特征為突然發病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。4病因危險因素高血壓并發細小動脈硬化顱內動脈瘤腦動脈畸形腦動脈炎血液病先天性血管畸形梗死性腦出血抗凝或溶栓治療等糖尿病高血脂活動少吸煙肥胖臨床分類

根據出血部位進行以下分類（1）基底節區出血：基底節區是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節。

①殼核出血：基底節區的殼核是最為常見的出血部位，約50~60%②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血613245（2）腦葉出血：發生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦干出血：腦干出血約占腦出血的10，絕大多數為腦橋出血。（4）小腦出血（5）腦室出血臨床表現腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關，通常一般表現為不同程度的突發頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。位于非功能區的小量出血可僅僅表現為頭痛及輕度的神經功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現迅速昏迷，甚至在數小時及數日內出現死亡。典型的基底節出血可出現突發肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側凝視，可有劇烈疼痛，同時伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應遲鈍。腦橋出血小量時可有出血一側的面癱和對側肢體癱，而大量時可迅速出現意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。

小腦出血多表現為頭痛、眩暈、嘔吐、構音障礙等小腦體征，一般不出現典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時可侵犯腦干，出現迅速昏迷、死亡輔助檢查頭顱CT是確診腦出血首選檢查方法。頭顱MRI對檢出腦干、小腦的出血灶和監測腦出血的演進過程優于CT。DSA（腦血管造影）能顯示出腦血管的位置、形態及分布。其他血常規、血生化、心電圖等。11治療要點12治療要點應用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。

控制血壓控制腦水腫降低顱內壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內壓，維持機體功能，防止并發癥。病史患者侯昌英，男，84歲，因“突發意識不清4小時”于2021年12月03日17時07分17秒入院。病歷特點：患者既往健康狀況一般，既往有腦外傷致“腦出血”病史6年，有腦梗死、高血壓等病史，否認“糖尿病”、“冠心病”病史，否認“肝炎”、“肺結核”等傳染病史，無食物及藥物過敏，4小時前無明顯誘因下突發神志不清、家人呼之不應，大小便失禁。初步診斷：1、腦出血2、腦疝3、硬膜下血腫4、高血壓3級（極高危）

13入院查體BP：150/70mmHg神志不清，淺昏迷，查體不合作，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，兩下肺呼吸音低，可及干、濕性啰音，肌力檢查不能配合，雙側巴氏征陽性，舌暗，苔白膩，脈細弱。14輔助檢查2021-12-03心電圖示：1、竇性心律2、左前分支阻滯2021-12-03CT平掃（頭部）：1、左側硬膜下血腫伴腦疝形成，左額葉出血，請結合臨床2、老年性腦改變2021-12-03CT平掃（胸部（肺+縱膈））：1、兩下肺炎性改變，請結合臨床癥狀2、兩下肺局限性肺氣腫

15輔助檢查2021-12-04血常規示：白細胞13.5*10^9/L,中性粒細胞百分比84.8%2021-12-04血生化示：葡萄糖7.1mmol/L，肌紅蛋白493.6ug/L

16診斷中醫診斷中風-中臟腑（痰濁淤閉證）西醫診斷1、腦出血2、腦疝3、左側硬膜下血腫4、肺炎5、肺氣腫6、腦梗死后遺癥7、高血壓2級（高危）17診遼計劃1、內科護理常規，一級護理，吸氧2、病重通知，完善相關檢查3、流質飲食4、保留導尿5、測血壓QD6、西醫予補液、改善腦代謝、糾正水電解質紊亂、抗感染、抑酸護胃等對癥處理18診遼計劃7、中藥化痰開竅，主治痰蒙心竅，神志不清，予滌痰湯加減：半夏20g茯苓15g橘紅10g竹茹15g郁金10g石菖蒲10g膽星10g天麻15g鉤藤10g僵蠶9g19主要護理診斷：腦組織灌注異常：與顱內壓升高有關潛在并發癥：再出血、腦疝、上消化道出血活動無耐力：與意識障礙有關有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關5.清理呼吸道無效：與意識障礙、分泌物增加有關20其他護理診斷：有感染的危險：與肺部炎癥有關自理能力缺陷：與腦出血致共濟失調，絕對臥床有關3.有便秘的可能：與昏迷不能進食、飲食形態改變有關4.水電解質紊亂：與顱內壓增高應用脫水機有關5.營養失調：低于機體需要量6.家屬知識缺乏7.導管滑脫的危險：與保留導尿有關護理措施22一、腦組織灌注異常目標：患者意識改變急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。避免情緒波動。安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視抬高床頭15~30°，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。監測血壓，保持血壓平穩。評價：12.04患者意識障礙12.06患者意識障礙12.07患者神志不清，家屬放棄治療，予以辦理出院23二、潛在并發癥----再出血目標：無并發癥出現1、嚴密控制血壓，避免血壓過高；2、密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，如有異常立即報告醫生。3、避免搬動：病情危重者發病初24-48小時內避免搬動，12小時內大幅度翻身。4、減少刺激：環境安靜，集中進行各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽、打噴嚏等。評價：患者住院期間未出現該并發癥24潛在并發癥----腦疝目標：無并發癥出現1.要特別注意防止病人顱內壓突然增高，對病人的意識狀態進行嚴密細致的動態觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側瞳孔散大，表明顱內壓增高，雙側瞳孔散大，表明腦疝形成。2.觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進行性加重，伴惡心、嘔吐。3.觀察瞳孔變化：兩側瞳孔是否等大等圓，對光反射的靈敏度。4.觀察意識狀態：通過談話、疼痛刺激及肢體活動情況來判斷意識障礙程度。5.觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內壓增高的早期癥狀。6.保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續吸氧。評價：患者住院期間未出現顱內壓突然增高、嘔吐等癥狀25潛在并發癥----上消化道出血目標：無并發癥出現注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀、遵醫囑給予保護胃黏膜的藥物，如法莫替丁、奧美拉唑等。評價：患者未出現該并發癥26三、活動無耐力目標：患者活動耐力提升1.保持肢體功能位，避免受壓，維持關節韌帶的活動度，防止肌肉萎縮；2.肢體功能鍛煉護理：1、按摩可促進局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日2次，每次15-20min，上肢從手指開始至前臂、肩關節周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關節周圍，連續1周，按摩腰輕柔、緩慢有節律地進行。3.在床上活動癱瘓肢體：家屬協助患者活動肢體，促進血液循環，動作輕柔4.安全護理：防止墜床及跌倒，確保安全，要求24小時不間斷陪護，予上床欄。評價：12.04患者昏迷，活動無耐力12.06患者昏迷，活動無耐力12.07家屬辦理出院手續27四、有皮膚完整性受損的危險目標：無壓瘡出現1.協助病人q2h翻身，建立翻身卡并進行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動作，防止擦傷。2.觀察骨骼突出部位的受壓情況。3.使用保護性措施，如氣墊床。4.生活護理，及時更換濕的床單和衣服，保持床鋪平整清潔干燥，無渣屑，避免局部刺激患者。5.遵醫囑予靜脈營養，增強免疫力。評價：12.04患者無壓瘡發生，皮膚完整無破損12.05患者無壓瘡發生12.07患者無壓瘡發生

28五、清理呼吸道無效目標：患者意識改變，能咳出痰液1.保持病室環境安靜、舒適、整潔，保持室內空氣新鮮、通風，維持合適的室溫2.采取正確體位，將患者頭偏向一側，及時清除呼吸道異物，防止分泌物誤吸3.病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，必要時吸痰4.充分給氧，已糾正腦缺氧5.適當抬高床頭，或抬起患者頸部，使患者頭部充分后仰，下頜前移，以保持氣道通暢6.建立靜脈通道，維持循環功能7.嚴密監護，做好記錄評價：12.04患者痰多粘稠，無法咳出12.06患者酣式呼吸，持續吸氧12.07患者痰多，意識障礙，清理呼吸道無效29六、有感染的危險目標：患者體溫維持在正常范圍1.保持病室溫濕度適宜，空氣新鮮2.保持清潔與舒適（1）加強口腔護理，保持口腔清潔（2）加強皮膚護理，勤擦洗，更換干凈的床單、衣物等，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥（3）病情觀察，定時測量體溫，做好記錄3.用藥護理：遵醫囑使用抗生素，觀察療效和不良反應評價：12.04患者體溫正常12.06患者體溫正常12.0706:30患者體溫39.907:15患者體溫39.6，家屬辦理出院30七、自理能力缺陷目標：患者能基本生活自理1.向家屬解釋絕對臥床的原因及重要性2.急性期專人陪護，協助做好自理3.指導肢體功能鍛煉4.翻身時避免推、拖、拉等動作，以免褥瘡部位處皮膚脫落，引起感染5.避免局部皮膚和組織長期受壓，可用氣圈、氣墊或帶孔的海綿墊墊起。需長時間保持特定體位患者要按時按摩受壓部位，一般1h～2h一次，必要時半小時按摩一次。保持患者衣服、床單、被褥清潔干燥、柔軟、平整，保持患者全身皮膚完整、清潔、干燥，減少外源性感染的機會評價：12.04患者昏迷，家屬協助生活12.07患者昏迷，無自理能力31八、有便秘的可能目標：患者二便正常1.排便期間提供安全而隱蔽的環境2.必要時用開塞露塞肛3.觀察病人排便形態恢復的情況4.進行適當的腹部按摩，順結腸走行方向作環行按摩，刺激腸蠕動，幫助排便評價：12.04患者大便未解12.05患者大便未解12.07患者大便未解32九、水電解質紊亂目標：患者無惡心、嘔吐，皮膚彈性良好，循環正常1.定期檢測患者電解質變化2.遵醫囑靜脈輸液，補充電解質評價：12.04患者無嘔吐12.06患者持續補液12.07患者出院33十、營養失調目標：患者能進食，滿足機體需要1.保持口腔清潔衛生，做好口腔護理2.遵醫囑補液，糾正水電解質紊亂3.必要時插胃管評價：12.04患者營養欠佳12.06患者營養欠佳 12.07患者營養欠佳34十一、家屬知識缺乏目標：家屬了解疾病相關知識1.病人入院時仔細介紹醫院及病區環境，主管的醫護人員；2.解釋所采取的治療方法，強調積極正面的效果；

3.在對病人的護理過程中，積極耐心4.必要時重新給予口頭介紹；

5.針對病人疾病給予相關指導，使家屬了解疾病的發病原理，主要癥狀，藥物使用以及自我護理評價：12.04向患者家屬介紹床位醫生及護士，講解藥物作用12.06再次予飲食、用藥指導12.07交待出院注意事項35健康教育避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。飲食清淡，多吃含水分、纖維素的食物，忌辛辣等刺激性強的食物。生活要有規律，養成定時排便的習慣，切忌大便時用力過度和憋氣。避免重體力勞動，堅持做保健體操、打太極拳等適當的鍛煉，注意勞逸結合。康復訓練過程艱苦而漫長，需要有信心、耐心、恒心，應在康復醫師指導下循序漸進，持之以恒。定期測量血液，復查病情，及時治療可能并存在的動脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等。36康復鍛煉

一般在病后2—3周，即病人意識清醒，生命體癥穩定了便可進行康復訓練應按照人類運動發育時的歸律，由簡到繁，由易到難，順序進行。運動時間由短到長，運動強度由低到高順序進行，運動方式由被動、輔助到自主運動順序進行。順序如下；床上移動翻身→坐位→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡